關(guān)注高血磷癥
隨著腎臟替代治療技術(shù)的日趨成熟，尿毒癥患者的生存期明顯延長，并發(fā)癥也越來越多，尤其是高血磷癥的發(fā)生。
血清磷濃度大于1.45mmol/L，就稱為高磷血癥。高磷就像一個(gè)沉默的殺手，它在侵蝕著血液透析（HD）患者的軟組織、血管，導(dǎo)致和加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病，致使冠狀動(dòng)脈、心臟瓣膜鈣化，最終導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血磷每升高1mg/dl，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%。而高磷血癥主要發(fā)生在慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）。
對于CKD-MBD，各位腎友都需要積極預(yù)防和治療。治療策略主要包括降低高血磷、維持正常血鈣、控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和預(yù)防治療血管鈣化。其中，降低高血磷是整個(gè)治療的重要環(huán)節(jié)之一，臨床研究發(fā)現(xiàn)積極地降磷治療可降低慢性腎病患者的死亡率。但僅僅降低磷是不夠的，還需要對鈣、磷和甲狀旁腺素（PTH）三者進(jìn)行綜合管理。表1 2019年第一、二季度對進(jìn)行化驗(yàn)的154名和156名HD患者進(jìn)行血磷控制統(tǒng)計(jì)我中心目前將近160名HD患者，從上表看出P>1.78mmol/L的HD患者為29.35%；1.45mmol/L<P<1.78mmol/L的HD患者為41.64%；P<1.45mmol/L的HD患者為29.01%。
表2 我中心2019年第一、二季度對進(jìn)行化驗(yàn)的154名和156名HD患者進(jìn)行全段甲狀旁腺素（iPTH）統(tǒng)計(jì)從上表看出，iPTH（150-300pg/ml）的HD患者僅為38.72%。首先，持續(xù)我們的健康宣教，從主任、護(hù)士長到科室的每一位醫(yī)護(hù)人員都在做。讓腎友選擇一些低磷的食物（如下圖），杜絕可樂等汽水中食品添加劑的攝入，每日攝入磷的含量小于800mg，并且要保證足夠蛋白質(zhì)的攝入。讓腎友認(rèn)識(shí)高磷的危害，從而主動(dòng)做到合理的低磷飲食。表3 常見的低磷食物(100克食物中含磷<50毫克)關(guān)于血磷的來源：內(nèi)源性磷和外源性磷。內(nèi)源性磷主要來自骨骼當(dāng)中的磷釋放入血，而外源性磷主要來自胃腸道從食物中吸收入血。對于慢性腎病3-5期非透析患者，建議將血磷控制在0.87-1.45mmol/L，對于慢性腎病5D期透析患者，建議控制血磷在1.13-1.78mmol/L。如何分別對內(nèi)源性磷和外源性磷進(jìn)行控制呢？CKD5D期患者都伴隨高甲狀旁腺素（PTH），而高PTH會(huì)導(dǎo)致高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，大量的骨磷會(huì)源源不斷地釋放入血，導(dǎo)致血磷居高不下，從而造成腎性營養(yǎng)不良和血管鈣化，增加骨折和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此治療的目的是通過有效控制PTH水平，糾正高磷血癥，控制甲狀旁腺增生，維持骨健康，抑制血管鈣化進(jìn)展。維生素D受體激動(dòng)劑治療可糾正高骨轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制骨骼中磷的釋放，從而減少內(nèi)源性磷的增加，減少高磷血癥的發(fā)生。維生素D現(xiàn)在市面上比較常用的是已經(jīng)進(jìn)入全國醫(yī)保的靜脈骨化三醇和選擇性維生素D等藥物，這兩類藥物都可以有效降低患者的PTH，糾正異常的骨轉(zhuǎn)運(yùn)，減少骨磷釋放，降低血磷。但是選擇性維生素D等藥物療效要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于骨化三醇。1、低磷飲食減少磷的攝入：主要手段為限制攝入蛋白質(zhì)總量和限制含磷食物添加劑和高磷食物攝入。在慢性腎衰中，低磷飲食對疾病的管理是十分有幫助的，日常生活中的醬油、味精、香腸火腿腸……都是含磷量較高的，要少用；此外，水晶餃子、雪碧可樂、面包和蛋糕，他們都添加了含磷食物添加劑，是磷的重災(zāi)區(qū)。2、規(guī)律性透析降低血磷：通過血液透析或腹膜透析幫助患者清除多余水分及代謝廢物以實(shí)現(xiàn)降磷，但是透析降低血磷的能力有限。雖然經(jīng)過充分透析，但體內(nèi)仍會(huì)積存殘余的磷。標(biāo)準(zhǔn)的血液透析（每周3次、每次4小時(shí)）可以清除800mg的磷，我中心大部分HD患者都能達(dá)到。聯(lián)合低頻度的血液灌流、血液透析濾過可以有效清除血磷，對于難以控制的高磷HD患者已經(jīng)開展。夜間長時(shí)血液透析，由于我科醫(yī)務(wù)人員不足，尚不能開展。3、使用磷結(jié)合劑減少食物中磷的吸收：由于血液透析能夠去除的磷是有限的，因而需要磷結(jié)合劑來補(bǔ)充降磷。含鋁磷結(jié)合劑我中心已不再使用；對于血鈣偏低的選用含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣；對于血鈣正常的選用不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭、司維拉姆；我中心還使用煙酰胺降磷，效果不錯(cuò)，需要嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)。盡管我們采用了合理的低磷飲食、合適的磷結(jié)合劑使用和充分的血液透析，但我中心對血磷的控制仍不容樂觀。在控磷的道路上，我們不忘初心，仍需砥礪前行。希望高血磷來得晚一點(diǎn)、再晚一點(diǎn)，甚至不發(fā)生，從而提高尿毒癥患者的生存期和生活質(zhì)量。
本文首發(fā)：腎斗士
責(zé)任編輯：風(fēng)禾
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