第一章 總 則
第一條 為保障職工生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療需求,根據(jù)《河南省職工生育保險辦法》(河南省人民政府令第115號),結(jié)合本市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)應(yīng)當(dāng)依照本辦法參加生育保險,為其職工繳納生育保險費。
第三條 人力資源和社會保障行政部門主管生育保險工作,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦生育保險業(yè)務(wù)。
第四條 生育保險實行市區(qū)和縣(市)分別統(tǒng)籌,統(tǒng)一政策,分級經(jīng)辦,社會保險實行市級統(tǒng)籌后,按市級統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二章 生育保險基金籌集和管理
第五條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成: (一)用人單位繳納的生育保險費;(二)生育保險基金的利息;(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;(四)依法納入生育保險基金的其他資金。
第六條 生育保險費由用人單位繳納,職工個人不繳費。用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額的1%按月繳納生育保險費。國家機(jī)關(guān)和財政全供事業(yè)單位按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%按月繳納生育保險繳費。生育保險繳費列入財政預(yù)算,由財政部門按月?lián)芨督o醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第七條 生育保險基金收不抵支時,每年透支部分先由各統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金的歷年結(jié)余支付,累計結(jié)余不足支付時,由各統(tǒng)籌地區(qū)財政解決缺口資金。
第八條 生育保險繳費基數(shù)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)確定,用人單位繳費工資申報、費用繳納方式及時間、信息變更等事項與基本醫(yī)療保險相一致,其檔案信息與基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一管理。
第九條 生育保險費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定征繳,用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額,按時足額繳納生育保險費。逾期不繳納的,按日加收千分之二的滯納金,滯納金并入生育保險基金。
第十條 生育保險費按照“以支定收,收支平衡”的原則籌集。生育保險基金存入財政專戶,實行收支兩條線管理,?？顚Ｓ?單獨核算,任何單位和個人不得擠占挪用。
第三章 生育保險待遇
第十一條 符合人口與計劃生育政策規(guī)定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費,生育保險基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付:(一)產(chǎn)前檢查:800元/例;(二)正常分娩:三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2200元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元/例;(三)異常分娩(難產(chǎn)):三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2800元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2600元/例;剖宮產(chǎn):三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)4500元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)4300元/例;(四)剖宮產(chǎn)的同時做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)5000元/例,本條第三款規(guī)定的費用標(biāo)準(zhǔn)不再支付。實際醫(yī)療費低于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實支付,實際醫(yī)療費高于或等于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的,按上述限額標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十二條 用人單位按時足額繳納生育保險費的職工,實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費,生育保險基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付:(一)放置、取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)130元/例;(二)輸精管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/例;(三)輸卵管結(jié)扎術(shù)(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2600元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2400元/例;(四)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)(含檢驗費):三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)4000元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)3800元/例;(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費):三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/例(特殊情況除外);二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)280元/例;(六)12周以上住院終止妊娠:三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/例;(七)引產(chǎn):三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元/例;二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元/例。實際醫(yī)療費低于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實支付,實際醫(yī)療費高于或等于上述限額標(biāo)準(zhǔn)的,按上述限額標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十三條 參加生育保險的職工因急診、急救等在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的醫(yī)療費用,符合規(guī)定的,按照第十一條、第十二條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十四條 符合人口與計劃生育政策規(guī)定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工,因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用,在產(chǎn)假期間的住院治療費用由生育保險基金支付,其符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用按照第十一條的規(guī)定支付后的剩余部分,在三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為80%,在二類及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例為85%。產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費用,按照基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 用人單位按時足額繳納生育保險費1年以上不滿3年,與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后,在24個月未就業(yè)期間生育或者實施計劃生育手術(shù)的職工,或用人單位按時足額繳納生育保險費3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后未就業(yè)的職工,生育或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用按第十一條、第十二條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十六條 用人單位按時足額繳納生育保險費的男職工,其無工作單位的配偶符合計劃生育政策規(guī)定生育的,從生育保險基金中支付一次性生育補(bǔ)助金,補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為第十一條規(guī)定數(shù)額的50%。
