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辨太陽病脈證并治中

辨太陽病脈證并治中

【原文】
太陽病,項背強幾幾,無汗惡風(fēng),葛根湯主之。

【譯文】
太陽病,項背部拘緊不柔和,不能自如俯仰,且無汗畏風(fēng)的,用葛根湯主治。

【評析】
本條講太陽經(jīng)脈不利表實的癥治。

葛根湯方
葛根四兩、麻黃三兩(去節(jié))、桂枝二兩(去皮)、生姜三兩(切)、甘草二兩(炙)、芍藥二兩、大棗十二枚(擘)。
右七味,以水一斗,先煮麻黃葛根,減二升,去白沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,復(fù)取微似汗,余如桂枝法將息及禁忌,諸湯皆仿此。

【原文】
太陽與陽明合?、僬?,必自下利,葛根湯主之。

【注釋】
①合病:兩經(jīng)或三經(jīng)癥候同時出現(xiàn),謂之合病。

【譯文】
太陽與陽明兩經(jīng)同時感受外邪而發(fā)病,出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛無汗等表癥,又見腹瀉的,用葛根湯主治。

【評析】
本條講因風(fēng)寒表邪而致下利的治法。
太陽為表癥,陽明為里癥,表里癥同時出現(xiàn),因名二陽合病。一般把陽明病專屬于胃腸燥實癥,是片面的說法。手陽明大腸,足陽明胃,所謂陽明病,就是胃與大腸病,熱實癥為陽明病,虛寒癥也是陽明病。本條二陽合病的陽明病就是指下利癥而言,而不是腸腑燥實癥。這種下利,是因感受風(fēng)寒之邪內(nèi)迫陽明大腸所致,所以治宜葛根湯解肌發(fā)表,表邪外解則利自可止。這一治利方法,后世稱為“逆流挽舟?!?/p>

【原文】
太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。

【譯文】
太陽與陽明合病,沒有下利,但有嘔吐的,用葛根加半夏湯主治。

【評析】
本條講因風(fēng)寒表邪犯胃致嘔的治法。

葛根加半夏湯方
葛根四兩、麻黃三兩(去節(jié))、甘草二兩(炙)、芍藥二兩、桂枝二兩(去皮)、生姜三兩(切)、半夏半升(洗)、大棗十二枚(擘)。
右八味,以水一斗,先煮葛根、麻黃,減二升,去白沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗。

【方解】
王晉三:葛根湯,升劑也。半夏辛滑,芍藥收陰,降藥也。太陽陽明兩經(jīng)皆病,開闔失機,故以升降法治之。麻、葛、姜、桂其性皆升,惟其升極即有降理寓于其中,又有芍藥、甘草墊安中焦,再加半夏以通陰陽,而氣遂下,嘔亦止,是先升后降之制也。

【原文】
太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促①者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。

【注釋】
①脈促:脈勢急促。

【譯文】
太陽病,癥屬桂枝湯癥,本當用汗法,醫(yī)生卻反用下法,導(dǎo)致腹瀉不止,脈象急促、短促的,是表癥尚未解除的表現(xiàn),若出現(xiàn)氣喘、汗出等內(nèi)熱癥的,用葛根黃芩黃連湯主治。

【評析】
本條講陽明腸熱下利的癥治。
太陽病的桂枝癥,即頭痛發(fā)熱,惡風(fēng)寒,自汗出,脈浮緩之中風(fēng)癥,本當用桂枝湯解肌,而醫(yī)者誤用下法,以致表邪內(nèi)陷而下利不止。但由于體質(zhì)不同,雖然下利,卻有兩種不同情況:其一是正氣猶有余力鼓邪外出,脈促正是正氣抗邪于表的反應(yīng),所以說脈促者表未解也,仍當助其抗邪外出之勢而治以發(fā)汗解表;其二如果在下利的同時,又發(fā)生喘而汗出,則表明里熱偏盛,熱逆于肺則氣喘,熱蒸津液外泄則汗出,熱迫于腸而下利,治療則當清泄腸熱為主,宜用葛根黃芩黃連湯。腸熱一除,則下利與喘汗均愈。

葛根黃芩黃連湯方
葛根半斤、甘草二兩(炙)、黃芩二兩、黃連三兩。
右四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。

【原文】
太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘者,麻黃湯主之。

【譯文】
太陽病,頭痛、發(fā)熱、身體疼痛,腰痛,關(guān)節(jié)疼痛,怕風(fēng),無汗而氣喘,脈浮緊的,屬太陽傷寒癥,用麻黃湯主治。

【評析】
本條講太陽傷寒的主癥與主方。

麻黃湯方
麻黃三兩(去節(jié))、桂枝三兩(去皮)、甘草一兩(炙)、杏仁七十個(去皮尖)。
右四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。

【原文】
太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯主之。

【譯文】
太陽與陽明同時感受外邪而發(fā)病,氣喘而胸部出現(xiàn)脹悶者,表明表邪郁閉較甚,病情偏重于表,不可攻下,宜用麻黃湯發(fā)汗解表。

【評析】
本條講太陽陽明合病喘而胸滿的治法。
胸部外連太陽,下接陽明,太陽病風(fēng)寒外束,可發(fā)生氣喘,陽明里熱熏蒸,也可發(fā)生氣喘,但陽明之喘必與腹?jié)M同見,今不是腹?jié)M,而是胸滿,則表明不是陽明里實之喘,故禁用攻下,而應(yīng)治以宣肺解表,故宜用麻黃湯發(fā)汗,表邪解則喘滿自除。

【原文】
太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之;服之則厥逆①,筋惕肉瞤②,此為逆也。

【注釋】
①厥逆:四肢厥冷。
②筋惕(tì)肉瞤(shùn):筋肉跳動,由于亡陽脫液,筋肉得不到煦濡所致。

【譯文】
太陽中風(fēng)癥,脈象浮緊,發(fā)熱,惡寒,周身疼痛,汗不得出而煩躁不安的,用大青龍湯主治之。假使脈象微弱,汗出惡風(fēng)的,不可服大青龍湯;萬一誤服了,就會發(fā)生四肢厥冷,筋肉跳動,這是因誤治而病情加劇的表現(xiàn)。

【評析】
本條講大青龍湯癥的主要脈癥,與大青龍湯的禁例,以及誤用的變癥。
脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出,都是麻黃湯癥,所不同的只煩躁一癥,這是肌腠郁閉較甚,而里有郁熱的緣故,因而在麻黃湯的基礎(chǔ)上,加重麻黃用量治其表閉,更加石膏以清里之郁熱,但僅熱郁于經(jīng),還未達到胃燥津傷的程度,所以又佐以姜、棗益脾溫胃,以防石膏寒中之弊。如藥中病機,很快就可汗出煩除熱退,諸癥均愈。狀其藥效的迅速,猶如龍之升天而行云雨,因而方名大青龍湯。

大青龍湯方
麻黃六兩(去節(jié))、桂枝二兩(去皮)、甘草二兩(炙)、杏仁四十枚(去皮尖)、生姜三兩(切)、大棗十二枚(擘)、石膏如雞子大(碎)。
右七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉粉之。一服汗者,停后服,汗多亡陽,遂虛,惡風(fēng)煩躁,不得眠也。

【原文】
傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍①有輕時,無少陰證②者,大青龍湯發(fā)之。

【注釋】
①乍:助亞切,忽也,猝也。
②無少陰證:沒有少陰陰盛陽虛的癥候。

【譯文】
外感風(fēng)寒之邪,癥見脈象浮緩,身體不疼痛,僅感沉重,偶有減輕,若有發(fā)熱、畏寒、無汗、煩躁等大青龍湯癥主癥,而又無少陰陽衰陰盛征象的,可以用大青龍湯發(fā)汗解表兼以清里。

【評析】
本條為大青龍湯癥的變局。

【原文】
傷寒表不解①,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎②,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。

【注釋】
①表不解:表癥還沒有解除。
②噎(yē):食時發(fā)生噎塞。

【譯文】
傷寒,表癥未解,心胸之下有水飲之邪,病人干嘔、發(fā)熱、咳嗽,或兼口渴,或兼下利,或兼噎塞,或兼小便不利,少腹?jié)M,或兼氣喘等,用小青龍湯主治。

【評析】
本條講傷寒表癥兼有水氣的主要癥候與治法主方。
傷寒表不解,也就是說頭痛身疼、惡寒發(fā)熱無汗等表癥沒有解除。心下有水氣,指胃脘部有飲邪。水飲阻中,以致胃氣逆而干嘔,水氣侵肺,則肺失宣開而咳嗽。干嘔發(fā)熱而咳,是外有表邪內(nèi)挾水飲的主要見癥。然而水飲之邪隨氣升降,無處不到,或逆于上,或積于中,或滯于下,各隨其所至而為病,因而又有或然諸癥?;蛩疃蛞翰簧瑒t發(fā)生口渴,或水漬入腸而發(fā)生腹瀉,或水氣逆于上,則為噎為喘,或水氣留于下,則為小便不利、少腹?jié)M。喘癥為肺氣閉郁,雖同麻黃湯癥,但更主要的原因是水氣射肺,與單純風(fēng)寒束肺有別。這五個或有癥雖差異很大,但都是外寒內(nèi)飲所致,所以都治以小青龍湯。

小青龍湯方
麻黃(去節(jié))、芍藥、細辛、干姜、甘草(炙)、桂枝各三兩(去皮),五味子半升,半夏半升(洗)。
右八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。若渴,去半夏加栝樓根三兩。若微利,去麻黃加蕘花如一雞子熬令赤色。若噎者,去麻黃加附子一枚炮。若小便不利少腹?jié)M者,去麻黃加茯苓四兩。若喘,去麻黃加杏仁半升去皮尖。且蕘花不治利,麻黃主喘,今此語反之,疑非仲景意。
臣億等謹按小青龍湯大要治水。又按《本草》蕘花下十二水,若水去利則止也。又按《千金》形腫者應(yīng)內(nèi)麻黃,乃內(nèi)杏仁者,以麻黃發(fā)其陽故也,以此證之,豈非仲景意也。

【原文】
傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴;服湯已,渴者,此寒去欲解也;小青龍湯主之。

【譯文】
外感病,表癥未解,水飲停聚,出現(xiàn)咳嗽、氣喘、發(fā)熱、畏寒、口不渴的,可用小青龍湯主治。若服小青龍湯后口渴的,是外寒得去,內(nèi)飲得化,為病情將要解除的征象。

【評析】
本條講服小青龍湯之后,發(fā)生口渴,是飲邪去而病將解的征兆。

【原文】
太陽病,外證①未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

【注釋】
①外證:就是表癥。《淮南子·精神訓(xùn)》說:“外為表而內(nèi)為里。”有人認為外癥的涵義較廣,表癥的含義較狹。其實外與內(nèi)相對而言,與表里并沒有大的區(qū)別。

