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腹腔鏡手術(shù)處理輸卵管積水

輕度的輸卵管積水對(duì)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠率的影響較小，但中-重度輸卵管積水的患者做試管嬰兒妊娠率降低，已經(jīng)得到生殖醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。嚴(yán)重的輸卵管積水對(duì)IVF的負(fù)面影響包括:（1）對(duì)胚胎機(jī)械性沖刷；（2）對(duì)精卵及胚胎的毒性作用；（3）子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性下降等。

（圖：輸卵管積水）

改善輸卵管積水患者IVF結(jié)局的主要方法，是阻斷輸卵管炎性積水返流至宮腔。生殖中心的醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的輸卵管及盆腔粘連的情況、既往助孕結(jié)局、年齡和卵巢功能等，而個(gè)體化地推薦做輸卵管切除術(shù)、近端輸卵管阻斷術(shù)、輸卵管造口術(shù)等。

1. 對(duì)輸卵管病變較輕、形態(tài)和功能尚可者，應(yīng)行腹腔鏡下輸卵管造口和成形術(shù)引流積水；

   
   

2. 對(duì)于中重度積水或伴積膿、確無(wú)功能者，可在IVF前行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，可徹底解決積水問(wèn)題；

   
   

3. 對(duì)中重度積水但輸卵管系膜較短或輸卵管卵巢粘連嚴(yán)重，估計(jì)行輸卵管切除術(shù)可能影響卵巢血供的情況，可行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管近段阻斷術(shù)。

   
   

4. 另外，Essure經(jīng)宮腔輸卵管近端粘堵栓塞術(shù)，對(duì)有輸卵管手術(shù)禁忌證的IVF患者不失為一種選擇，但有效性有待進(jìn)一步觀察；有的數(shù)據(jù)認(rèn)為可能增加流產(chǎn)率。

   
   

5. 輸卵管穿刺積水抽吸術(shù)可作為超促排卵過(guò)程新發(fā)積水的一種臨時(shí)處理方式。

（圖：Essure輸卵管粘堵）

腹腔鏡是一種微小創(chuàng)傷的手術(shù)方式。在腹壁上打3～4個(gè)直徑0.5～1cm的小孔，使用內(nèi)窺鏡和精密的手術(shù)器械在盆腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，因?yàn)楦Q鏡的放大作用，所以手術(shù)野內(nèi)的一些細(xì)節(jié)比其它種類的手術(shù)都看得清楚。并且由于是微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)起來(lái)較傳統(tǒng)手術(shù)快的多。

和所有的手術(shù)一樣，腹腔鏡也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：如麻醉意外、血管和周圍臟器的損傷、感染、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能、氣體栓塞。大多數(shù)發(fā)生率很低，而術(shù)后肋下及肩膀疼痛等常見(jiàn)的并發(fā)癥一般2～3天后會(huì)自行消失而不必治療。

（圖：腹腔鏡手術(shù)）

一般來(lái)說(shuō)，輸卵管遠(yuǎn)端造口是不影響卵巢血供和功能的，但輸卵管切除術(shù)或近端阻斷術(shù)是否影響卵巢血供和功能，不同經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生和中心會(huì)給出不同的結(jié)果。根據(jù)目前的臨床觀察和隨訪，輸卵管切除術(shù)和阻斷術(shù)，在一定程度上會(huì)減少患側(cè)卵巢的儲(chǔ)備卵泡數(shù)和獲卵數(shù)。對(duì)于卵巢功能明顯減退的患者，需要考慮到這個(gè)因素。

在臨床診療時(shí)，因輸卵管積水行手術(shù)治療時(shí)注意保護(hù)輸卵管系膜內(nèi)的卵巢血供、神經(jīng)，切除輸卵管時(shí)盡量貼近輸卵管，盡量少用電凝止血，并正確把握好電凝功率的大小及電凝時(shí)間，會(huì)大大減少手術(shù)對(duì)卵巢的影響。

對(duì)輸卵管系膜較短或輸卵管卵巢之間粘連嚴(yán)重，行輸卵管切除術(shù)可能影響卵巢血供的情況，不必強(qiáng)行切除，可行患側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端造口+近段阻斷術(shù)。

（圖：輸卵管切除術(shù)）

因?yàn)榛颊叩妮斅压苎装Y進(jìn)展，以及手術(shù)后的瘢痕原因，輸卵管炎性粘連常常會(huì)發(fā)展成積水。如果手術(shù)中處理不徹底，繼后發(fā)生輸卵管積水的局面就很尷尬了。反復(fù)手術(shù)給患者帶來(lái)的損失是巨大的，但如果不再次手術(shù)，積水的困擾也使得試管嬰兒的結(jié)局不樂(lè)觀。這樣醫(yī)患就進(jìn)入兩難境地。

所以在輸卵管積水或粘連的首次手術(shù)中，術(shù)前的告知是很重要的，需要和患者反復(fù)討論輸卵管的去留問(wèn)題，避免因患者不知情而做出的決定影響手術(shù)的效果和價(jià)值。

腹腔鏡是一個(gè)昂貴的手術(shù)，每一次手術(shù)的指證、效果、價(jià)值、性價(jià)比是需要綜合考慮的。輸卵管的去留決定是一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。