肝硬化腹水的中醫(yī)辯證治療
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肝硬化是一種由于肝臟受到各種損害而導(dǎo)致的肝部變形變硬的肝部疾病，六類(lèi)人容易患上肝硬化：肝炎轉(zhuǎn)化為慢性肝炎后，就容易發(fā)展為肝硬化。長(zhǎng)期酗酒者，容易發(fā)生脂肪變性、壞死、纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化。肝臟淤血者，長(zhǎng)期反復(fù)的慢性心功能不全、縮窄性心包炎以及肝靜脈阻塞，引起肝臟淤血，使肝細(xì)胞缺氧而壞死、變性，最終導(dǎo)致肝硬化。慢性膽汁淤積患者，長(zhǎng)期的膽汁淤積會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥及膽小管反應(yīng)，甚至出現(xiàn)壞死，形成膽汁性肝硬化。代謝紊亂的人群，血友病等遺傳代謝缺陷均可導(dǎo)致肝硬化。其他原因如長(zhǎng)期服藥和接觸化學(xué)毒物者、血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)感染者、先天梅毒性肝硬化者，這些人也容易患肝硬化。
一、發(fā)生肝硬化的原因與威脅
引起本病的原因很多， 中醫(yī)認(rèn)為由于肝、脾、腎三臟受病而導(dǎo)致氣滯、血痛、水蓄。黃疸日久、感染蠱毒、飲食不節(jié)、嗜酒過(guò)度等均可導(dǎo)致肝脾內(nèi)傷，肝喜條達(dá)而主疏泄，肝失更泄，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，使脾失健運(yùn)，可形成肝那脾虛。又氣為血帥，氣行則血行，肝郁氣滯，則血行不暢，使脈絡(luò)瘀阻而形成癥積。脾虛則不能輸布津液，致水濕內(nèi)停，腹部逐漸脹大而成鼓脹。肝脾長(zhǎng)期受病，勢(shì)必影響及腎，腎陽(yáng)虛志則膀胱氣化無(wú)權(quán)，水濕不行而使鼓脹日益加重。腎陰靳傷，則肝腎陰虛，虛火上炎，而耗血?jiǎng)友?，甚則肝腎陰竭，而見(jiàn)神昏驚厥?？傊斡不脑缙诙鄬俑纹⒌臍鉁脱?jiǎng)?；已?jiàn)腹水形成，多屬氣血凝滯，阻于肝脾之脈絡(luò)，水濕停滯不化，而呈“本虛標(biāo)實(shí)”；至其末期，多累及于腎，而有脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛的分別，或兩者兼而有之。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、腸道感染、藥物或工業(yè)毒物中毒及慢性心功能不全等。1、感染：新生兒梅毒可能引起肝硬化。血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵可致門(mén)管區(qū)纖維組織增生，伴有肝硬化者可能與其他病原有關(guān)。瘧疾不會(huì)引起肝硬化，如果有營(yíng)養(yǎng)不良及病毒性肝炎及毒性因素可能導(dǎo)致肝硬化。2、免疫紊亂：狼瘡樣肝炎引起的肝硬化。3、慢性酒精中毒。4、長(zhǎng)期膽汁肝硬化，有兩種類(lèi)型，即原發(fā)性膽汁型肝硬化(由于肝內(nèi)膽小管阻塞而引起);另一種類(lèi)型為繼發(fā)性膽汁肝硬化(由于肝外膽管阻塞引起)。成人的阻塞多由于膽石、狹窄、癌腫、慢性胰腺炎等引起。5、化學(xué)毒物或藥物：許多化學(xué)毒物或藥物可損傷肝臟，長(zhǎng)期或反復(fù)地接觸工業(yè)毒物，如四氯化碳、砷、氯仿等，或使用藥物如異煙肼、甲基多巴、四環(huán)素、氨甲碟呤等，可產(chǎn)生中毒性或藥物性肝炎以及慢性活動(dòng)性肝炎，進(jìn)而發(fā)展為大結(jié)節(jié)性或小結(jié)節(jié)性肝硬化。6、遺傳和代謝性疾?。河蛇z傳和代謝性疾病的肝臟病變逐漸發(fā)展而成的肝硬化，稱為代謝性肝硬化。7、病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎與丙型病毒性肝炎均可以發(fā)展成肝硬化，稱為肝炎后肝硬化。急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和纖維化，可以直接演變?yōu)楦斡不?，尤其是慢性活?dòng)性肝炎。8、營(yíng)養(yǎng)不良：?jiǎn)渭兊臓I(yíng)養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)、抗脂肝因素和B族維生素缺乏，都可引起脂肪肝、導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、變性直至肝硬化。同時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良者，可降低肝細(xì)胞對(duì)致病因素的抵抗力，而成為肝硬化的間接病因。9、肝臟瘀血：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合征，均可使肝內(nèi)長(zhǎng)期瘀血缺氧而導(dǎo)致肝小葉中心區(qū)肝細(xì)胞壞死、萎縮和消失，網(wǎng)狀支架塌陷和星芒狀纖維化，稱淤血性肝硬化。