【譯文】
太陽病,在外的表癥未解,脈象浮弱的,仍當解以汗法,宜用桂枝湯。

【評析】
本條講脈癥合參,據(jù)脈定治。
太陽病表癥未解,治當解表,但表癥有表虛、表實之異,解表法有開腠發(fā)汗與調(diào)和營衛(wèi)的不同,必須辨別清楚。表虛表實之辨,除根據(jù)汗之有無以外,脈象有著重要的參考價值,本條正是以脈象為辨證的依據(jù),太陽表實癥,脈多浮緊有力,表虛癥則多浮而無力,所謂脈浮緩,脈陽浮陰弱,都屬之。今脈浮弱,可以肯定不是表實癥,因而宜用桂枝湯解肌發(fā)汗。

【原文】
太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸、杏仁湯主之。


【譯文】
太陽表癥,誤用攻下法,表癥未除,而又出現(xiàn)輕度氣喘的,這是表邪郁閉、內(nèi)迫于肺的緣故,用桂枝加厚樸杏仁湯主治。

【評析】
本條講太陽病下后微喘的辨治。
太陽表癥誤用了下法,發(fā)生微喘,這是正氣尚能與欲陷之邪抗爭,也是其氣上沖的一種表現(xiàn),所以知邪未內(nèi)陷而仍在表,治療當然仍須解表,如屬表虛癥,則宜桂枝湯。然而畢竟肺氣上逆失降,故又隨癥加入厚樸、杏仁以降肺氣。

【原文】
太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。

【譯文】
太陽病,當表癥沒有解除的時候,切不可用瀉下的方法。如果使用下法,就違反了治療規(guī)律而使病變加劇。想要解除表癥,宜用桂枝湯。

【評析】
本條講太陽表癥的治療宜忌。
表癥治當解外,里實癥治當攻下。本條著重指出外癥未解者,不可攻下,就是針對著表里癥兼見而言的。至于用桂枝湯,只曰“宜”,不曰“主之”,不過舉出一方為代表,還當隨癥加減化裁。

【原文】
太陽病,先發(fā)汗不解,而復(fù)下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當須解外則愈。宜桂枝湯。

【評析】
本條講汗下后浮脈未變,仍當解表。
太陽病,使用汗法后,表癥未除,理應(yīng)尋求表未解的原因,是否為汗不如法,或是病重藥輕,暫時藥力未到,還是病人體質(zhì)關(guān)系等,找出未效的主要原因,然后確定方藥。因為也有一汗再汗而表仍未除的,桂枝湯后服法就交代得頗為清楚。可是有些醫(yī)生一見服解表藥未解,即懷疑病邪入里,而輒用下法,果真病屬里實,用下法是應(yīng)該的,不知脈浮為病勢在表,不應(yīng)下而遽用下法,誅伐無過,必致正傷邪陷,病變叢生;所幸其人正氣尚強,表邪未陷,沒有出現(xiàn)結(jié)胸、下利等變癥,其脈仍見浮象,表明邪仍在外,這時仍可治以解外的方法,宜用桂枝湯。本條主要為了糾正不重視辨證單,靠習(xí)慣用藥的陋習(xí),所以不厭其煩地反復(fù)論述,確實是苦口婆心,有些注家只著眼于文字方面,以至目為錯簡訛誤,未免偏見。

【原文】
太陽病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者愈。

【譯文】
太陽表癥,脈象浮緊,發(fā)熱,周身無汗,如果自動發(fā)生鼻衄的,就可以獲得痊愈。

【評析】
本條講太陽表實癥,可能通過鼻衄而自愈。
脈浮緊,發(fā)熱無汗,為麻黃湯癥,雖然未提惡寒,但既云脈浮緊,則必有惡寒。身無汗,表氣閉塞,邪氣既不能從汗外泄,勢必發(fā)生自衄的癥候。鼻衄后邪氣得泄,因而獲得痊愈。

【原文】
脈浮數(shù)者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須①表里實,津液自和,便自汗出愈。

【注釋】
①須:等待的意思。

【譯文】
脈象浮數(shù)的,照理應(yīng)當使邪氣從汗出而解,假使誤用下法,以致發(fā)生身體重、心悸動的,就不可再用發(fā)汗方法。應(yīng)該是自動汗出,其病乃得解除。所以是這樣,因為尺脈微弱,這是里氣不足的標志,等待表里之氣趨于恢復(fù),津液通和,便會自動汗出而愈。

【評析】
本條講表癥誤下后,見身重、心悸、尺脈微的,不能再用發(fā)汗,可以等待自汗出而愈。
此舉脈象浮數(shù)的表癥,誤用攻下,里氣因下而虛,出現(xiàn)身重心悸尺脈微弱,此時即使邪未全陷而表癥仍在,也不可用發(fā)汗法,否則,必犯虛虛之戒而生他變。特提出“尺中脈微”,表明脈癥必須合參的重要意義。不過本條的里虛程度尚不太甚,所以可等待里虛自復(fù),津液自和,就可能自汗出而愈,此即《內(nèi)經(jīng)》“待其來復(fù)”之旨。前條脈澀,為表郁而營衛(wèi)滯澀之征,故須更發(fā)汗始愈;本條脈微,為里氣虛弱,故不可發(fā)汗,當待其自汗出而愈。

【原文】
脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之;假令尺中遲者①,不可發(fā)汗。何以知其然,以榮氣不足,血少故也。

【注釋】
①尺中遲者:尺脈的至數(shù)一息不足四至,與緊相較,應(yīng)是遲而無力。

【譯文】
脈象浮緊的是太陽傷寒癥的脈象,照理應(yīng)當出現(xiàn)身體疼痛等太陽傷寒見癥,宜用發(fā)汗法來解表祛邪。如果尺部脈遲的,則不能發(fā)汗。為什么呢?因為遲脈主營氣不足、陰血虛少,發(fā)汗會更傷營血,引起變癥。

【評析】
本條講營虛血少,不可發(fā)汗。
脈浮緊,身疼痛,為太陽傷寒的典型脈癥,照理應(yīng)當發(fā)汗使邪從表解,但是,必須寸關(guān)尺三部脈俱緊,邪實而正不虛始為切當,如果尺脈不緊,汗法就當慎用。前條因誤下里虛,尺脈微,不可發(fā)汗;本條尺脈遲,亦不可發(fā)汗。因為尺脈遲,是營血不足的征象?!秲?nèi)經(jīng)》說“奪血者無汗”,汗與血有著密切而不可分離的關(guān)系,所以營血不足患者,不可單純使用汗法,否則就會營血更傷而發(fā)生其他變癥。這里的尺中脈遲,乃與緊相較而言,不能單從至數(shù)理解,應(yīng)含有微弱無力的精神在內(nèi),可與尺中脈微互參。既然是營血不足,那么,后世的養(yǎng)血發(fā)汗方法,當可斟酌使用。


【原文】
脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯。

【譯文】
脈象浮,是病邪在表,可以用麻黃湯以發(fā)其汗。

【評析】
本條講表癥脈浮,可以發(fā)汗。
正氣抗邪于表,故脈應(yīng)之而浮,因此,見到浮脈,即知邪在表,治當發(fā)汗解表。前已有“脈但浮者,與麻黃湯”,和本條的精神是一致的。然而必須明確這類突出脈象的條文,并非單純憑脈定治,只是通過脈象說明病機、病勢,因而舉脈略證,臨床仍當脈證合參,決不能僅據(jù)脈浮就用麻黃湯,何況同是脈浮,也有浮緊有力與浮緩無力的區(qū)別,浮緊才是麻黃癥的脈,所以必須掌握論中文字的特點,才能避免局限片面,才能求得深入理解與獲得完整的認識。

【原文】
脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯。

【譯文】
脈象浮而數(shù)的,主病在表,治療可用發(fā)汗法,如見發(fā)熱、畏寒、頭身疼痛、無汗等太陽傷寒見癥的,適宜用麻黃湯。

【評析】
本條講表癥脈浮數(shù),也可用麻黃湯發(fā)汗。

【原文】
病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾;以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯。

【譯文】
病人經(jīng)常自汗出的,這是營氣和,但營氣雖和,而在外的衛(wèi)氣不和,由于衛(wèi)氣不能與營氣諧和,所以常自汗出。因為營行于脈中,衛(wèi)行于脈外,可以再用發(fā)汗的方法,使營衛(wèi)趨于協(xié)調(diào)而愈,宜用桂枝湯。

【評析】
本條說明營衛(wèi)不和所致常自汗出的病理特點與治療方法。

【原文】
病人臟無他病,時發(fā)熱,自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。

【譯文】
病人內(nèi)臟沒有其他的疾病,時而發(fā)熱,自汗出而不能痊愈的,原因是衛(wèi)氣不和,不能衛(wèi)外為固??稍诓∪税l(fā)熱汗出之前,用桂枝湯發(fā)汗,使營衛(wèi)重趨調(diào)和,病則可愈。

【評析】
本條講因衛(wèi)氣不和而時熱汗出的治法。

【原文】
傷寒,脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之。

【譯文】
太陽傷寒,脈象浮緊,沒有及時發(fā)汗,因而發(fā)生鼻衄的,仍可用麻黃湯主治。

【評析】
本條講表癥失汗致衄,雖衄而表仍未解的治法。
文中只提出傷寒脈浮緊,也屬于舉脈略癥,惡寒發(fā)熱,頭痛身疼無汗等表實癥狀,是必然具有的;唯因沒有及時使用麻黃湯以發(fā)其汗,以致表邪郁遏,無從宣泄,上迫陽絡(luò)而為鼻衄。但衄后表癥仍在,可知邪未從衄解,此時決不能見衄治衄,而用涼血泄熱方法,仍宜治其表閉,表實癥得解,則衄血自止。至于是否用麻黃湯原方?應(yīng)根據(jù)當時的具體情況決定,但是,治療大法是應(yīng)該遵循的。

【原文】
傷寒,發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯。

【譯文】
傷寒發(fā)汗后,表癥已經(jīng)解除,過了半日,病人又發(fā)熱煩擾,脈象浮數(shù)的,可以再發(fā)其汗,宜用桂枝湯。

【評析】
本條講汗解之后,表癥復(fù)作的治法。
傷寒發(fā)汗后,脈靜身涼,為表癥已解;但半日左右,又覺心煩,而且脈象浮數(shù),乃表癥又作,未提惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥,當是屬于省文。所以會表癥復(fù)作,可能有兩個方面的因素,一為余邪未盡,復(fù)行聚合;二為汗出后調(diào)護不慎,復(fù)感外邪。但不論其何種原因,汗解之后必然肌腠疏松,故只宜桂枝湯解肌,而不須麻黃湯發(fā)汗。

