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談現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強(qiáng)調(diào),“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開,完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制”。目前,我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入了“深水區(qū)”,尤其是公立醫(yī)院改革面臨不少困難、問題和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院逐利機(jī)制尚未扭轉(zhuǎn),建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制,尚需付出更大的努力。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記、上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院院長(zhǎng)饒克勤表示,公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于體制機(jī)制,關(guān)鍵點(diǎn)在于建立和完善中國(guó)特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。十八屆三中全會(huì)強(qiáng)調(diào)要“推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”?;诖?,上海交大中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)司局和上海市衛(wèi)生計(jì)生委的委托下,啟動(dòng)“建立符合國(guó)情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度系列研究”,開展了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、支付制度、監(jiān)管機(jī)制、薪酬制度等10個(gè)子課題的平行研究工作,衍生出多項(xiàng)成果。為進(jìn)一步深入理解現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的內(nèi)涵,本刊專訪了項(xiàng)目總策劃饒克勤。

《中國(guó)衛(wèi)生人才》:您如何定義現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這一概念,該制度的基本內(nèi)涵和目標(biāo)是什么?

饒克勤:制度是節(jié)制和規(guī)范人們行為的尺度,是人們共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則;現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排,包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。

宏觀層面的政府治理,涉及到政府如何舉辦和管理公立醫(yī)院的問題。主要是明確和界定醫(yī)院與政府、市場(chǎng)以及社會(huì)組織之間的權(quán)責(zé)關(guān)系,以及為了規(guī)范權(quán)責(zé)關(guān)系而制定的相關(guān)法律法規(guī)和制度安排,包括醫(yī)院所有權(quán)或出資人制度、籌資補(bǔ)償與支付制度、資源配置與組織結(jié)構(gòu)、政府與社會(huì)多元監(jiān)管等。微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理,涉及醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制、建立正確激勵(lì)和約束的問題,主要是醫(yī)院人力、財(cái)務(wù)、設(shè)備、技術(shù)、信息、管理等方面的規(guī)則與章程,如人力資源、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、薪酬待遇、績(jī)效考核、質(zhì)量與安全等管理制度。法人治理機(jī)制(或稱法人制度)是實(shí)現(xiàn)政府治理與醫(yī)院內(nèi)部治理的橋梁和紐帶,或相互結(jié)合的有效形式,主要是明確和界定醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)及其相互關(guān)系(見圖)。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)是建立起以產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、管理科學(xué)為特征的醫(yī)院制度,核心是探索在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,政府與公立醫(yī)院責(zé)權(quán)關(guān)系和管辦分開、政事分開的有效形式;建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制;落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán),進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院的改革與發(fā)展。

《中國(guó)衛(wèi)生人才》:現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的關(guān)鍵是什么?

饒克勤:現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立取決于政府治理機(jī)制的改革與完善,有什么樣的政府治理就有相應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。目前,政府對(duì)醫(yī)院的行政管理過于微觀,使得醫(yī)院本身無法有效發(fā)揮經(jīng)營(yíng)管理者的作用。實(shí)行管辦分離和政事分開,明確政府與公立醫(yī)院之間在資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系,其本質(zhì)要求是將公立醫(yī)院的微觀管理或運(yùn)行管理權(quán)下放給醫(yī)院本身,政府從而專注于公立醫(yī)院的宏觀管理和行業(yè)監(jiān)督。這既能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者的積極性,更好地發(fā)揮其管理自主權(quán),又能夠維護(hù)醫(yī)院所有者的利益和資產(chǎn)收益,滿足社會(huì)公眾的利益和公益性要求。

此外,政府辦醫(yī)職責(zé)分散在多部門,由誰作為政府出資人代表不夠明確。公立醫(yī)院籌資渠道多樣、籌資方式碎片化,價(jià)格背離,未能形成有機(jī)整體。如何調(diào)整政府多個(gè)部門的利益關(guān)系,明確公立醫(yī)院的舉辦主體,形成可持續(xù)的籌資體制,是實(shí)行管辦分開和政事分開的關(guān)鍵。一些地方如北京、鞍山、鎮(zhèn)江等,成立了醫(yī)院管理委員會(huì)或公立醫(yī)院理事會(huì),作為政府出資人代表,履行政府公益性職責(zé),實(shí)施管辦分開,進(jìn)行了探索,值得借鑒。

