2014-04-21 13:03:51
帶狀皰疹的治療原則是促進(jìn)皰疹的愈合，縮短病程，緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；對(duì)于免疫功能異常的病人，還應(yīng)當(dāng)預(yù)防和減少病毒的擴(kuò)散。急性帶狀皰疹需要綜合治療包括基礎(chǔ)治療，藥物治療，神經(jīng)阻滯，物理治療和特殊治療等。
對(duì)癥狀治療包括保持皮損區(qū)清潔和干燥，以防止表面細(xì)菌感染。皮損區(qū)可覆蓋消毒透氣的非粘連的覆料，預(yù)防與衣物的接觸。此外，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息。
藥物治療包括抗病毒，抗抑郁，糖皮質(zhì)激素，阿片類(lèi)藥物和體表制劑，常用藥物見(jiàn)表1。
目前常用的抗病毒藥物有萬(wàn)乃洛韋（valacyclovir），泛昔洛韋（Famciclovir），阿昔洛韋（Acyclovir），皰疹出現(xiàn)后72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用抗病毒藥物可特異性緩解帶狀皰疹的癥狀和體征，縮短病毒的傳播期，加快皰疹的愈合，減輕疼痛的程度和疼痛期。臨床上萬(wàn)乃洛韋和泛昔洛韋比阿昔洛韋更有效，免疫缺陷的病人更容易發(fā)生并發(fā)癥，多需要靜脈輸注阿昔洛韋；對(duì)于帶狀皰疹性眼炎應(yīng)當(dāng)盡早應(yīng)用抗病毒藥物，以減少后期發(fā)生眼部并發(fā)癥。萬(wàn)乃洛韋產(chǎn)生的血藥濃度是口服阿昔洛韋的3－5倍。常用劑量每8小時(shí)1000mg。但延長(zhǎng)萬(wàn)乃洛韋的服用期從7天到14天，并無(wú)增加任何療效。泛昔洛韋常用劑量為每8小時(shí)500mg，臨床上，萬(wàn)乃洛韋和泛昔洛韋療效相當(dāng)，故在治療急性帶狀皰疹時(shí)首選。阿昔洛韋，萬(wàn)乃洛韋和泛昔洛韋臨床應(yīng)用都很安全，病人耐受性很好。幾無(wú)禁忌癥，對(duì)腎功能不全的病人需要調(diào)整劑量；妊娠婦女慎用。
腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)當(dāng)與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用，可縮短病期，加速皰疹的愈合，緩解疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，提高生活質(zhì)量。除口服給藥外，可加入阻滯用藥中，進(jìn)行皮下、神經(jīng)干，神經(jīng)根阻滯；也可加入PCA液體中。常用藥物包括得寶松，曲安奈德和甲強(qiáng)龍等。腎上腺糖皮質(zhì)激素禁用或慎用于糖尿病和潰瘍病病人。
阿片類(lèi)藥物對(duì)于帶狀皰疹性疼痛有一定的療效，但效果不佳?？贵@厥藥物對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效，尤其是電擊樣疼痛和刺痛，目前認(rèn)為咖巴噴叮效果較好。體表制劑辣椒素耗竭P物質(zhì)達(dá)到鎮(zhèn)痛。5％利多卡因貼劑或乳膠表面應(yīng)用也可緩解疼痛，減輕異常疼痛，其作用機(jī)制與抑制神經(jīng)末梢的鈉通道有關(guān)。臨床上，必須提供24小時(shí)的鎮(zhèn)痛治療，神經(jīng)阻滯可有效地緩解疼痛，包括表面麻醉，局部浸潤(rùn)，神經(jīng)干阻滯，交感神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯[3]。劇烈疼痛病人可應(yīng)用緩釋阿片類(lèi)藥物，例如奧施康定，美施康定，美菲康和透皮芬太尼貼劑。
物理治療主要是超激光和經(jīng)皮電刺激。超激光散射皮疹區(qū)域和疼痛區(qū)域，點(diǎn)狀照射神經(jīng)根部位，可起到收斂、干燥皮疹，加速皮疹消退和鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)皮電刺激主要是在受累的神經(jīng)根和神經(jīng)干部位進(jìn)行電刺激以期達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。
二、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療