【原文】
凡病若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽自和者,必自愈。

【譯文】
任何疾病,用發(fā)汗法,或涌吐法,或瀉下法治療,而致耗血、傷津液的,若陰陽能夠自趨調(diào)和的,則一定會痊愈。

【評析】
本條講誤治而亡血傷津的自愈機轉(zhuǎn)。
凡病,當指中風(fēng)、傷寒等各種病癥而言。若發(fā)汗、若吐、若下之“若”字,意同“或”字,假設(shè)不定之辭。汗、吐、下都是治病的大法,但如使用不當,或用之太過,便能傷及正氣,耗損津液?!巴觥?,喪失的意思,所謂亡血,并不是指吐血、衄血等失血癥狀,意為血液損傷,實質(zhì)上與亡津液相近,因為血與津液都屬于陰,津液耗損之后,血液亦必損傷。陰陽本來是相對存在的,陰陽協(xié)調(diào)則健康無病,若一方偏盛或一方衰弱,就會發(fā)生疾病。本條意在示人由于汗吐下而致血與津液受到一定損傷時,但只要陰陽尚能協(xié)調(diào),則仍具有自我康復(fù)的能力,亦能漸趨于恢復(fù)。

【原文】
大下之后,復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也;勿治之,得小便利,必自愈。

【譯文】
經(jīng)過峻烈的瀉下之后,又用發(fā)汗的方法,以致小便不利的,這是損傷了津液的緣故。不可用利小便方法去治療,得到津液復(fù)而小便利,就可自然痊愈。


【評析】
本條講亡津液小便不利的治禁。
下法瀉有形的燥結(jié),燥結(jié)去則津液不致再傷而得保存下來,故有“急下存陰”的理論。設(shè)非里實而誤用下法,則損傷津液,故又有“數(shù)下亡陰”之說。發(fā)汗可使邪自表出,但汗出多而津液外泄,不僅傷陽,也能損傷陰液。今大下之后,又用發(fā)汗,必致津液大傷,因而小便不利,所以說,小便不利者,亡津液故也。這種小便不利,與蓄水癥小便不利的性質(zhì)完全不同,千萬不可用利水方法,否則必津液更加損傷,因此,特提出“勿治之”的告誡。所謂勿治之,是指不可用利小便的方藥,根據(jù)具體情況,采用一些滋陰養(yǎng)液的藥物,還是應(yīng)該的,不應(yīng)拘執(zhí)“必自愈”而消極等待。

【原文】
下之后,復(fù)發(fā)汗,必振寒①,脈微細。所以然者,以內(nèi)外俱虛故也。

【注釋】
①振寒:戰(zhàn)栗惡寒的意思。

【譯文】
瀉下之后,又行發(fā)汗,出現(xiàn)畏寒戰(zhàn)栗、脈象微細的,這是誤下復(fù)汗,導(dǎo)致陰陽俱虛的緣故。

【評析】
本條講內(nèi)外俱虛的脈癥特點。
誤下則里氣虛,誤汗則表陽傷,下后又復(fù)發(fā)汗,因而表里俱虛,表陽虛則戰(zhàn)栗惡寒,里虛則脈象微細,所以然者,以內(nèi)外俱虛故也,就是對戰(zhàn)栗惡寒與脈微細病機的補充說明。從本條脈癥來看,陰陽兩虛應(yīng)以陽虛為主,隨癥擬治,當用姜附扶陽,人參益陰。有認為誤下傷陰在前,為一誤;誤汗亡陽在后,為再誤,所以傷陽較傷陰為重,此僅據(jù)治療方法的先后來推論病機,只能作為參考,不足作為根據(jù)。

【原文】
下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之。

【譯文】
誤用瀉下之后,又誤發(fā)其汗,致腎陽虛弱,病人出現(xiàn)白天煩躁、不能安靜睡眠,夜晚精神委靡昏昏欲睡而不煩躁;不作嘔,無口渴,無表癥,脈象沉微,身有微熱的,用干姜附子湯主治。

【評析】
本條講因治誤導(dǎo)致陽虛陰盛癥的辨治。

干姜附子湯方
干姜一兩、附子一枚(生用,去皮,切八片)。
右二味,以水三升,煮取一升,去滓頓服①。

【注釋】
①頓服:煎成的藥液,一次服完。

【原文】
發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲①者,桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩新加湯主之。

【注釋】
①脈沉遲:沉是脈重按才得,遲是脈跳動的頻率緩慢。

【譯文】
太陽病用發(fā)汗法以后,身體疼痛,脈象沉遲的,用桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩新加湯主治。

【評析】
本條講汗后氣陰損傷身痛的癥治。
身疼痛為太陽表癥之一。經(jīng)過發(fā)汗治療以后,如果表癥已解,身疼即當隨愈,若身疼未除,脈仍浮緊,則表癥續(xù)在,還當續(xù)與解表?,F(xiàn)在身體雖痛,但脈不浮緊,而是沉遲,浮脈主表,沉脈主里,浮緊為表寒實,沉遲為里虛,可見這一身疼不是衛(wèi)閉營郁,而是營血虛而經(jīng)脈失養(yǎng)。成無己說:“脈沉遲者,營血不足也?!?/p>

桂枝加芍藥生姜人參新加湯方
桂枝三兩(去皮)、芍藥四兩、甘草二兩(炙)、人參三兩、大棗十二枚(擘)、生姜四兩。
右六味,以水一斗二升煮取三升,去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今加芍藥生姜人參。

【原文】
發(fā)汗后,不可更行①桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【注釋】
①更行:行,施也,用也。更行,就是再用的意思。

【譯文】
發(fā)汗以后,出現(xiàn)汗出、氣喘,而畏寒癥狀的,但頭痛等表癥已除的,為熱邪壅肺所致,不能再用桂枝湯,可以用麻黃杏仁甘草石膏湯治療。

【評析】
本條講發(fā)汗后肺熱作喘的治法。
本條“不可更行桂枝湯”句,應(yīng)在“汗出而喘,無大熱者”之后,不可誤認為發(fā)汗后就不能再用桂枝湯。因為汗出而喘,無大熱,頗似桂枝癥兼肺氣上逆,如桂枝加厚樸杏子湯癥,實際上迥不相同,彼屬肺寒氣逆,此為肺熱氣閉,假使誤用桂枝劑,則后果不堪設(shè)想,所以特鄭重提出“不可更行桂枝湯”,以期引起注意。喘因熱壅肺閉不得宣開,汗出乃熱迫津液外泄,無大熱為熱郁于里,外熱反而較輕,所以治宜麻黃杏仁甘草石膏湯清泄肺熱,宣開肺氣。肺熱除而肺氣暢,則汗出自止,氣喘自平。

麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃四兩(去節(jié))、杏仁五十個(去皮尖)、甘草二兩(炙)、石膏半斤(碎,綿裹)。
右四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,本云黃耳柸。

【原文】
發(fā)汗過多,其人叉手自冒心①,心下悸②欲得按者,桂枝甘草湯主之。

【注釋】
①叉手自冒心:叉手即兩手交叉,冒即覆蓋之意。指病者雙手交叉覆按于自己的心胸部位。
②心下悸:即心悸,指心胸部悸動不安。

【譯文】
發(fā)汗太甚,汗出太多,致心陽虛弱,病人出現(xiàn)雙手交叉覆蓋心胸部位,心慌不寧癥狀的,須用手按捺方感舒適的,用桂枝甘草湯主治。

【評析】
本條講心陽虛心悸的治法。
汗是人體的津液所化,但必須陽氣的鼓動,才能從皮膚汗孔透泄。汗出愈多,則陽氣的消耗也愈多,因而導(dǎo)致心陽虛而心悸不寧。臨床辨證的一般規(guī)律是喜按屬虛,拒按屬實,叉手自冒心為喜按,自應(yīng)屬虛而不屬實,心悸為心陽虛,故治宜桂枝甘草補益心陽。

桂枝甘草湯方
桂枝四兩(去皮)、甘草二兩(炙)。
右二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

【原文】
發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚①,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【注釋】
①奔豚:形容悸氣自小腹上沖心胸之勢。

【譯文】
發(fā)了汗以后,病人出現(xiàn)臍下跳動不寧,似奔豚將要發(fā)作的征象,用茯苓桂枝甘草大棗湯主治。

【評析】
本條講汗后心陽虛、腎氣動欲作奔豚的癥治。

茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓半斤,桂枝四兩(去皮)、甘草二兩(炙)、大棗十五枚(擘)。
右四味,以甘瀾水①一斗,先煮茯苓,減二升,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法:取水二升,置大盆內(nèi),以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。

【注釋】
①甘瀾(lán)水:又名勞水。

【原文】
發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

【譯文】
發(fā)了汗以后,致脾虛氣滯,腹部出現(xiàn)脹滿的,用厚樸生姜半夏甘草人參湯主治。

【評析】
本條講汗后脾虛氣滯腹?jié)M的治法。
腹部脹滿,有虛實之分,實癥腹?jié)M大都因為腸中有形實邪阻滯,必伴有大便秘結(jié)不通,腹部硬滿而痛,手不可按,脈象沉實,舌苔黃厚,必須使用下法,有形實邪得去,腹?jié)M始能消除;屬虛的腹?jié)M,大多由于脾陽虛而不振,不能運化輸布,因而腹部膨滿,但是按之不硬,溫熨揉按便覺舒適,脈虛弱無力,或虛大不耐循按,苔薄質(zhì)淡,大便溏薄不硬,治當益脾助運。本癥腹?jié)M,是因發(fā)汗陽氣外泄,脾陽虛而氣滯不運所致,當然不是實癥,但也不是單純虛癥,而是虛中夾實,所以治宜消補兼施,用厚樸生姜半夏甘草人參湯。

厚樸生姜半夏甘草人參湯方
厚樸半斤(炙,去皮)、生姜半斤(切)、半夏半升(洗)、甘草二兩、人參一兩。
右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】
傷寒,若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩①,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖②者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

【注釋】
①頭眩:頭目昏眩。
②身為振振搖:身體動搖不定。

【譯文】
傷寒病人,或經(jīng)過涌吐或經(jīng)過攻下的治療以后,感覺胃脘部氣逆悶滿,并且氣上沖胸膈,起立時就頭暈?zāi)垦#}象沉緊,此時再用汗法以發(fā)其汗,就會影響及于經(jīng)脈,發(fā)生身體振動搖擺,宜用苓桂術(shù)甘湯主治。