進(jìn)行宏觀的政府治理機(jī)制的改革,主要涉及資源配置、籌資機(jī)制、支付制度、監(jiān)管機(jī)制、行為規(guī)范等5個(gè)方面,以保證政府的所有者職能和行政管理職能。這就需要:第一,落實(shí)政府責(zé)任、完善財(cái)政投入政策。在控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等政府投入政策。第二,調(diào)整技術(shù)服務(wù)價(jià)格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則,提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位和中醫(yī)服務(wù)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值,理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。第三,改革醫(yī)療支付方式。目前,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所實(shí)行的按項(xiàng)目付費(fèi)、按藥品加成付費(fèi),易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲,應(yīng)當(dāng)在實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時(shí),加快推進(jìn)按病種、按人頭付費(fèi)等為主的付費(fèi)方式改革。第四,強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求,利用信息化手段,逐步建立健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生處方、檢查等醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和制約機(jī)制。同時(shí),醫(yī)保部門要做到信息公開透明。

《中國(guó)衛(wèi)生人才》:法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的特征之一,您如何看待醫(yī)院法人治理這一形式?

饒克勤:我認(rèn)為法人治理機(jī)制是政府治理與醫(yī)院管理制度結(jié)合的有效形式。我國(guó)的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要分3種模式。第一,理事會(huì)制。政府以出資者、監(jiān)管者的身份,建立公立醫(yī)院理事會(huì)或管委會(huì)履行出資人職責(zé),成員由出資者代表、職工代表及消費(fèi)者代表組成;同時(shí)設(shè)立監(jiān)事會(huì),對(duì)理事會(huì)或管委會(huì)的職能行使進(jìn)行監(jiān)督。如山東泰安中心醫(yī)院、浙江東陽人民醫(yī)院等。第二,托管制。所有者將醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交由專業(yè)機(jī)構(gòu),雙方與政府訂立合同,對(duì)醫(yī)院所有者與經(jīng)營(yíng)者的權(quán)利、義務(wù)、分配,以及托管方的違約責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定,達(dá)到效益最大化目標(biāo)的制度設(shè)計(jì)。托管制下的醫(yī)院實(shí)行理事會(huì)監(jiān)管下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,理事會(huì)由所有方代表和托管方代表共同組成;院長(zhǎng)由托管方提名,經(jīng)理事會(huì)同意由托管方任命。如上海仁濟(jì)醫(yī)院等。第三,目標(biāo)職能制。政府與醫(yī)院訂立合同,明確雙方角色,即醫(yī)院作為具有自主行為力的管理者、運(yùn)營(yíng)者身份和政府的出資人身份;雙方通過合同明確規(guī)定具體的目標(biāo)體系,雙方的權(quán)利和義務(wù)劃分關(guān)系及各自的職能邊界,并對(duì)相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制的建立做出規(guī)定。

建立法人治理結(jié)構(gòu),其核心是建立并完善決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。理事會(huì)行使出資人權(quán)利,承擔(dān)政府直接管理醫(yī)院的責(zé)任,包括發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)決算、重大業(yè)務(wù)、章程擬修、院長(zhǎng)選聘、薪酬制度設(shè)計(jì)等,并監(jiān)督醫(yī)院運(yùn)行;監(jiān)事會(huì)行使監(jiān)督職權(quán),主要包括監(jiān)察醫(yī)院財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)、監(jiān)督理事會(huì)的具體管理行為等;醫(yī)院管理層履行出資人委托管理醫(yī)院的職能,對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé),除接受政府監(jiān)管外,承擔(dān)自主經(jīng)營(yíng)管理的責(zé)任,包括資產(chǎn)收益和相應(yīng)社會(huì)職能。

