□ 裴晉云 山西中醫(yī)學(xué)院
跟師臨床，見(jiàn)一案：張某，女，22歲。2012年9月16日就診。面起癤腫兩月余，素來(lái)經(jīng)行則腹痛。手足畏寒，每年10月份開(kāi)始即起凍瘡，大便偏干，每周僅行2～3次?？诓桓?，但喜熱飲，納食尚可，小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈象細(xì)弦。證屬血虛寒凝瘀阻，治以溫經(jīng)散寒，活血化瘀。處方：當(dāng)歸9克，桂枝6克，生白芍9克，細(xì)辛3克，通草6克，炙甘草3克，茯苓12克，桃仁9克，丹皮15克，全瓜蔞18克。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。
此案中老師治療手足凍瘡用到當(dāng)歸四逆湯，后翻閱多書(shū)，見(jiàn)此種用法頗為常見(jiàn)，且療效多佳，于是筆者對(duì)此方的配伍產(chǎn)生了興趣。
拆解當(dāng)歸四逆湯方，很多醫(yī)家將其視為桂枝湯的變方，將其歸屬于治療太陽(yáng)病。例如《幼幼集成》中指出：“（當(dāng)歸四逆湯）治小兒血虛體弱，寒邪傷榮，以致眼目翻上，身體反張，蓋太陽(yáng)主筋病故也?！倍T世綸在《傷寒六經(jīng)方證直解》中也說(shuō)：“本方為桂枝湯的加減方，故主榮衛(wèi)不利的外寒，與四逆湯、通脈四逆湯專以里寒為治者大異。”至于劉紹武則直接指明：“本方證的主旨在于當(dāng)歸、桂枝，故方名曰當(dāng)歸桂枝湯更為合適?！比欢鴱堉倬皩⑺旁谪赎幉∑校饬x何在呢？
“天地之道，剝極復(fù)來(lái)，故寒暑有往來(lái)之遞嬗?！被诖死?，筆者認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯放入厥陰篇中有提示疾病由陽(yáng)入陰，再由陰出陽(yáng)的傳變規(guī)律。
離開(kāi)該方證，我們站在作者的角度去思考這樣一個(gè)問(wèn)題：要寫(xiě)一本書(shū)，最終的結(jié)局應(yīng)如何設(shè)置？很顯然，有三種不同的結(jié)果，悲劇，喜劇，或是留下懸念。而這里張仲景留給我們的顯然是個(gè)喜?。翰∵M(jìn)、病退、最終痊愈。
“辨厥陰病脈證并治”之后，張仲景又列出兩篇：“辨霍亂病脈證并治”、“辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治”。他們之間的關(guān)系是，厥陰病之后出現(xiàn)霍亂，霍亂之后病情轉(zhuǎn)輕?；騼H為太陽(yáng)傷寒因房事不慎導(dǎo)致陰陽(yáng)易，或疾病初愈不慎飲食、勞作而出現(xiàn)食復(fù)、勞復(fù)。總之，病情是逐漸好轉(zhuǎn)的。這樣想來(lái)，很多問(wèn)題便很好解釋了。厥陰乃陰盡陽(yáng)復(fù)之臟，好比冬季乃寒盡春生之時(shí)。六經(jīng)傳至厥陰無(wú)經(jīng)可傳，四季輪回到冬季亦無(wú)處可去。于是，往復(fù)于春，于是轉(zhuǎn)出于陽(yáng)。
《醫(yī)方辨難大成》曰：“蓋厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟，寒至于此，當(dāng)從木氣升發(fā)，而漸還少陽(yáng)，或仍從陽(yáng)明以做解矣?！惫P者甚為認(rèn)同。
為何要還以少陽(yáng)？追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“陰陽(yáng)應(yīng)象大論”云：“……少陽(yáng)之氣始于泉下，引陽(yáng)升而在天地人之上，即天之分，百谷草木皆甲坼于此時(shí)也。”此處主要在于“升發(fā)春木”之性，而肝應(yīng)春木，故當(dāng)以治肝為主。聯(lián)系當(dāng)歸四逆湯的組成：桂枝之辛可溫肝陽(yáng)，細(xì)辛之辛可通肝陰，當(dāng)歸辛可補(bǔ)肝，甘草甘可緩肝，芍藥酸可瀉肝。通草又可通利陰陽(yáng)之氣，開(kāi)厥陰之絡(luò)。如此則肝木條達(dá)外應(yīng)春之性，病邪由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)而漸至恢復(fù)。