【評析】
本條講脾虛飲停氣逆的癥治。
本條的若吐若下,就是或經(jīng)過吐,或經(jīng)過下,并不是吐而又下。吐法、下法都能損傷脾陽,脾虛則水液不能正常輸布,停而為飲,飲邪上凌,阻逆于胸脘之間,所以心下逆滿,氣上沖胸。水飲既阻,清陽不得上升,所以起則頭眩。推想其平臥之時,亦必眩暈,不過,當站立時體位變換,眩暈更加厲害而已。表癥全罷而飲邪阻滯于里,所以脈象沉緊。
如果再用發(fā)汗,則外傷經(jīng)脈,經(jīng)脈虛而飲邪向外侵凌,則經(jīng)脈瞤動而肢體振振動搖,此與真武湯癥的身瞤動,振振欲擗地的病機一樣,都是陽虛水動,只程度略有輕重不同罷了。有些注家把“身為振振搖”專責之陽虛或津液傷,丟開飲邪,恐非確論。

【原文】
發(fā)汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

【譯文】
經(jīng)過發(fā)汗治療,病還沒有解除,反而惡寒的,這是營衛(wèi)虛弱的緣故,用芍藥甘草附子湯主治。

【評析】
本條講汗后營衛(wèi)兩虛的癥治。
發(fā)汗病不解,是指病還未好,不是指表癥未解。表解則不應(yīng)當惡寒,現(xiàn)在反而見到惡寒,不可誤認作表癥,而是衛(wèi)陽虛的緣故。表癥惡寒,必然兼有發(fā)熱、頭痛、脈浮等見癥,衛(wèi)陽虛寒,則單見惡寒而不發(fā)熱,脈必濡弱或大而無力,二者不難鑒別。然而汗后陽虛,陰液也必然受到一定的耗損,而營陰、衛(wèi)陽兩虛,所以用芍藥甘草附子湯扶陽益陰,雙方兼顧。

芍藥甘草附子湯方
芍藥、甘草各三兩(炙)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。
右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫三服。疑非仲景方。

【原文】
發(fā)汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

【譯文】
經(jīng)用發(fā)汗,或瀉下以后,病仍然未解除,出現(xiàn)煩躁不安、惡寒、肢冷、腹瀉、脈沉微細等癥的,用茯苓四逆湯主治。

【評析】
本條講陰陽俱虛煩躁的治法。
本癥主方茯苓四逆湯,就其方藥組成來看,實際是四逆加人參湯加茯苓一味,因此,也可以說是干姜附子湯和四逆湯的加味方。那么,除煩躁癥之外,也可見到這些方劑的主治癥候。干姜附子湯癥無表癥,脈沉微,四逆湯癥厥逆,四逆加人參湯癥“惡寒脈微而復(fù)利,利止亡血也”,由此,不難推知陽虛心悸、陰虛小便不利等,都可能是本癥的兼見癥候??偟膩碚f,不外是陽虛液傷,因此用四逆湯以回陽,加人參以復(fù)陰,更加茯苓以寧心安神除煩躁。

茯苓四逆湯方
茯苓六兩,人參一兩、附子一枚(生用,去皮,破八片)、甘草二兩(炙)、干姜一兩半。
右五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。


【原文】
發(fā)汗后,惡寒者,虛故也;不惡寒,但熱者,實也,當和胃氣,與調(diào)胃承氣湯。

【譯文】
發(fā)汗以后,怕冷的,這是正氣虛弱的原因;不怕冷,只有發(fā)熱等癥狀的,是邪氣盛實的表現(xiàn),應(yīng)當瀉實和胃,可給予調(diào)胃承氣湯治療。

【評析】
本條講汗后有虛實的不同轉(zhuǎn)歸。
由于患者平素體質(zhì)有偏陰偏陽的差異,因而同樣在汗出表解之后,卻有著不同的轉(zhuǎn)歸:一是發(fā)熱雖除而仍然惡寒,這不是表邪未盡,而是衛(wèi)陽虛的緣故,與芍藥甘草附子湯癥的病機是一樣的,所以《玉函經(jīng)》等對此仍作芍藥甘草附子湯主之。二是不惡寒而但發(fā)熱,多見于陽盛素質(zhì),汗多則傷津,陽明胃腸燥實,所以治宜調(diào)胃承氣湯和胃泄熱。
當然,這仍是舉例而言,虛癥不一定都宜芍藥甘草附子湯,干姜附子湯、茯苓四逆湯等都是主治虛癥的方劑。實癥也不一定只宜調(diào)胃承氣湯,還有大承氣湯、小承氣湯、白虎湯等都是主治實癥的方劑。所以均應(yīng)活看,才不致被條文印定眼目。

【原文】
太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴①者,五苓散主之。

【注釋】
①消渴:形容口渴之甚,飲不解渴,此處是癥狀,不是病名。

【譯文】
太陽表癥,使用發(fā)汗法,汗出很多,會使津液受到損傷,致胃中津液不足,出現(xiàn)煩躁不安、不能安靜睡眠,口干想要喝水的,可以給予少量的水,使胃津恢復(fù),胃氣調(diào)和,就可痊愈。若出現(xiàn)脈象浮、輕微發(fā)熱、怕冷、小便不通暢、口干飲水而不止,是太陽蓄水癥,用五苓散主治。

【評析】
本條講津傷胃干煩躁的調(diào)護方法與蓄水癥的主癥和治法。
太陽病治當發(fā)汗,但因汗不如法,大汗出后而發(fā)生的兩種情況。一是汗后表癥已除,唯因胃中津傷而干燥,以致煩躁不得眠,這不是里熱傷津,只須注意調(diào)護,給予少量的湯水,使其慢慢呷下,以滋潤胃燥,胃中津液恢復(fù)則胃氣和,胃和則煩躁自除。切不可大量恣飲,因為胃氣尚弱,恣飲則易釀成蓄水癥。這是病后對口渴欲飲調(diào)護必須遵循的原則。
二是汗后而表邪未盡,仍然脈浮微熱,但又見到小便不利,消渴,這主要是因恣飲的緣故,飲水太多而脾不轉(zhuǎn)輸,膀胱水蓄則小便不利,水津不能上布則消渴,愈飲愈渴,飲不解渴,飲入之水似乎已經(jīng)內(nèi)消,故稱消渴。此時里有蓄水,外兼表邪,治當運脾布津,溫陽化氣,五苓散為的對方劑。脾之輸轉(zhuǎn)復(fù),膀胱氣化利,則小便利而蓄水除,津液布而口渴止,里得和而表亦隨解。本癥小便不利,當然與膀胱有關(guān),但是水氣之所以蓄而不行,與脾的關(guān)系尤切。許多注家囿于繹腑之說,將蓄水癥專屬之膀胱腑癥,并把五苓散看做太陽腑癥的專方,未免以偏賅全。

五苓散方
豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖半、白術(shù)十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)。
右五味,搗為散①,以白飲②和服方寸匕③,日三服,多飲暖水,汗出愈,如法將息。

【注釋】
①散:將藥制成粉末,叫做散。
②白飲:米湯。
③方寸匕:古代食具之一,曲柄淺斗,狀如今之羹匙?!睹t(yī)別錄》云:“方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落為度?!?/p>

【原文】
發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴①者,五苓散主之。

【注釋】
①煩渴:因渴而煩,形容渴之甚。

【譯文】
發(fā)汗之后,脈象仍然浮數(shù),并且煩渴的,用五苓散主治。

【評析】
本條補述蓄水癥的另一脈癥。

【原文】
傷寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。

【譯文】
外感病,發(fā)熱汗出而又口渴的,用五苓散主治;口不渴,并見四肢冷、心悸等癥的,用茯苓甘草湯主治。

【評析】
本條講五苓散癥與茯苓甘草湯癥的鑒別。
五苓散癥的口渴,是因水氣停蓄,脾失轉(zhuǎn)輸,膀胱氣化不利,津液不能上布所致,已如上兩條所述;本條更提出茯苓甘草湯癥口不渴,以資鑒別。因為茯苓甘草湯癥也是里有水汽停蓄,不過水停的部位是在胃中,水津尚能敷布,所以不渴。然而僅據(jù)不渴就斷為胃中停水,證據(jù)顯然不足,必須找一些其他旁參材料,如“小便利者,以飲水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也”,以及“厥陰篇”“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯”。不難推知“心下悸”也是茯苓甘草湯癥的主癥。水停于胃,故治宜溫胃散水。

茯苓甘草湯方
茯苓二兩,桂枝二兩(去皮)、甘草一兩(炙)、生姜三兩(切)。
右四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫三服。

【原文】
中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆①,五苓散主之。

【注釋】
①水逆:因里有蓄水,以致飲水不能受納,飲入隨即吐出的,稱為水逆癥。

【譯文】
太陽中風(fēng)癥,經(jīng)過六七天而不解除,既有發(fā)熱、畏寒、頭痛等表癥,又有心煩、小便不利等癥,若出現(xiàn)口渴想喝水,而喝水即嘔吐,這就叫水逆,用五苓散主治。

【評析】
本條講蓄水而致水逆的癥治。
本條蓄水癥的病機與以上三條一樣,也應(yīng)具有汗出、小便不利、脈浮或浮數(shù)等脈癥,未提屬于省文,“有表里癥”,就是這些脈癥的概括。

梔子豉湯方
梔子十四個(擘)、香豉四合(綿裹)。
右二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分為兩服,溫進一服,得吐者,止后服。

桅子甘草豉湯方
梔子十四個(擘)、甘草二兩(炙)、香豉四合(綿裹)。
右三味,以水四升,先煮梔子甘草,取兩升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分兩服,溫進一服,得吐者,止后服。

梔子生姜豉湯方
小灰包梔子十四個(擘)、生姜五兩、香豉四合(綿裹)。
右三味,以水四升,先煮梔子生姜,取兩升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分兩服,溫進一服,得吐者,止后服。

【原文】
發(fā)汗,若下之,而煩熱①胸中窒②者,梔子豉湯主之。

【注釋】
①煩熱:心中煩悶而熱。
②胸中窒:胸中塞悶不舒。

【譯文】
發(fā)汗過后,或瀉下以后,出現(xiàn)心胸煩熱不適,胸中窒塞不舒的,是熱郁胸膈、氣機阻滯,用梔子豉湯主治。

【評析】
本條講熱郁胸膈癥的另一癥候。

【原文】
傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結(jié)痛①者,未欲解也,梔子豉湯主之。

【注釋】
①結(jié)痛:結(jié)塞且有痛感。

【譯文】
外感病經(jīng)過五六日,用了大劑瀉下藥以后,身熱未退,且感覺心胸部結(jié)塞而痛,這是病未解除,可用梔子豉湯主治。

【評析】
本條講熱郁胸膈而心中結(jié)痛。
本條癥狀,身熱不去,心中結(jié)痛,源于大下之后,這與結(jié)胸癥的成因和主癥頗有相似之處,但病理卻迥不相同。結(jié)胸癥為有形的熱與水結(jié),按之心下石硬,痛不可近,所以用大陷胸湯逐水蕩實。本癥為無形的熱郁氣滯,按之心下濡,結(jié)塞悶痛,縱然按之痛,亦很輕微,所以用梔子豉湯宣郁除煩。

