《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強(qiáng)調(diào)，“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開，完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制”。目前，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入了“深水區(qū)”，尤其是公立醫(yī)院改革面臨不少困難、問題和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院逐利機(jī)制尚未扭轉(zhuǎn)，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，尚需付出更大的努力。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記、上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院院長(zhǎng)饒克勤表示，公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于體制機(jī)制，關(guān)鍵點(diǎn)在于建立和完善中國(guó)特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。十八屆三中全會(huì)強(qiáng)調(diào)要“推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”?；诖?，上海交大中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)司局和上海市衛(wèi)生計(jì)生委的委托下，啟動(dòng)“建立符合國(guó)情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度系列研究”，開展了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、支付制度、監(jiān)管機(jī)制、薪酬制度等10個(gè)子課題的平行研究工作，衍生出多項(xiàng)成果。為進(jìn)一步深入理解現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的內(nèi)涵，本刊專訪了項(xiàng)目總策劃饒克勤。
《中國(guó)衛(wèi)生人才》：您如何定義現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這一概念，該制度的基本內(nèi)涵和目標(biāo)是什么？
饒克勤：制度是節(jié)制和規(guī)范人們行為的尺度，是人們共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則；現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排，包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。
宏觀層面的政府治理，涉及到政府如何舉辦和管理公立醫(yī)院的問題。主要是明確和界定醫(yī)院與政府、市場(chǎng)以及社會(huì)組織之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，以及為了規(guī)范權(quán)責(zé)關(guān)系而制定的相關(guān)法律法規(guī)和制度安排，包括醫(yī)院所有權(quán)或出資人制度、籌資補(bǔ)償與支付制度、資源配置與組織結(jié)構(gòu)、政府與社會(huì)多元監(jiān)管等。微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理，涉及醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制、建立正確激勵(lì)和約束的問題，主要是醫(yī)院人力、財(cái)務(wù)、設(shè)備、技術(shù)、信息、管理等方面的規(guī)則與章程，如人力資源、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、薪酬待遇、績(jī)效考核、質(zhì)量與安全等管理制度。法人治理機(jī)制（或稱法人制度）是實(shí)現(xiàn)政府治理與醫(yī)院內(nèi)部治理的橋梁和紐帶，或相互結(jié)合的有效形式，主要是明確和界定醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)及其相互關(guān)系（見圖）。
現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)是建立起以產(chǎn)權(quán)清晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、管理科學(xué)為特征的醫(yī)院制度，核心是探索在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府與公立醫(yī)院責(zé)權(quán)關(guān)系和管辦分開、政事分開的有效形式；建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制；落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院的改革與發(fā)展。
《中國(guó)衛(wèi)生人才》：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的關(guān)鍵是什么？
饒克勤：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立取決于政府治理機(jī)制的改革與完善，有什么樣的政府治理就有相應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。目前，政府對(duì)醫(yī)院的行政管理過于微觀，使得醫(yī)院本身無法有效發(fā)揮經(jīng)營(yíng)管理者的作用。實(shí)行管辦分離和政事分開，明確政府與公立醫(yī)院之間在資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，其本質(zhì)要求是將公立醫(yī)院的微觀管理或運(yùn)行管理權(quán)下放給醫(yī)院本身，政府從而專注于公立醫(yī)院的宏觀管理和行業(yè)監(jiān)督。這既能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者的積極性，更好地發(fā)揮其管理自主權(quán)，又能夠維護(hù)醫(yī)院所有者的利益和資產(chǎn)收益，滿足社會(huì)公眾的利益和公益性要求。