帶狀皰疹與帶狀皰疹后神經(jīng)痛的時(shí)間界限是人為制定的，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可從4周，6周，8周到6個(gè)月不等。臨床上，有人將皰疹出現(xiàn)后疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月定為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其中大部分病人在隨后的1－2個(gè)月內(nèi)，疼痛逐漸減輕。疼痛超過(guò)4個(gè)月考慮為慢性帶狀皰疹后神經(jīng)痛，一般來(lái)說(shuō)，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛至少3－6個(gè)月。最近多將帶狀皰疹分為急性帶狀皰疹疼痛（皰疹出現(xiàn)后30天），亞急性帶狀皰疹疼痛（皰疹出現(xiàn)后30－120天）和帶狀皰疹后神經(jīng)痛（皰疹出現(xiàn)后疼痛至少持續(xù)120天）。也有人將帶狀皰疹疼痛定義為“帶狀皰疹相關(guān)的疼痛”，包括從疼痛發(fā)生到疼痛消失。帶狀皰疹后神經(jīng)痛也可在急性帶狀皰疹疼痛消失一段時(shí)間后再發(fā)生[6]。
臨床表現(xiàn) 疼痛通常為持續(xù)性灼痛，少數(shù)病人為波動(dòng)性疼痛或絞痛。疼痛的特點(diǎn)是從后中線沿著單一的皮膚節(jié)段向腹側(cè)播散，一般來(lái)說(shuō)疼痛以單一的神經(jīng)節(jié)段為主，雖然有時(shí)累及上下的神經(jīng)節(jié)段。在疼痛的區(qū)域可發(fā)生痛覺(jué)減退（hypalgesia），感覺(jué)異常（paresthesia）和感覺(jué)過(guò)敏（hyperesthesia）[1]。
PHN病人的疼痛，在臨床上有兩個(gè)明顯不同的表現(xiàn)類(lèi)型：（1）有些病人在疼痛區(qū)域僅有很輕微的感覺(jué)缺失，而異常疼痛非常嚴(yán)重，稱為 “刺激性傷害感受器”（irritable nociceptor）型神經(jīng)病理性疼痛；（2）有些病人有不同程度的異常疼痛，疼痛的最大區(qū)域超出了疤痕范圍，并有明顯的感覺(jué)缺失，屬于“傳入神經(jīng)阻滯”（deafferentation）型神經(jīng)病理性疼痛。此兩種病人對(duì)在最疼痛區(qū)域內(nèi)皮下注射局麻藥物的反應(yīng)明顯不同，有異常性疼痛和保留有感覺(jué)的病人可獲得明顯鎮(zhèn)痛效果；而有明顯感覺(jué)缺失的病人則無(wú)鎮(zhèn)痛效果。這兩種感覺(jué)異常的類(lèi)型可以在同一個(gè)病人的不同皮膚區(qū)域存在或同一部位重疊存在。
帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病理生理機(jī)制
至少有三種病理生理機(jī)制參與了PHN的疼痛：（1）初級(jí)傳入感受器的解剖形態(tài)完整，但處于異常極度活躍的狀態(tài)，在產(chǎn)生疼痛和維持異常性疼痛中起著重要作用；可用“刺激性傷害感受器”來(lái)描述這種功能異常，但解剖完整的初級(jí)傳入感受器。（2）異常性疼痛和廣泛性C纖維變性同時(shí)存在，此種異常性疼痛系皮膚內(nèi)完整的、低閾值A(chǔ)β纖維的“芽突”進(jìn)入到脊髓后角的表層，直接與二級(jí)疼痛傳遞神經(jīng)元連接所致，即這些病人的動(dòng)態(tài)機(jī)械性異常疼痛系因異常的中樞連接所致。（3）在明顯感覺(jué)缺失，但無(wú)異常性疼痛的區(qū)域，表現(xiàn)有持續(xù)的疼痛，即感覺(jué)缺失性疼痛。這些病人系傳入阻滯引發(fā)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛傳遞神經(jīng)元活性的狀態(tài)的改變。盡管后兩種機(jī)制是間接性的，主要來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但可以肯定PHN有許多獨(dú)立的病理生理機(jī)制參與。事實(shí)上，對(duì)于個(gè)體病人的疼痛都存在一個(gè)以上的機(jī)制，而且這些引發(fā)疼痛的機(jī)制在PHN的疾病過(guò)程中還可以發(fā)生變化。
診斷
帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷多不困難，因?yàn)榇蟛糠植∪司苫貞浽谑軗p的皮膚出現(xiàn)過(guò)疼痛和皰疹，在受損部位遺留有皰疹愈合后的色素沉著和瘢痕也有助于診斷。診斷最困難的是具有帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛特點(diǎn)，而無(wú)帶狀皰疹的病史，稱為類(lèi)似帶狀皰疹的皰疹或無(wú)皰疹的帶狀皰疹。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）有急性帶狀皰疹的病史；2）持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛（aching）；3）間斷性銳痛；4）各種感覺(jué)異常，包括異樣感覺(jué)；5）痛覺(jué)異常；6）疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)120天。
帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療