【原文】
傷寒下后,心煩腹?jié)M,臥起不安者,梔子厚樸湯主之。

【譯文】
外感病,使用瀉下藥以后,有心煩不寧、腹部脹悶、坐臥不安癥狀出現(xiàn)的,是熱郁胸膈、氣滯于腹,用梔子厚樸湯主治。

【評析】
本條講熱壅胸腹的癥治。
本癥心煩與梔子豉湯癥的虛煩一樣,也是熱郁胸膈,所不同的是,心煩的同時,又有腹部脹滿,這表明熱郁的程度及深入了一層,不僅郁于胸膈,而且壅于腹部,因此,不用豆豉的輕透,只用梔子的泄熱以治心煩,再加厚樸、枳實以行氣除滿。

梔子厚樸湯方
梔子十四個(擘)、厚樸四兩(炙,去皮)、枳實四枚(水浸,炙令黃)。
右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分兩服,溫進一服,得吐者,止后服。

【原文】
傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之。

【譯文】
太陽傷寒癥,醫(yī)生誤用瀉下丸藥峻猛攻下,出現(xiàn)身熱不退,輕度心煩不安,并見腹?jié)M痛便溏等中寒癥的,用梔子干姜湯主治。

【評析】
本條講上焦留熱,中焦虛寒的癥治。
本條只提到身熱不去與微煩,與“身熱不去,心中結(jié)痛”相較,斷為熱郁胸膈,還與理可通,但斷為中焦虛寒,則毫無依據(jù),唯一理由是方中用了干姜,以藥測癥,干姜能溫中散寒,必然兼有腹?jié)M時痛等中焦虛寒癥狀。至于所以會發(fā)生中焦虛寒,不外乎因誤用丸劑大下所致。由此可見,這些理由都不夠充分。從兩味藥相伍來看,實際也具有苦泄辛開作用,梔子泄熱,以辛溫的干姜佐之,“火郁發(fā)之”,能加強宣泄郁熱效果,臨床用梔子干姜湯治熱郁氣滯的脘腹疼痛有卓效,可資佐證。

梔子姜湯方
梔子十四個(擘)、干姜二兩。
右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分兩服,溫進一服,得吐者,止后服。

【原文】
凡用梔子湯,病人舊微溏①者,不可與服之。

【注釋】
①舊微溏:病人平素大便略微溏薄。
【譯文】
凡是使用梔子豉湯,若平素病人大便稀溏的,應(yīng)禁止使用。

【評析】
本條講梔子豉湯的禁例。
臨床治病選用方劑,除了必須與癥情符合以外,還須注意病人的體質(zhì)狀況,做到因人而異,才能取得預(yù)期的效果。梔子豉湯盡管不是太寒的方劑,但畢竟偏于苦寒,因此遇到脾陽較虛的病人,雖然是熱郁胸膈癥,也應(yīng)當慎重使用,否則,就會損傷脾陽而增加新的病變。

【原文】
太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地①者,真武湯主之。

【注釋】
①振振欲擗地:身體震顫,站立不穩(wěn),欲撲倒于地。

【譯文】
太陽病,經(jīng)用發(fā)汗,汗出而病未除,病人仍然發(fā)熱,心慌,頭暈?zāi)垦?,全身肌肉跳動,身體震顫搖晃,站立不穩(wěn),像要跌倒,這是腎陽虛弱、水飲泛濫而致,用真武湯主治。

【評析】
本條講腎陽虛而水氣內(nèi)動的癥治。

【原文】
咽喉干燥者,不可發(fā)汗。

【譯文】
病人咽喉干燥的,不可用辛溫發(fā)汗的方法。

【評析】
本條講津液不足的,禁用汗法。
咽喉干燥,為津液不足的標志,雖然是太陽表癥,也不可使用汗法,特別是辛溫之劑,否則,就會干燥更甚,發(fā)生傷津化熱的許多變癥。

【原文】
淋家①,不可發(fā)汗,汗出必便血。

【注釋】
①淋家:素患小便淋漓,尿道疼痛的病人。

【譯文】
患淋病很久的病人,多陰虛下焦有熱,不能用發(fā)汗法。若誤用發(fā)汗,則會引起尿血的變癥。

【評析】
本條講腎陰虛膀胱有熱的,禁用汗法。
所謂淋家,指平素患有小便淋澀疼痛,并經(jīng)常發(fā)作的患者,這樣的人,大多腎陰虛而膀胱蘊熱,如慢性膀胱炎、腎盂腎炎等。雖然具有太陽表癥,斷不可強發(fā)其汗,如果誤用發(fā)汗,則腎陰愈虛,膀胱之熱愈熾,邪熱迫血妄行,就會發(fā)生尿血。

【原文】
瘡家①雖身疼痛,不可發(fā)汗,汗出則痓②。

【注釋】
①瘡家:久患瘡瘍的人。
②痓:《集韻》云“風(fēng)病也”?!墩滞ā吩啤拔瀵b之總名,其癥卒口噤,背反張而瘼疚”。一作“痙”。

【譯文】
平素患有瘡瘍的病人,雖然有表癥身疼痛,也不可用發(fā)汗方法,誤發(fā)其汗,就會出現(xiàn)角弓反張,筋脈強急的變癥。

【評析】
本條講瘡家營血虛少的,禁用汗法。
久患瘡瘍流膿流血,營血必然虧虛,雖然有表邪身體疼痛,亦不可發(fā)汗。因為營血為汗液之資源,若誤用發(fā)汗,則已經(jīng)不足之營血,必更加虧耗,筋脈失去濡養(yǎng),而強直拘急,成為角弓反張的痓癥。

【原文】
衄家,不可發(fā)汗,汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴①,不得眠。

【注釋】
①不能眴:眼睛不能轉(zhuǎn)動。

【譯文】
衄血許久的病人,多陰虛火旺,不能用發(fā)汗法。若誤發(fā)其汗,就會出現(xiàn)額部兩旁凹陷處的動脈拘急、兩眼直視、眼球不能轉(zhuǎn)動、不能睡眠的變癥。

【評析】
本條講衄家血液素虧的禁汗及汗后的變癥。
衄家指經(jīng)常鼻腔出血的人,由于頻頻出血,陰血必然虧虛,雖有可汗之癥,也不可任意使用發(fā)汗方法,以免更傷其陰血。這里所說的“不可發(fā)汗”,當是指不可用辛溫發(fā)汗。

【原文】
亡血家,不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒栗而振。

【譯文】
平素有失血疾患的病人,不可使用發(fā)汗的方法,誤發(fā)其汗,就會發(fā)生寒栗震顫。

【評析】
本條講平素失血的禁用汗法。
經(jīng)常失血的病人,不但陰血損傷,陽氣亦不充沛,即使患外感表癥,也不可用發(fā)汗方法。假使誤用汗法,不但陰血更傷,陽氣也必更傷,陰血傷則無以營養(yǎng)筋脈,陽氣傷則無以衛(wèi)外為固,因而發(fā)生寒栗震顫的變癥。其病變機制與芍藥甘草附子湯癥極為類似,不過彼僅惡寒,此有震顫而已。

【原文】
汗家①,重發(fā)汗,必恍惚心亂②,小便已陰疼③,與禹余糧丸。

【注釋】
①汗家:平常慣會出汗的人,包括盜汗、自汗在內(nèi)。
②恍惚心亂:神迷意惑,慌亂不寧。
③小便已陰疼:小便之后,尿道疼痛。

【譯文】
平素常常出汗的人,再用發(fā)汗方法,就會發(fā)生心神恍惚、慌亂不寧,小便以后尿道疼痛等變癥,可治以禹余糧丸。

【評析】
本條講汗家陰陽俱虛,禁用發(fā)汗。

【原文】
病人有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蛔。

【譯文】
素有內(nèi)寒的病人,不能用發(fā)汗法。若反發(fā)其汗,就會使胃中虛寒更甚,出現(xiàn)吐蛔的癥狀。

【評析】
本條講陽虛中寒的禁用發(fā)汗。
病人有寒,指平素陽氣不足,中焦虛寒,雖有表癥,亦不可發(fā)汗,只能溫中助陽以和肌表,如徑用一般的發(fā)汗方法,必致陽氣外越,中陽更虛,里寒更甚,而發(fā)生吐逆。如果腸道有蛔蟲寄生,則蛔蟲不安而上行,可隨嘔吐而出。

【原文】
本發(fā)汗,而復(fù)下之,此為逆也;若先發(fā)汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。

【譯文】
本來應(yīng)該發(fā)汗,反而治以攻下,這樣治療是錯誤的;如果先用發(fā)汗解表,表解以后再用下法,就不錯誤了。本來應(yīng)該先用下法,反而治以發(fā)汗,治法是錯誤的;如果先用攻下,治療方法才不錯誤。

【評析】
本條講汗下先后的運用原則。
單純的表癥或里實癥,不存在汗下先后問題,只有當既有表癥,又有里實癥病情較為復(fù)雜的情況下,究竟應(yīng)當先汗還是先下,卻頗值得研究,本條正是對這一治則問題作出具體的說明。一般說來,表里癥同具,里實的應(yīng)當先進解表,表解之后方可使用攻下。如先用攻下,就是治療的錯誤。但是,也有里實癥較重,而表癥較輕,里甚于表,治當先用攻下以治里,如果一定要執(zhí)先表后里,不知靈活運用,勢必延誤病機,也是治療的錯誤。因此,在臨床的時候,必須根據(jù)癥情的輕重緩急,來決定汗、下治法,才能避免錯誤。

【原文】
傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利,清谷①不止,身疼痛者,急當救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。

【注釋】
①清谷:清,古與“圊”通,清谷,就是腹瀉而食物不化的意思。

【譯文】
患傷寒的病人,若醫(yī)生誤用瀉下法,使得病人斷續(xù)下利不止,且不斷地瀉下不消化的食物,身體疼痛,此時即使表邪未除,也應(yīng)先祛里邪;里邪祛后,大便恢復(fù)正常,身體仍感疼痛者,此時當急救表。救里宜用四逆湯,而救表宜用桂枝湯。

【評析】
本條講表癥兼里虛癥,治應(yīng)先里后表。

【原文】
病發(fā)熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里,宜四逆湯方。

【譯文】
病人發(fā)熱頭痛,脈不浮而反沉,如果癥狀不解,身體依然疼痛的,也應(yīng)當先治其里虛,可用四逆湯方。

【評析】
本條講表癥脈沉,治當先溫其里。

【原文】
太陽病,先下而不愈,因復(fù)發(fā)汗,以此表里俱虛,其人因致冒,冒家①汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后復(fù)下之。