在肝硬化早期，即肝功能代償期，患者的癥狀和體征均較輕微，肝功能檢查可能僅有輕度異常，當(dāng)肝硬化發(fā)展到一定程度時(shí)，則進(jìn)入肝功能失代償期，患者會(huì)出現(xiàn)食欲下降、消瘦乏力、腹痛、腹瀉、牙齦出血、鼻出血、發(fā)燒、黃疸、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水等種種體征。
二、 肝硬化的主要癥狀
1、全身癥狀：肝硬化常見(jiàn)的全身癥狀為疲倦和乏力。 2、消化道癥狀：肝硬化常見(jiàn)的消化道癥狀是食欲減退，表現(xiàn)為飲食量明顯減少，甚至不思飲食。有時(shí)感到惡心，嚴(yán)重者可見(jiàn)嘔吐，有的尚有口干、口苦、津少舌干等癥狀。3、出血傾向及貧血：常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。 4、內(nèi)分泌失調(diào)：內(nèi)分泌紊亂有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，雄性激素減少，腎上腺皮質(zhì)激素有時(shí)也減少。
肝硬化是以肝腔損害為主要表現(xiàn)的慢性全身性疾病，為各種致病因素持久或反復(fù)地?fù)p害肝臟組織，引起肝細(xì)胞變性、壞死和再生，同時(shí)結(jié)締組織也彌漫性增生，結(jié)果導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)破壞和重建，使肝臟變硬。其主要臨床表現(xiàn)為由肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所引起的一系列癥狀和體征。并分為肝功能代償期和肝功能失代償期，前者為本病的早期，癥狀多較輕，常有食欲不振、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、上腹部不適或隱痛，以及面色萎黃，面、頸、上胸、背部、兩肩及上肢可有蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張，手掌發(fā)紅（稱為“肝掌”），肝臟輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，脾臟輕度或中度腫大。后者為本病的晚期，是早期癥狀進(jìn)一步加重，形體消瘦、疲乏無(wú)力、面色灰暗、腹脹腹痛、胃腸道出血、脾臟腫大（約為正常的2一3倍）和肝臟先大后小，質(zhì)地較硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，腹壁靜脈及臍周靜脈曲張，并有腹水形成。
肝硬化并發(fā)癥對(duì)患者威脅巨大，上消化道大出血，多是由于肝硬化導(dǎo)致肝門(mén)靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，當(dāng)受到粗糙食物、化學(xué)物質(zhì)或腹內(nèi)壓升高等因素刺激時(shí)，曲張的血管極易破裂，發(fā)生大出血。如果患者進(jìn)入晚期，出現(xiàn)腹水就有導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、以及低蛋白癥以及感染導(dǎo)致死亡的顯現(xiàn)。
肝硬化由于蛋白質(zhì)攝入過(guò)多如果出現(xiàn)了肝性腦病肝昏迷，以及肝腎綜合征、腎功能衰竭等，如果沒(méi)有及時(shí)的搶救，肝硬化出現(xiàn)后會(huì)導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，機(jī)體免疫功能減退，加之門(mén)靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了感染微生物的機(jī)會(huì)，因而容易發(fā)生支氣管炎、肺炎、腹膜炎、膽道感染等。由于患者抵抗力降低，使患者的生命受到嚴(yán)重威脅。
三、中醫(yī)對(duì)肝硬化的辨證治療
肝硬化屬中醫(yī)“膨脹”、“積聚”等病范疇，多因蟲(chóng)毒感染，飲食不節(jié)，嗜酒過(guò)度，情志內(nèi)傷，或他病遷延日久轉(zhuǎn)化等因素，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致氣滯、血瘀、水積腹中而成，臨床多本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。導(dǎo)致肝脾腎受損，氣滯、血瘀、水飲停腹中。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，初期肝脾先傷，病久累及腎。