第十七條 按1%的繳費比例繳納生育保險費的單位,其女職工符合人口與計劃生育政策規(guī)定生育或者終止妊娠,在下列法定產(chǎn)假期間由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼:(一)妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的,享受90天的生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。(二)妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的,享受42天的生育津貼。(三)妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的,享受30天的生育津貼。(四)妊娠不滿8周流產(chǎn)的,享受15天的生育津貼。生育津貼按日計發(fā),日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位申報的本人月繳費工資除以30計算,從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施計劃生育手術(shù)前工資水平的,差額部分由用人單位補(bǔ)足。
第十八條 國家機(jī)關(guān)和財政全供事業(yè)單位的女職工生育、終止妊娠,不享受生育津貼,產(chǎn)假期間的工資由用人單位發(fā)放。
第十九條 職工的產(chǎn)假時間按自然天數(shù)計算。
第二十條 女職工在異地生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的,其生育津貼按第十七條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十一條 生育津貼原則上由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng),一次性生育補(bǔ)助金由本人或其委托人向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)。申領(lǐng)生育津貼或一次性生育補(bǔ)助金應(yīng)提交下列材料:(一)人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術(shù)的證明;(二)待遇享受人的身份證,受委托代為領(lǐng)取的,提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證;(三)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu),下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計劃生育手術(shù)證明和收費憑證等;(四)男職工的配偶無工作單位的,提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明;(五)人力資源和社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法規(guī)定的其他證明材料。
第二十二條 職工自用人單位繳納生育保險費次月起享受本辦法規(guī)定的相關(guān)待遇。
第二十三條 用人單位未按規(guī)定參加生育保險的,職工生育期間的有關(guān)待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十四條 下列生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用,生育保險基金不予支付:(一)不符合計劃生育政策規(guī)定的;(二)不符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)定的;(三)治療生育合并癥的醫(yī)療費用;(四)因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費用;(五)治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費用;(六)嬰兒發(fā)生的各項費用;(七)實施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的醫(yī)療費用;(八)在國外及港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用;(九)不屬于生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。
第四章 就醫(yī)管理和費用結(jié)算
第二十五條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十六條 女職工懷孕5個月內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù),領(lǐng)取生育保險登記卡。辦理登記手續(xù)應(yīng)提供以下材料:(一)準(zhǔn)生證原價和復(fù)印件;(二)身份證原價和復(fù)印件;(三)社會保障卡;(四)一寸彩色照片一張。
第二十七條 參保職工到生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的,應(yīng)持本人社會保障卡、生育保險登記卡,確認(rèn)生育保險待遇資格。
第二十八條 女職工(含男職工配偶)因生育和職工實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的在規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費、按項目支付時應(yīng)由生育保險基金支付的醫(yī)療費和產(chǎn)前檢查費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;超過規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的、按項目結(jié)算時應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的及其他生育保險基金不予支付的醫(yī)療費,由個人支付。
第二十九條 生育保險基金按照項目付費方式支付的生育醫(yī)療費,參照鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 女職工(含男職工配偶)因生育或職工實施計劃生育手術(shù)在異地發(fā)生的醫(yī)療費,以及因急診、急救(包括出差、探親、準(zhǔn)假外出期間)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費,先由個人墊付后,持原始發(fā)票、費用明細(xì)、急診證明、醫(yī)學(xué)證明和計劃生育相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第五章 監(jiān)督管理
第三十一條 人力資源和社會保障行政部門、財政部門依法對生育保險基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,審計部門依法對生育保險基金的管理使用情況進(jìn)行審計。
第三十二條 用人單位或職工虛報、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費,或向他人提供社會保障卡、生育保險登記卡造成生育保險基金流失的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如數(shù)追回,并依法追究用人單位、當(dāng)事人及有關(guān)人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第三十三條 生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的,要如數(shù)賠償損失;情節(jié)嚴(yán)重的,取消其定點資格。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定造成生育保險基金流失的,由人力資源和社會保障行政部門追回;情節(jié)嚴(yán)重的,給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究其刑事責(zé)任。
第三十五條 職工與用人單位發(fā)生生育保險待遇方面的爭議,按照勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理。
第六章 附 則
第三十六條 生育保險的繳費比例和生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第三十七條 本辦法自2011年1月1日起施行。《鄭州市人民政府關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法的通知》(鄭政〔2002〕22號)同時廢止。
鄭州市人民政府辦公廳2010年12月13日印發(fā)