【注釋】
①冒家:頭目昏冒的患者。

【譯文】
太陽表癥,先使用瀉下法治療而未痊愈,再用發(fā)汗法治療,因而導(dǎo)致內(nèi)外皆虛,有昏冒的癥狀出現(xiàn)?;杳暗牟∪巳粽軇傩?,得到汗出,汗解邪散,則可自行痊愈。之所以這樣,是因為汗出邪散表氣得以調(diào)和的緣故。若里氣尚未調(diào)和,然后再用瀉下法治其里。

【評析】
本條講昏冒汗解的機制與汗解后里未和的治法。
太陽表癥,本當治以發(fā)汗解表,反而治以瀉下,這就違反了治療原則,當然不會病愈。又用發(fā)汗的方法,治法雖然未錯,但由于起先誤下,在里的正氣已傷,現(xiàn)在發(fā)汗,表邪不但不能隨汗而解,反而徒傷表氣,以致表里俱虛,邪仍郁滯。假使虛的程度尚未十分嚴重,還有奮起祛邪出表的可能,由于正虛邪郁,清陽不能上升,因而在正欲祛邪而正邪相爭時,病人發(fā)生頭目昏冒不清,這與汗解之前發(fā)生震顫的機制一樣,也是得汗的先兆,所以在昏冒后隨之汗出而表解病除。如果尚有里實癥狀,可以再酌用下劑以治其里實。

【原文】
太陽病未解,脈陰陽俱停①,必先振栗汗出而解。但陽脈微②者,先汗出而解;但陰脈微③脈者,下之而解。若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯。

【注釋】
①脈陰陽俱停:尺寸部的脈搏都停伏不見。
②陽脈微:寸脈微見搏動。
③陰脈微:尺脈微見搏動。

【譯文】
在太陽病還沒有解除的時候,忽然尺寸部的脈搏都停止不動,這時必先作戰(zhàn)栗,而后汗出病解。獨寸脈微見搏動的,先汗出而病解;獨尺脈微見搏動的,瀉下后而病解。如要使用下法,調(diào)胃承氣湯比較適宜。

【評析】
本條闡述脈搏突然停伏與戰(zhàn)汗的關(guān)系。
太陽病未解,一定有惡寒發(fā)熱頭痛等表癥存在,脈搏也一定呈現(xiàn)浮象。如果病人平素正氣較弱,當正氣抗邪向外,與邪相爭的時候,營衛(wèi)之氣一時郁聚不能外達,脈搏就會閉伏不顯,這是欲汗之機,所以出汗之前必作戰(zhàn)栗,正既勝邪,則周身汗出而病解,脈搏也自然恢復(fù)正常。這種脈停,僅戰(zhàn)汗前的一時反應(yīng),瞬間即過,與氣血不能運行,生機即將休止的脈絕是絕對不同的,這是必須深知的。其次,還有一種情況,就是關(guān)尺部脈停,寸部脈獨微微搏動的,這是陽部邪實,病勢向外,邪自汗出而解。假使寸關(guān)部脈停,尺部脈獨微微搏動的,這是陰部邪實,病勢向里,可用瀉下方法,使里之實邪下泄而解。關(guān)于瀉下的方劑,可用調(diào)胃承氣湯。這種脈微,是指脈的輕微搏動,乃正氣祛邪向外的反應(yīng),不應(yīng)誤解為陽氣虛衰的微脈。

【原文】
太陽病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強,故使汗出,欲救①邪風(fēng)②者,宜桂枝湯。

【注釋】
①救:驅(qū)散的意思。
②邪風(fēng):風(fēng)邪。因風(fēng)必兼夾,實質(zhì)屬于風(fēng)寒之邪。

【譯文】
太陽表癥,發(fā)熱汗出的,即衛(wèi)氣浮盛于外與邪相爭,衛(wèi)外失固,營陰不能內(nèi)守所致,治療宜驅(qū)風(fēng)散邪,用桂枝湯最為適宜。

【評析】
本條講太陽中風(fēng)癥病機、治法的總結(jié)。
衛(wèi)屬于陽,營屬于陰,衛(wèi)行脈外,營行脈中,衛(wèi)主固外,營主內(nèi)守。沒有衛(wèi)氣的外固,營陰就不能安居于內(nèi),勢必滲泄;沒有營氣的內(nèi)守,衛(wèi)氣即無所依而散越,可見營與衛(wèi)是互相依存的,必須衛(wèi)固于外,營守于內(nèi),營衛(wèi)協(xié)調(diào),才能肌表舒暢,腠理致密,而不致有陰弱不能自守于內(nèi),陽強不能固密于外的病變。當體表受到風(fēng)邪的侵襲,衛(wèi)陽必然浮盛于外,因而呈現(xiàn)為發(fā)熱,這是衛(wèi)強的緣故。另一方面,衛(wèi)既因風(fēng)邪而強,則腠理疏而不密,營氣失去外衛(wèi),因而汗出,汗是營氣所化,汗出則營陰外泄,自然相對的不足,這是營弱的原因。本癥的發(fā)熱汗出,由于衛(wèi)強營弱,因風(fēng)邪所致,因此,治療首先應(yīng)驅(qū)散風(fēng)邪,桂枝湯助衛(wèi)益營,解肌驅(qū)風(fēng),又為首選方劑,所以說,欲救邪風(fēng)者宜桂枝湯。

【原文】
傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱①,胸脅苦滿②,默默③不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。

【注釋】
①往來寒熱:惡寒時不知熱,發(fā)熱時不知寒,寒與熱間代而作。
②胸脅苦滿:謂胸脅部有苦悶的感覺,因少陽脈循胸脅,邪入其經(jīng),所以苦滿。
③默默:心中郁悶不爽。

【譯文】
太陽病傷寒五六日,或是中風(fēng),出現(xiàn)寒來熱往,交替發(fā)作,胸脅部苦于悶滿,靜默不語,不思飲食,時而心煩喜嘔。或僅胸中煩擾卻不嘔吐,或口中作渴,或腹部疼痛,或脅下痞塞滿硬,或心下動悸而小便不利,或無口渴而體表微熱,或兼有咳嗽,都可用小柴胡湯主治。

【評析】
本條講小柴胡癥的主癥與七個或有癥。
傷寒五六日中風(fēng),不是既傷寒又中風(fēng),而是說傷寒五六日,或者是感受風(fēng)邪,都可以發(fā)生寒熱往來等癥候。往來寒熱與太陽表癥的惡寒發(fā)熱同時并見不同,而是惡寒時不知有熱,發(fā)熱時不知惡寒,寒已而熱,熱已而寒,一來一往,交替發(fā)作,這是邪正相爭,邪勝正則寒,正勝邪則熱,相持互勝的緣故,為少陽病的主要熱型。與瘧疾近似,但瘧疾的寒熱有定時,或一日一次,或間日一次,或三日一次。而少陽病的寒熱往來,沒有固定的時間。胸脅為少陽經(jīng)脈的循行部位,由于少陽氣機郁滯,所以胸脅部苦于悶滿。少陽膽木受邪,勢必影響脾胃,脾胃之氣不暢,則神情沉默,不欲飲食;膽火內(nèi)擾則心煩,膽胃氣逆則喜嘔。這些癥候,既非太陽風(fēng)寒表癥,也非陽明燥熱里癥,而是由表入里,由寒化熱,表里之間的半表半里癥。正由于這個特點,所以有“少陽為樞”的譬喻,從而概括其病機為少陽樞機不利,而以小柴胡湯為主治方劑。

小柴胡湯方
柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,半夏半升(洗),甘草(炙)、生姜各三兩(切),大棗十二枚(擘)。
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝樓實一枚;若渴,去半夏加人參,合前成四兩半,栝樓根四兩;若腹中痛者,去黃芩加芍藥三兩;若脅下痞硬,去大棗加牡蠣四兩;若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩;若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩,溫覆微汗愈;若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升,干姜二兩。

【原文】
血弱氣盡①,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食。臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。一云臟腑相違其病必下,脅膈中痛小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之。

【注釋】
①血弱氣盡:氣血不足,正氣衰弱的意思。

【譯文】
氣血虛弱,腠理開豁,邪氣得以乘虛而入,與正氣相搏結(jié),留居在少陽經(jīng),正氣與邪氣相搏擊,故發(fā)熱、畏寒交替出現(xiàn),發(fā)作與停止皆有其時;由于膽氣內(nèi)郁,影響脾胃,故表情沉默、不思飲食;臟與腑相互關(guān)聯(lián),肝木乘脾土,故出現(xiàn)腹痛。邪氣在膽之上,疼痛在腹之下,這就叫邪高痛下。膽熱犯胃,故出現(xiàn)嘔吐,當用小柴胡湯主治。服了小柴胡湯后,出現(xiàn)口渴欲飲等陽明見癥的,表示病已轉(zhuǎn)屬陽明,治療必須按陽明的治法進行。

【評析】
本條講補充說明小柴胡湯癥的病因、病機,與轉(zhuǎn)屬陽明的癥治。

【原文】
得病六七日,脈遲浮弱,惡風(fēng)寒,手足溫。醫(yī)二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,后必下重①;本渴,飲水而嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者噦②。

【注釋】
①后必下重:大便時肛門部重墜。
②噦:呃逆。

【譯文】
患病六七日,脈搏遲而浮弱,惡風(fēng)寒,手足溫暖。醫(yī)生曾用瀉下藥兩三次,因而出現(xiàn)不能飲食,脅下脹滿而疼痛,面部、眼睛和周身皮膚均發(fā)黃,頸項強急,小便困難等。此時治以柴胡湯,必會感到肛部墜重;本來口渴飲水而嘔的,或進食后發(fā)生呃逆,都不適于用柴胡湯。

【評析】
本條講太陽病兼里虛,誤下變癥類似少陽,忌用柴胡劑。
本條內(nèi)容可分兩節(jié):“得病六七日……手足溫”為一節(jié),追述患病的日數(shù)和原來的脈癥;“醫(yī)二三下之……食谷者噦”為一節(jié),說明誤下后發(fā)生的變癥,及誤用柴胡湯的后果。脈浮弱,惡風(fēng)寒,自是桂枝癥,然而桂枝癥脈不遲,今兼見脈遲,并且手足不發(fā)熱而是溫暖,根據(jù)“脈遲為寒,為在臟”,與“太陰傷寒,手足自溫”來推斷,當系太陽中風(fēng)癥兼太陰虛寒,照理應(yīng)當治以溫中和表,如桂枝人參湯。醫(yī)生竟屢用攻下,以致誅伐無過,中氣大傷,土虛濕郁,因而發(fā)生以下一系列變癥。脾胃陽傷,故不能食,土虛而肝木橫逆,故脅下滿痛,濕邪郁于表,故面目及身黃,濕邪滯于下,故小便不利,濕邪痹于上,故頸項強。其中不能食與脅下滿痛,頗與柴胡癥的不欲飲食、胸脅苦滿相似,極易誤作柴胡癥而用柴胡湯。柴胡湯雖為和劑,但柴芩同用,畢竟偏于苦寒,以致藥后脾氣更傷,中氣下陷,而大便下重。至于口渴,原屬柴胡或有癥,但此癥渴而飲水則嘔,乃飲停津不上承,與柴胡癥的或渴完全不同,當然也不適用柴胡湯。由于脾陽衰敗,胃中虛冷,還可能發(fā)生食谷者噦的變癥。