虛實(shí)錯(cuò)雜。初起氣結(jié)在經(jīng)，久必血傷入絡(luò)，累及肝脾，遷延至腎，三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)，氣、血、液相互交結(jié)，進(jìn)而形成臌脹。肝硬化晚期多因虛致實(shí)，攻邪當(dāng)以扶正為先。通過(guò)健脾、疏肝、補(bǔ)腎，促使“水精四布，五經(jīng)并行”，須活血祛瘀。肝為剛臟，同時(shí)又能藏血、調(diào)血，體陰用陽(yáng)，故肝病日久常血傷入絡(luò)。在治療肝硬化腹水過(guò)程中，以活血化滯、祛瘀生新貫穿其中。而養(yǎng)血柔肝，使肝血充足，肝得血濡，不僅有軟肝縮脾之功，而且有恢復(fù)肝主疏泄之效，對(duì)顧護(hù)肝體，暢達(dá)肝用，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)有極為重要的作用。
《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”又云：“實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。方隅在《醫(yī)林繩墨》中提出：“人以脾胃為主，而治療以健脾為先。”故在肝病治療中，古今醫(yī)家均非常重視固護(hù)脾胃之氣。肝病“實(shí)脾”是治療肝病的一個(gè)重要治則，該法首見(jiàn)于《難經(jīng)》、《金匱要略》。然而，肝病傳脾及其未病先防的思想則源于《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)起火來(lái)，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”?！峨y經(jīng)》指出：“所以治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令其受肝之邪，故曰治未病焉。”《金匱要略》又進(jìn)一步指出“治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，指出肝病“實(shí)脾”謂之上工之舉。
氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標(biāo)。治療應(yīng)以補(bǔ)氣活血，養(yǎng)血柔肝為基礎(chǔ)，以益氣健脾養(yǎng)血治中州為關(guān)鍵，繼而養(yǎng)血柔肝，肝臟陰血充盈，則堅(jiān)自消而得柔潤(rùn)，功能始恢復(fù)。重視健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期（肝硬化失代償期）階段，有痰血瘀阻、腹水等邪實(shí)的一面，又有肝脾腎虛損、氣血大虧的一面。虛實(shí)夾雜。其正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。在治療上以扶正為本，逐水為標(biāo)，以扶正為常法，逐水為權(quán)變。水的代謝，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。氣為血帥，氣旺血生，氣帥血行，惡血久蓄，正氣大傷，血失其帥。故應(yīng)補(bǔ)氣扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以軟堅(jiān)柔肝之品，以求全面之效。見(jiàn)水不治水，見(jiàn)血不治血，氣旺中州運(yùn)，無(wú)形勝有形，健運(yùn)脾胃，以無(wú)形之氣而勝有形之水、血。
肝硬化患者有表現(xiàn)為雙下肢水腫的、有表現(xiàn)為反復(fù)噯氣泛酸的、有表現(xiàn)為長(zhǎng)期脅痛的、有表現(xiàn)為頑固泄瀉。因腎陽(yáng)虛衰，正如《筆花醫(yī)鏡》所言“雞鳴泄瀉者，腎虛也”，則頑固泄瀉出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵在于健脾固澀的基礎(chǔ)上，通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，達(dá)到離照當(dāng)空則陰霾自散的目的。扶正祛邪、標(biāo)本兼固；用藥精當(dāng)、平和，化癥不傷氣血，補(bǔ)益不礙癥消。
本病中肝郁氣滯、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、肝膽濕熱等單一證型都比較易治，惟陰虛合并濕熱者則難度最大。陰虛濕熱型肝腹水為肝腎陰虛和肝膽濕熱交織，虛實(shí)夾雜，濕熱不得行，則腹水堅(jiān)滿，過(guò)用清利之劑則過(guò)下傷陰，過(guò)用滋陰之方則濕戀水蓄，治療往往陷入兩難。在治療過(guò)程中當(dāng)遵循急則治標(biāo)，緩則治本的原則。臨證時(shí)當(dāng)在虛實(shí)錯(cuò)雜中抓住主要矛盾，“扶正兼祛邪，驅(qū)邪勿忘扶正”。用藥當(dāng)攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪兼顧，活血理氣同用，健脾疏肝納腎并重。補(bǔ)肝而益腎，養(yǎng)血活血，軟堅(jiān)化癥；祛濕健脾。諸藥合用，共奏健脾養(yǎng)肝補(bǔ)腎，活血化癥軟堅(jiān)之功。必須滋陰與利濕并舉，重心在清熱利濕，邪去而陰氣自生。
2012年10月30日17：00于廣西賀州
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