為何要從陽(yáng)明做解呢？讀《臨證指南醫(yī)案》，見(jiàn)“痙厥”篇中一案，或可以解釋?！按髂常瓶椭刑摱酀?，陽(yáng)明素虛，厥陰來(lái)乘，當(dāng)谷雨土旺用事，風(fēng)木與陽(yáng)俱升逆，郁冒而厥，此平昔積勞成因，與外邪無(wú)涉。閱醫(yī)多用風(fēng)藥，是再傷肌表之陽(yáng)，乃召風(fēng)以致中耳。當(dāng)歸，川桂枝，羚羊角，鉤藤，明天麻，半夏，橘紅，茯苓?！贝颂帯瓣?yáng)明素虛”可理解為“中焦虛”或“脾胃虛”，脾虛則木乘，此病在于厥陰之經(jīng)，故重在瀉肝、平肝熄風(fēng)。因而方中用到羚羊角、鉤藤、天麻，肝木既平，則病治轉(zhuǎn)入中焦，即所謂還與“陽(yáng)明作解”。
言至于此，當(dāng)歸四逆湯的重點(diǎn)在于什么呢？方中，有補(bǔ)藥，如當(dāng)歸、芍藥；有散寒藥，如桂枝、細(xì)辛；有溫通藥，如桂枝、通草?！秱摗吩奶峒啊笆肿阖屎?、“脈細(xì)欲絕”，此處寒象的出現(xiàn)是里有寒還是由于陽(yáng)氣郁滯？聯(lián)系厥陰病的提綱“厥陰病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”可知，病在厥陰之經(jīng)，既可從陽(yáng)化熱，又可從陰化寒，并在經(jīng)絡(luò)者猶輕，病危深入臟腑者不治。如今僅見(jiàn)“手足厥寒”，無(wú)舌卷、囊縮、消渴等熱證并見(jiàn)，亦無(wú)膚冷下利之寒證兼存，知“脈細(xì)欲絕”僅為陰邪化寒郁滯肝經(jīng)，“手足厥寒”為寒氣隔拒肝陽(yáng)不得外散?？梢?jiàn)，本方證的重點(diǎn)在于“散寒通脈”。而此處當(dāng)歸的應(yīng)用主要在于“溫通”。
對(duì)于此，吳鞠通有一則醫(yī)案值得參考?！案侮?yáng)上竄，因怒即發(fā)，十余年矣。經(jīng)云之病在絡(luò)，豈經(jīng)藥可效？再厥陰之證，亦有寒熱不同。此證脈沉而弦細(xì)，其為寒也無(wú)疑。大凡寒厥必死，今不死者，以其為腑而臟厥也?，F(xiàn)脅下有塊有聲，絡(luò)色紫暗，僅先用溫通絡(luò)脈法。新絳紗，半夏，降香末，川椒，旋覆花，生香附，桂枝，歸須，桃仁?！贝颂幰怨鹬?、當(dāng)歸配以川椒、降香溫通絡(luò)脈，同時(shí)加旋覆花、香附開(kāi)郁行氣。
另外，本方證的寒既直接指出“手足”而非全身，那么身體其他部位局限性的寒凝是否也可以用本方呢？答案是肯定的。劉渡舟有一則醫(yī)案：余某，女，34歲。勞作汗出，后因小溲當(dāng)風(fēng)致小腹冷痛，腰痛，多日不愈。雖食小茴香、益母草等稍有好轉(zhuǎn)，但時(shí)有反復(fù)。脈象見(jiàn)弦細(xì)。對(duì)于這種情況，劉老即處以當(dāng)歸四逆湯，3劑后好轉(zhuǎn)。劉老有言：“下部受寒與肝脈有關(guān)，女性小腹痛，男性小腹痛或疝氣牽引睪丸的，用這個(gè)方子都有效……當(dāng)歸四逆湯還可以治頭疼，尤其是連著眼睛目眶都疼的?！?br> 既然該方證所出現(xiàn)的“寒象”是由于“郁滯”而引起的，那么此處為何不用姜、附就很好解釋了。即因著郁滯，便不是真的有寒，因而不能用大辛大熱之品。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，多數(shù)醫(yī)家皆解釋為，肝乃藏血之臟，體陰而用陽(yáng)，用姜附恐耗劫肝陰。然讀《臨證指南醫(yī)案》，筆者對(duì)這一解釋產(chǎn)生了懷疑。
在“痙厥”篇中載有一案：“王，右脈已伏，左小緊。四肢冰冷，干嘔煩渴。厥陰濁泛，胃陽(yáng)欲絕，此屬痛厥，姑以辛熱瀉濁通陽(yáng)。泡淡吳萸，制附子，川楝子，延胡，淡干姜，茯苓?！贝俗C屬厥陰寒厥，卻用附子、干姜，顯然以上解釋并非絕對(duì)。
老師曾說(shuō)：“面對(duì)一個(gè)病人，最高的境界不是治病，而是治人。臟腑功能恢復(fù)，升降出入正常，疾病自愈。”“面對(duì)一個(gè)病人，用藥并非非補(bǔ)即瀉，用藥也非非寒即熱，多數(shù)情況下使用的手法是‘調(diào)’?！薄袄缑鎸?duì)一個(gè)虛寒的病人，常法執(zhí)于‘溫補(bǔ)’。倘先以‘溫振’陽(yáng)氣，實(shí)是捷徑?！崩蠋煹倪@些話，讓筆者想到了金匱腎氣丸。該方的組方原則在于“少火生氣”，其原本是一張治療腎氣虛的方劑?？挤街兴幬锝M成，滋陰藥之用明顯超出助陽(yáng)藥。對(duì)于此柯琴有言：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。”
可見(jiàn)當(dāng)歸四逆湯方著眼于生散陽(yáng)氣而使手足自溫，在于“溫振”，在于使陰消陽(yáng)長(zhǎng)，脈證自平。
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