此外，政府辦醫(yī)職責(zé)分散在多部門，由誰作為政府出資人代表不夠明確。公立醫(yī)院籌資渠道多樣、籌資方式碎片化，價(jià)格背離，未能形成有機(jī)整體。如何調(diào)整政府多個(gè)部門的利益關(guān)系，明確公立醫(yī)院的舉辦主體，形成可持續(xù)的籌資體制，是實(shí)行管辦分開和政事分開的關(guān)鍵。一些地方如北京、鞍山、鎮(zhèn)江等，成立了醫(yī)院管理委員會(huì)或公立醫(yī)院理事會(huì)，作為政府出資人代表，履行政府公益性職責(zé)，實(shí)施管辦分開，進(jìn)行了探索，值得借鑒。
進(jìn)行宏觀的政府治理機(jī)制的改革，主要涉及資源配置、籌資機(jī)制、支付制度、監(jiān)管機(jī)制、行為規(guī)范等5個(gè)方面，以保證政府的所有者職能和行政管理職能。這就需要：第一，落實(shí)政府責(zé)任、完善財(cái)政投入政策。在控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等政府投入政策。第二，調(diào)整技術(shù)服務(wù)價(jià)格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位和中醫(yī)服務(wù)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。第三，改革醫(yī)療支付方式。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所實(shí)行的按項(xiàng)目付費(fèi)、按藥品加成付費(fèi)，易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，應(yīng)當(dāng)在實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時(shí)，加快推進(jìn)按病種、按人頭付費(fèi)等為主的付費(fèi)方式改革。第四，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，利用信息化手段，逐步建立健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生處方、檢查等醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和制約機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)保部門要做到信息公開透明。
《中國(guó)衛(wèi)生人才》：法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的特征之一，您如何看待醫(yī)院法人治理這一形式？
饒克勤：我認(rèn)為法人治理機(jī)制是政府治理與醫(yī)院管理制度結(jié)合的有效形式。我國(guó)的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要分3種模式。第一，理事會(huì)制。政府以出資者、監(jiān)管者的身份，建立公立醫(yī)院理事會(huì)或管委會(huì)履行出資人職責(zé)，成員由出資者代表、職工代表及消費(fèi)者代表組成；同時(shí)設(shè)立監(jiān)事會(huì)，對(duì)理事會(huì)或管委會(huì)的職能行使進(jìn)行監(jiān)督。如山東泰安中心醫(yī)院、浙江東陽人民醫(yī)院等。第二，托管制。所有者將醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交由專業(yè)機(jī)構(gòu)，雙方與政府訂立合同，對(duì)醫(yī)院所有者與經(jīng)營(yíng)者的權(quán)利、義務(wù)、分配，以及托管方的違約責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定，達(dá)到效益最大化目標(biāo)的制度設(shè)計(jì)。托管制下的醫(yī)院實(shí)行理事會(huì)監(jiān)管下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，理事會(huì)由所有方代表和托管方代表共同組成；院長(zhǎng)由托管方提名，經(jīng)理事會(huì)同意由托管方任命。如上海仁濟(jì)醫(yī)院等。第三，目標(biāo)職能制。政府與醫(yī)院訂立合同，明確雙方角色，即醫(yī)院作為具有自主行為力的管理者、運(yùn)營(yíng)者身份和政府的出資人身份；雙方通過合同明確規(guī)定具體的目標(biāo)體系，雙方的權(quán)利和義務(wù)劃分關(guān)系及各自的職能邊界，并對(duì)相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制的建立做出規(guī)定。
建立法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是建立并完善決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。理事會(huì)行使出資人權(quán)利，承擔(dān)政府直接管理醫(yī)院的責(zé)任，包括發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)決算、重大業(yè)務(wù)、章程擬修、院長(zhǎng)選聘、薪酬制度設(shè)計(jì)等，并監(jiān)督醫(yī)院運(yùn)行；監(jiān)事會(huì)行使監(jiān)督職權(quán)，主要包括監(jiān)察醫(yī)院財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)、監(jiān)督理事會(huì)的具體管理行為等；醫(yī)院管理層履行出資人委托管理醫(yī)院的職能，對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)，除接受政府監(jiān)管外，承擔(dān)自主經(jīng)營(yíng)管理的責(zé)任，包括資產(chǎn)收益和相應(yīng)社會(huì)職能。