法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要特征,要確立誰是醫(yī)院資產(chǎn)的所有者、重大項(xiàng)目的決策者,誰是醫(yī)院資產(chǎn)的支配者、醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者;在此基礎(chǔ)上,明確各方的權(quán)利責(zé)任,建立激勵(lì)和約束機(jī)制,從而體現(xiàn)管辦分開、政事分開,推動(dòng)公立醫(yī)院深層次改革?,F(xiàn)代醫(yī)院的性質(zhì)、責(zé)任、功能、權(quán)利都比較復(fù)雜,同時(shí)又處于多層次的分工合作狀態(tài)中,因此要給予明確的界定,并需要注意以下幾個(gè)問題:一是避免理事會(huì)形式化;二是徹底擺脫行政化;三是確定院長(zhǎng)的責(zé)權(quán)以及相對(duì)應(yīng)的激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制,推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化和專業(yè)化;四是建立利益相關(guān)者參與治理的制度。

《中國(guó)衛(wèi)生人才》:現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立離不開科學(xué)的內(nèi)部管理機(jī)制,您認(rèn)為應(yīng)該從哪些方面進(jìn)一步完善?

饒克勤:完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度要充分體現(xiàn)政府治理機(jī)制改革的要求??茖W(xué)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度也是法人治理結(jié)構(gòu)改革的必要條件。醫(yī)院內(nèi)部管理制度主要包括決策制度、人事制度、薪酬制度、經(jīng)營(yíng)制度、質(zhì)量安全和其他制度,它涉及權(quán)利如何在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的分配,從而有效提高內(nèi)部管理績(jī)效。

第一是人事制度方面,逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別,由理事會(huì)來任命醫(yī)院管理層。推行綜合配套改革,建立“以事定費(fèi)、以費(fèi)養(yǎng)事、以事養(yǎng)人”的人事管理新機(jī)制。逐步取消傳統(tǒng)的編制,醫(yī)院自主設(shè)置崗位和聘用條件,實(shí)行全員聘用、崗位管理;建立規(guī)范合理的人才評(píng)價(jià)體系,自主招聘、考核上崗,優(yōu)勝劣汰,評(píng)聘分開、競(jìng)聘上崗等選拔優(yōu)秀人才;建立績(jī)效考核體系,量化指標(biāo)、嚴(yán)格考核,考核結(jié)果與院長(zhǎng)任免、獎(jiǎng)懲、財(cái)政補(bǔ)助、工資水平掛鉤。

第二是薪酬制度方面,要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值,逐步取消按職稱、按級(jí)別的工資管理,實(shí)施以績(jī)效為中心的崗位工資制度,將職工收入與崗位責(zé)任、工作業(yè)績(jī)相關(guān)聯(lián)。建立合理的工資總額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,對(duì)醫(yī)務(wù)人員超標(biāo)準(zhǔn)的工作量核定獎(jiǎng)勵(lì)性工資,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬,向關(guān)鍵崗位、骨干力量和貢獻(xiàn)大的職工傾斜。提高人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比例,保證醫(yī)務(wù)人員獲得合理收入。

第三是質(zhì)量安全方面,完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量與安全的考核制度,健全質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)體系,建立多部門協(xié)調(diào)管理機(jī)制;加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理,落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度,規(guī)范診療行為,實(shí)施臨床路徑和單病種質(zhì)量管理,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。

第四是財(cái)務(wù)管理方面,實(shí)行基于臨床路徑的成本核算,從預(yù)算管理、人力資源、診療成本、行政管理費(fèi)用等各個(gè)環(huán)節(jié)建立醫(yī)院全成本核算;加強(qiáng)預(yù)算管理和財(cái)務(wù)分析,將年度預(yù)算分解為季度預(yù)算和月度預(yù)算,堅(jiān)持以收定支、收支平衡。

第五是信息管理方面,加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè),將臨床路徑與電子病歷有機(jī)結(jié)合,實(shí)施單病種信息化管理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、精細(xì)化;同時(shí),通過遠(yuǎn)程醫(yī)療,提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。

最后,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是一場(chǎng)長(zhǎng)期的、持久的、全面的改革,不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的變革,還涉及到許多相關(guān)部門。這就需要政府加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),做好部門間協(xié)同和統(tǒng)籌規(guī)劃,并充分考慮到改革的困難和矛盾,制定解決機(jī)制,以便及時(shí)消除改革阻力。

 

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