PHN是一個(gè)復(fù)雜的疾病狀態(tài)，單一的藥物治療只能作用于疼痛的某一機(jī)制，效果多不佳；神經(jīng)阻滯，包括局部浸潤(rùn)，神經(jīng)干，神經(jīng)節(jié)和椎管內(nèi)阻滯，對(duì)于急性帶狀皰疹疼痛的治療效果肯定，但對(duì)于PHN值得進(jìn)一步探討；因此，需要綜合治療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療，尤其是對(duì)于頑固性疼痛以及長(zhǎng)期遭受PHN折磨的病人。
目前PHN的治療尚無(wú)確切和規(guī)范的治療方法，許多方法用于PHN的治療，但病人對(duì)各種方法的反應(yīng)差異很大，效果不一。藥物治療主要集中在作用于精神的藥物和抗驚厥藥物（表2）?？О蛧姸Ｄ壳盀镻HN治療的第一線藥物，此藥的副作用比抗抑郁藥物小，短期應(yīng)用有效，病人耐受性也好，最大劑量可用到3500mg/天；但長(zhǎng)期應(yīng)用和個(gè)體化用藥仍然需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)和探討。阿密曲替林（amitriptyline）對(duì)灼痛有效，而抗驚厥藥物對(duì)刺痛或針刺樣疼痛有效，吩噻嗪類(lèi)藥物（羥哌氟丙嗪，fluphenapine）對(duì)觸物感痛（dysesthesia）有效。局部或區(qū)域性神經(jīng)阻滯，包括軀體和交感神經(jīng)阻滯，尤其是持續(xù)硬膜外阻滯或交感神經(jīng)阻滯對(duì)“刺激性傷害感受器”型神經(jīng)病理性疼痛有一定效果；而對(duì)于“傳入神經(jīng)阻滯”型神經(jīng)病理性疼痛效果不佳。各種體表制劑也可短期緩解PHN，包括利多卡因，辣椒素等。
其他治療方法包括：物理治療超激光和經(jīng)皮電刺激如前所述；交感神經(jīng)節(jié)毀損性阻滯；靜脈或椎管內(nèi)PCA；靜脈或局部注射氯胺酮；非選擇性NMDA受體拮抗劑等有不同的療效。超聲波，神經(jīng)根切斷術(shù)和交感神經(jīng)切斷術(shù)，脊神經(jīng)后根進(jìn)入?yún)^(qū)毀損術(shù)等治療PHN效果不佳。今后需要我們進(jìn)一步探討那種藥物對(duì)那種疼痛和病人最有效，那些治療方法組合，在何種情況下可有效的緩解疼痛，如何組合藥物，介入和心理學(xué)治療方法。
三、帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防
PHN最理想的治療方法可能是預(yù)防其發(fā)生，但目前的臨床治療尚不能有效預(yù)防其發(fā)生。美國(guó)帶狀皰疹預(yù)防研究組對(duì)38546例60歲以上的病人進(jìn)行了減毒的Oke/Merck VZV活疫苗預(yù)防試驗(yàn)。此種活疫苗可以減低60歲以上老年人帶狀皰疹發(fā)病率61.1%, 減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率66.5%；并明顯減輕帶狀皰疹病人的疼痛和伴隨癥狀。預(yù)防作用的可能機(jī)制為活疫苗促進(jìn)了人體對(duì)VZV病毒的免疫力。兒童用的Oks系的減毒疫苗并不能明顯增強(qiáng)老年人T細(xì)胞的反應(yīng)，同時(shí)，臨床上還應(yīng)當(dāng)確定疫苗的保護(hù)期，是否需要多次加強(qiáng)免疫。盡管VZV再激活引起的帶狀皰疹并非致命性疾病，但是帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛可嚴(yán)重影響老年病人的生活質(zhì)量，需要我們積極的預(yù)防和治療。
表1. 治療帶狀皰疹的常用藥物
藥物 常用劑量 最大劑量 次／天 用藥天數(shù)
抗病毒藥物
阿昔洛韋 200mg 800mg 5 7－10
萬(wàn)乃洛韋 500mg 1000mg 3 7
泛昔洛韋 250mg 500mg 3 7
類(lèi)固醇激素
考的松 40－60mg/d 3周內(nèi)逐漸減量
鎮(zhèn)痛藥物
非甾體
阿片類(lèi)
奧施康定 30mg 2
抗抑郁藥物
三環(huán)類(lèi)
阿米替林 12.5-25mg 75-200mg 1
抗癲癇藥物
加巴噴叮 100-300mg 1200mg 3 逐漸加量100-3g
卡馬西平
局部制劑
阿昔洛韋軟膏 5％利多卡因 3貼(700mg) 4-12h
表2. 用于PHN治療的藥物（12）
抗抑郁藥
三環(huán)抗抑郁藥
抗癲癇藥物
加巴噴叮
局麻藥抗心律失常藥物
靜脈利多卡因滴注
慢心律
阿片類(lèi)
表面制劑
利多卡因
辣椒素
阿司匹林
氯壓定
氯胺酮 0.075mg/kg ,iv
γ—氨基丁酸衍生物 巴氯芬
NMDA（N-methyl-D-aspartate）受體拮抗劑，右美沙芬(dextromethorphan)
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