法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要特征，要確立誰是醫(yī)院資產(chǎn)的所有者、重大項(xiàng)目的決策者，誰是醫(yī)院資產(chǎn)的支配者、醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者；在此基礎(chǔ)上，明確各方的權(quán)利責(zé)任，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，從而體現(xiàn)管辦分開、政事分開，推動(dòng)公立醫(yī)院深層次改革?，F(xiàn)代醫(yī)院的性質(zhì)、責(zé)任、功能、權(quán)利都比較復(fù)雜，同時(shí)又處于多層次的分工合作狀態(tài)中，因此要給予明確的界定，并需要注意以下幾個(gè)問題：一是避免理事會(huì)形式化；二是徹底擺脫行政化；三是確定院長(zhǎng)的責(zé)權(quán)以及相對(duì)應(yīng)的激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制，推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化和專業(yè)化；四是建立利益相關(guān)者參與治理的制度。
《中國(guó)衛(wèi)生人才》：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立離不開科學(xué)的內(nèi)部管理機(jī)制，您認(rèn)為應(yīng)該從哪些方面進(jìn)一步完善？
饒克勤：完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度要充分體現(xiàn)政府治理機(jī)制改革的要求?？茖W(xué)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度也是法人治理結(jié)構(gòu)改革的必要條件。醫(yī)院內(nèi)部管理制度主要包括決策制度、人事制度、薪酬制度、經(jīng)營(yíng)制度、質(zhì)量安全和其他制度，它涉及權(quán)利如何在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的分配，從而有效提高內(nèi)部管理績(jī)效。
第一是人事制度方面，逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別，由理事會(huì)來任命醫(yī)院管理層。推行綜合配套改革，建立“以事定費(fèi)、以費(fèi)養(yǎng)事、以事養(yǎng)人”的人事管理新機(jī)制。逐步取消傳統(tǒng)的編制，醫(yī)院自主設(shè)置崗位和聘用條件，實(shí)行全員聘用、崗位管理；建立規(guī)范合理的人才評(píng)價(jià)體系，自主招聘、考核上崗，優(yōu)勝劣汰，評(píng)聘分開、競(jìng)聘上崗等選拔優(yōu)秀人才；建立績(jī)效考核體系，量化指標(biāo)、嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與院長(zhǎng)任免、獎(jiǎng)懲、財(cái)政補(bǔ)助、工資水平掛鉤。
第二是薪酬制度方面，要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，逐步取消按職稱、按級(jí)別的工資管理，實(shí)施以績(jī)效為中心的崗位工資制度，將職工收入與崗位責(zé)任、工作業(yè)績(jī)相關(guān)聯(lián)。建立合理的工資總額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員超標(biāo)準(zhǔn)的工作量核定獎(jiǎng)勵(lì)性工資，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位、骨干力量和貢獻(xiàn)大的職工傾斜。提高人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比例，保證醫(yī)務(wù)人員獲得合理收入。
第三是質(zhì)量安全方面，完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量與安全的考核制度，健全質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)體系，建立多部門協(xié)調(diào)管理機(jī)制；加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度，規(guī)范診療行為，實(shí)施臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。
第四是財(cái)務(wù)管理方面，實(shí)行基于臨床路徑的成本核算，從預(yù)算管理、人力資源、診療成本、行政管理費(fèi)用等各個(gè)環(huán)節(jié)建立醫(yī)院全成本核算；加強(qiáng)預(yù)算管理和財(cái)務(wù)分析，將年度預(yù)算分解為季度預(yù)算和月度預(yù)算，堅(jiān)持以收定支、收支平衡。
第五是信息管理方面，加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑與電子病歷有機(jī)結(jié)合，實(shí)施單病種信息化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、精細(xì)化；同時(shí)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。
最后，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是一場(chǎng)長(zhǎng)期的、持久的、全面的改革，不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的變革，還涉及到許多相關(guān)部門。這就需要政府加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，做好部門間協(xié)同和統(tǒng)籌規(guī)劃，并充分考慮到改革的困難和矛盾，制定解決機(jī)制，以便及時(shí)消除改革阻力。
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