【原文】
傷寒四五日,身熱惡風(fēng),頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。

【譯文】
外感病,四五天過后,身體發(fā)熱,怕風(fēng),頸項拘急不舒,脅下脹滿,手足溫暖而又口渴的,屬三陽合病之癥,用小柴胡湯主治。

【評析】
本條講邪在由表入里過渡階段的治法。

【原文】
傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之。

【譯文】
傷寒癥,脈浮候滯澀,沉候弦勁,按理當有腹中拘急疼痛的癥狀,治療應(yīng)先用小建中湯;腹痛不除的,以小柴胡湯主治。

【評析】
本條講少陽傷寒里虛腹痛,治宜先補后和。
本條所說的陽脈、陰脈,陽指浮取,陰指沉取,也就是脈搏浮澀沉弦。澀主血虛不暢,弦主筋脈拘急,多見于木邪克土,肝脾失調(diào)的癥候,腹部攣急疼痛即其常見的癥狀之一,所以說法當腹中急痛,似乎是據(jù)脈斷癥,實際也是脈癥合參的診斷方法,所謂“法當”,就寓有推理、預(yù)測的精神,通過問診,自不難得到印證。小柴胡湯本來也可治療木邪干土的腹痛,但本癥太陰虛寒較著,里虛者先治其里,因而宜用小建中湯以溫養(yǎng)中氣,且方中重用芍藥,亦能制木舒攣緩急止痛,土建木平,而腹痛可止,假使未止,再用小柴胡湯以疏泄肝膽,清解少陽之邪,這一治療步驟,即先補后和,從內(nèi)至外的法則。有些注家認為先與小建中湯而腹痛未止是藥不對癥,又改用小柴胡湯。果如所說,豈不成了以藥試?。窟@種說法顯然不夠允當。殊不知文中提出“先與”,就意味著還有續(xù)與,是分為兩步走的治療方案,第一步方法能夠解決最好,假使解決不了,再用第二步方法。也可理解為先解決其里虛,再治療其實邪;先補太陰,再和少陽。其處理原則和太陽與少陰癥同見,先用四逆湯溫里,再用桂枝湯和表的精神是一致的。

小建中湯方
桂枝三兩(去皮)、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)、芍藥六兩、生姜二兩(切)、膠飴一升。
右六味,以水七升,煮取三升,去滓,內(nèi)膠飴,更上微火,消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

【原文】
傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振①,卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

【注釋】
①蒸蒸而振:氣從內(nèi)達,邪從外出,而周身戰(zhàn)栗顫抖。

【譯文】
外感寒邪或風(fēng)邪,有柴胡湯癥的癥候,只要見到一兩個主癥的,則可確診為柴胡湯癥,不需要具備所有的癥候。凡是柴胡湯癥而用攻下的,若柴胡湯癥尚存的,可以仍給予柴胡湯進行治療。服藥后,借助藥力正氣與邪相爭,一定會出現(xiàn)畏寒戰(zhàn)栗,然后高熱汗出而病解的戰(zhàn)汗現(xiàn)象。

【評析】
本條講柴胡癥的辨證方法,及誤下后再服柴胡湯,可能發(fā)生戰(zhàn)汗而病解。

【原文】
傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。

【譯文】
患傷寒病才兩三日,就出現(xiàn)了心中動悸和煩擾不寧,這時可用小建中湯主治。

【評析】
本條講里虛兼感外邪的癥治。
以傷寒冠首,自應(yīng)有惡寒發(fā)熱等表癥,未提屬于省文。僅有兩三日,就發(fā)生了心悸煩擾,既無蓄水癥,當不是水氣凌心之悸,又無胸中窒和口苦等癥,也不是熱擾胸膈或膽火上炎之煩;那么,當責之平素里虛不足,陽氣虛不能勝邪則心悸,陰血弱為邪所擾則心煩,總的說來,是邪實正虛。表里癥同具,里虛者應(yīng)先治其里,這是必須遵循的治療原則。心中悸而煩為陰陽兩虛,所以,治宜用平補陰陽的小建中湯。如果陰陽能夠及時得復(fù),不但悸煩可止,由于抗邪有力,外感表邪也可能獲得解除,因此,又有寓汗于補的積極意義。

【原文】
太陽病,過經(jīng)①十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急②,一云嘔止小安,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

【注釋】
①過經(jīng):超過了病愈的日期。經(jīng),作常字解,意指太陽病的病程。
②心下急:胃脘部拘急窘迫。

【譯文】
太陽病,邪傳少陽十多天,醫(yī)生反而多次攻下,又經(jīng)過四五天,若柴胡癥尚存的,可先給予小柴胡湯治療。若出現(xiàn)嘔吐不止,上腹部拘急疼痛,心中郁悶煩躁的,是少陽兼陽明里實,病情未解的,用大柴胡湯攻下里實,就可痊愈。

【評析】
本條講少陽病兼里氣壅實的癥治。
太陽病過經(jīng)十余日,所謂過經(jīng),指病程較長,未能如期而愈??马嵅f:“經(jīng)者,常也,過經(jīng)是過其常度,非經(jīng)絡(luò)之經(jīng)也。發(fā)于陽者七日愈,七日以上自愈,已行其經(jīng)盡故也,七日不愈,是不合陰陽之數(shù),便為過經(jīng)。”病程雖有十余日,但并不一定傳入陽明,反而一而再,再而三地使用下法,是為誤治。從后四五日,柴胡癥仍在,可見用下之前,是柴胡癥。既然柴胡癥仍在,表明邪氣并未因下而內(nèi)陷,自當仍用小柴胡湯治療。
服小柴胡湯后,如樞機得轉(zhuǎn),病即可愈;但服后病未好轉(zhuǎn),而反加重,由喜嘔而為嘔不止,由胸脅苦滿而為心下急,由心煩而為郁郁微煩,這就表明病機不單純在半表半里,而且兼里氣壅實,所以應(yīng)改用大柴胡湯和解兼下其里實。

大柴胡湯方
柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升(洗)、生姜五兩(切)、枳實四枚(炙)、大棗十二枚(擘)。
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。一方加大黃二兩,若不加,恐不為大柴胡湯也。

【原文】
傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所①發(fā)潮熱,已而④微利。此本柴胡證,下之而不得利,今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,此非其治也。潮熱者實也,先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。

【注釋】
①日晡所:日晡,即午后三時至五時。所,語尾,即今言“光景”、“上下”、“之譜”的意思。
②已而:時間副詞,第二事發(fā)生距第一事不久時用之。

【譯文】
外感病,十三天后仍不解的,胸脅滿悶而嘔吐,午后發(fā)潮熱,接著出現(xiàn)輕微腹瀉。這本來是大柴胡湯癥,醫(yī)生應(yīng)當用大柴胡湯攻下,卻反而用峻下的丸藥攻下,這是錯誤的治法。結(jié)果導(dǎo)致實邪未去而正氣受到損傷,出現(xiàn)潮熱、腹瀉等癥。潮熱,是內(nèi)有實邪的見癥,治療應(yīng)當先服小柴胡湯以解除少陽之邪,然后用柴胡加芒硝湯主治。

【評析】
本條講少陽兼里實癥,誤用丸藥攻下,病仍未解的辨治。
傷寒十三日不解,只說明病程時間,并不肯定病在何經(jīng),當根據(jù)臨床癥候作具體分析,從胸脅脹滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱來看,是少陽、陽明兩經(jīng)同病,也就是大柴胡癥,照理治宜大柴胡湯。既然兼陽明里實,一般不應(yīng)下利,現(xiàn)在反而見到下利,這可能是因丸劑誤下所致,提示應(yīng)當詢問治療用藥的經(jīng)過。然而僅是微利,并且潮熱等癥仍在,表明除微利之外,其他癥情未變,但是既經(jīng)丸藥誤下,正氣必然受傷,因而非大柴胡所宜,治當先用小柴胡湯助正達邪以和解少陽,再用柴胡加芒硝湯兼下陽明燥實。

柴胡加芒硝湯方
柴胡二兩十六銖、黃芩一兩、人參一兩、甘草一兩(炙)、生姜一兩(切)、半夏二十銖(洗)、大棗四枚(擘)、芒硝二兩。
右八味,以水四升,煮取兩升,去滓,內(nèi)芒硝更煮微沸,分溫再服,不解更作。
臣億等謹按《金匱玉函》方中無芒硝,別一方云,以水七升。下芒硝二合,大黃四兩,桑螵蛸五枚,煮取一升半,服五合,微下即愈。本云柴胡再服以解其外,余兩升加芒硝、大黃、桑螵蛸也。

【原文】
傷寒十三日,過經(jīng)譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調(diào)和者,知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內(nèi)實也,調(diào)胃承氣湯主之。

【譯文】
病傷寒十三日,超過了病解的一般日程,見到譫語,乃里熱熏蒸的緣故,應(yīng)當服用攻下的湯藥。一般情況是小便利的,大便應(yīng)當堅硬,而反發(fā)生下利,脈象調(diào)和沒有其他虛象,可見這是醫(yī)生誤用丸藥攻下所致,屬于治療的錯誤。如果不是因誤下而自動下利的,脈象應(yīng)當微厥,現(xiàn)在脈象反而調(diào)和的,這是里實無疑,用調(diào)胃承氣湯主治。

【評析】
本條講陽明譫語下利的辨治。

【原文】
太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂①,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹②急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯方。

【注釋】
①如狂:好像發(fā)狂,較發(fā)狂為輕。
②少腹:亦稱小腹。一說臍以下腹部為小腹,臍下兩旁為少腹。

【譯文】
太陽表癥未解,邪熱內(nèi)入與淤血互結(jié)于下焦膀胱部位,出現(xiàn)有似發(fā)狂、少腹拘急硬痛等癥狀,若病人能自行下血的,就可痊愈。若表癥還未解除的,尚不能攻里,應(yīng)當先解表,待表癥解除后,只有少腹拘急硬痛等里癥的,才能攻里,適宜用桃核承氣湯方。

【評析】
本條講蓄血輕癥的病理機轉(zhuǎn)與治法。
本條提示太陽病過程中可能發(fā)生蓄血癥,這是因為邪未能即時外解,化熱內(nèi)傳由氣入血,熱與血結(jié)于膀胱部位,淤熱上于神明,因而出現(xiàn)神志錯亂的如狂癥狀。《內(nèi)經(jīng)》早有“血在下如狂”與“血并于陰,氣并于陽,故為驚狂”的記載,可見如狂是蓄血癥的主癥之一。所謂如狂,指狂的程度尚輕,還未達到完全親疏不辨的地步。由于淤血初結(jié),血被熱邪所迫,有妄行下出的可能,如果自動發(fā)生下血,則邪熱可隨血下出而解,這是蓄血輕癥機轉(zhuǎn)的一個方面。另一方面,是淤熱無下行之機,那就必須使用攻下,但是必須注意表癥的有無,如果表癥未罷,則應(yīng)當先解其表,待表解之后,而蓄血癥未除,再攻其蓄血,不得先攻蓄血,以免表邪內(nèi)陷而導(dǎo)致其他病變,這是表里癥同具,里實者,治應(yīng)先表后里的原則。正如《內(nèi)經(jīng)》所說:“從外之內(nèi),而盛于內(nèi)者,先治其外,而后治其內(nèi)也?!币驗槭怯傺踅Y(jié),癥勢較輕,所以用活血逐淤的桃核承氣湯。

桃核承氣湯方
桃仁五十個(去皮尖)、大黃四兩、桂枝二兩(去皮)、甘草二兩(炙)、芒硝二兩。
右五味,以水七升,煮取兩升半,去滓,內(nèi)芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服①五合,日三服,當微利。

【注釋】
①先食溫服:在飯前服藥。

【原文】
傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

【譯文】
外感病,經(jīng)過八九天,誤用攻下,出現(xiàn)胸部滿悶、煩躁驚惕不安、小便不通暢、譫語、全身沉重、不能轉(zhuǎn)側(cè)的,用柴胡加龍骨牡蠣湯主治。

【評析】
本條講痰熱內(nèi)蘊,三焦郁滯的癥治。
傷寒雖然已經(jīng)八九日,并不一定是陽明實癥,卻治以下法,這是誤治,勢必損傷正氣,導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷,熱煉津液成痰,痰熱內(nèi)蘊,則三焦經(jīng)氣俱滯,胸陽失展則胸滿,痰熱擾神則煩驚,上蒙心竅則言語譫妄。決瀆不行則小便不利,陽郁于里不得暢達于外,而在外的經(jīng)脈壅遏,則一身盡重,難以轉(zhuǎn)側(cè)。本癥邪氣彌漫,病兼表里,虛實互見,故治以和解少陽樞機為主,參以通陽瀉實,墜痰鎮(zhèn)驚,而用柴胡加龍骨牡蠣湯。

柴胡加龍骨牡蠣湯方
柴胡四兩,龍骨、黃芩、生姜(切)、鉛丹、人參、桂枝(去皮)、茯苓各一兩半,半夏二合半(洗),大黃二兩,牡蠣一兩半(熬)。
右十一味,以水八升,煮取四升,內(nèi)大黃切如棋子,更煮一兩沸,去滓,溫服一升。本云柴胡湯,今加龍骨等。

【原文】
傷寒,腹?jié)M譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱①,刺期門②。

【注釋】
①縱:五行順次相克的形式。
②期門:穴名,位在乳直下兩寸處。

【譯文】
外感病,腹部脹滿,譫語,寸口脈浮而緊,即肝木克伐脾土的征象,名“縱”,進行治療用針刺期門的方法。

【評析】
本條講類似太陽、陽明的肝乘脾癥治。

【原文】
傷寒,發(fā)熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿。自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫①,刺期門。

【注釋】
①橫:是五行逆次反克的形式。

【譯文】
患傷寒病,發(fā)熱,嗇嗇然厭惡風(fēng)寒,大渴而想喝水,病人必定會感到腹?jié)M。如果自動汗出,小便通利,其寒熱、渴飲、腹?jié)M等癥就將要解除。這是肝木逆行克肺,叫做橫,可治以針刺期門的方法。

【評析】
本條講類似太陽、陽明的肝乘肺癥治。

【原文】
太陽病二日,反躁,凡熨①其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發(fā)譫語,十余日振栗自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔,欲失溲,足下惡風(fēng),大便硬,小便當數(shù),而反不數(shù)及不多,大便已,頭卓然而痛②,其人足心必熱,谷氣③下流故也。

【注釋】
①熨:火療法之一,《千金方》有熨背散,是以烏頭、細辛、附子、羌活、蜀椒、桂心、川芎、芍藥搗篩,醋拌綿裹,微火炙令暖,以熨背上。
②卓然而痛:突然感到頭痛。
③谷氣:水谷之氣。

【譯文】
太陽病的第二天,病人出現(xiàn)煩躁不安,醫(yī)生反而用熱熨療法來熨病人的背部,導(dǎo)致出汗很多,火熱之邪乘虛內(nèi)入于胃,胃中津液枯竭,于是出現(xiàn)躁擾不寧、譫語,病經(jīng)十多天,若病人出現(xiàn)全身顫抖、腹瀉的,這是正能勝邪,疾病即將解除。若火攻后病人腰以下部位不出汗,反見嘔吐,足底下感覺冰涼,大便干硬,本應(yīng)當小便頻數(shù),但反而不頻數(shù)而量少,想解又解不出,解大便后,頭猛然疼痛,并感覺腳心發(fā)熱,這是水谷之氣向下流動的緣故。

【評析】
本條講太陽病兼里熱,誤火后的兩種變癥及自愈機轉(zhuǎn)。

【原文】
太陽病中風(fēng),以火劫發(fā)汗,邪風(fēng)被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽①相熏灼,其身發(fā)黃。陽盛②則欲衄,陰虛③小便難。陰陽俱虛竭④,身體則枯燥。但頭汗出,劑頸而還,腹?jié)M微喘,口干咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床⑤。小便利者,其人可治。

【注釋】
①兩陽:風(fēng)為陽邪,火亦屬陽,中風(fēng)用火劫,故稱兩陽。
②陽盛:邪熱熾盛。
③陰虛:津液不足。
④陰陽俱虛竭:氣血都虧乏。
⑤捻(niǎn)衣摸床:手指不自覺地摸弄衣和床。

【譯文】
太陽中風(fēng)癥,用火法強迫發(fā)汗,風(fēng)邪被火熱所迫,血氣運行失去正常規(guī)律,風(fēng)與火相互熏灼,使肝膽疏泄失常,病人身體則會發(fā)黃,陽熱亢盛,迫血上出就會出現(xiàn)衄血,熱邪灼津,陰液虧虛就會出現(xiàn)小便短少。氣血虧乏,不能滋潤周身,就會出現(xiàn)身體枯燥、僅頭部出汗、到頸部為止。陽盛而陰虧,則腹部脹滿,微微氣喘,口干咽喉潰爛,或者大便不通,時間久了就會出現(xiàn)譫語,嚴重的會出現(xiàn)呃逆、手足躁擾不寧、捻衣摸床等癥,若小便尚通暢,示津液猶存,病人尚可救治。

【評析】
本條講火劫發(fā)汗的各種變癥與機轉(zhuǎn)及其預(yù)后的推斷。

【原文】
傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之①,亡陽②,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

【注釋】
①以火迫劫之:用火法強迫發(fā)汗。
②亡陽:此處的陽,指心陽,亡陽即心陽外亡,神氣浮越之謂。

【譯文】
太陽傷寒癥,脈象浮,本應(yīng)當發(fā)汗解表,醫(yī)生卻用火治法強迫發(fā)汗,導(dǎo)致心陽外亡、神氣浮越,出現(xiàn)驚恐狂亂、坐臥不安的,主治用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。

【評析】
本條講誤火而致心神浮越的變證與治法。
傷寒脈浮,是病邪在表,當以麻黃湯發(fā)汗,或桂枝湯解肌。誤用火法劫迫出汗,致汗多而損傷心液,陰不能斂陽,心陽隨之外泄,所謂陰在內(nèi),陽之守也。心陽外亡散亂,于是發(fā)生驚狂臥起不安。較燒針而致的煩躁為重,所以治以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,一以溫復(fù)心陽,一以鎮(zhèn)浮越之心神。因芍藥性味酸寒陰柔,非陽虛所宜,故去之;因病勢險逆,故方名救逆。

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝三兩(去皮)、甘草二兩(炙)、生姜三兩(切)、大棗十二枚(擘)、牡蠣五兩(熬)、蜀漆三兩(洗去腥)、龍骨四兩。
右七味,以水一斗兩升,先煮蜀漆,減兩升,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨。

【原文】
形作傷寒,其脈不弦緊而弱,弱者必渴,被火者必譫語。弱者發(fā)熱脈浮,解之,當汗出愈。

【譯文】
病的征象像太陽傷寒癥,但脈搏不弦緊反而弱,并且出現(xiàn)口渴,這不是太陽傷寒癥而是溫病。若誤用火攻,火邪內(nèi)迫,就一定會出現(xiàn)譫語等變癥。溫病初起脈弱,一般并見發(fā)熱脈浮,用辛涼發(fā)汗解表法治療,汗出邪散,則疾病可愈。

【評析】
本條講溫病表癥與傷寒的鑒別。

【原文】
太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經(jīng)不解,必清血①,名為火邪。

【注釋】
①清血:便血。

【譯文】
太陽病,治以火熏的方法,未得汗出,病人必發(fā)生煩躁,經(jīng)過六七日,病如果仍未解除,可能發(fā)生便血。由于這些變癥是因誤用火法而致,所以名為火邪。

【評析】
本條講火邪迫血下行的變癥。
太陽病,治當用湯劑發(fā)汗,反而用火熏方法,不僅不得汗出病解,反致火熱之氣內(nèi)迫,因之增加煩躁不安。所謂“到經(jīng)不解”,指太陽病到了應(yīng)當解除的日期,一般在六七日左右,病癥仍未解除,則火熱入血,傷及陰絡(luò),可能發(fā)生大便下血,所以說“必清血”。必為推斷之詞,據(jù)理分析,可能發(fā)生躁擾或便血,這對提高診斷的預(yù)見性有指導(dǎo)意義,只有提高了預(yù)見性,及時采取相應(yīng)措施,才能防止或減輕變癥的發(fā)生。傷人致病的因素謂之邪,變癥因誤用火熏而致,所以名曰火邪。

【原文】
脈浮熱甚,反灸之,此為實。實以虛治,因火而動,必咽燥吐血。

【譯文】
脈象浮,發(fā)熱甚,這是太陽表實癥,治療當用發(fā)汗解表法,卻反用溫灸法治療,這是把實癥當做虛癥來治療,火邪內(nèi)攻,耗血傷陰,一定會出現(xiàn)咽喉干燥、吐血的變癥。

【評析】
本條講火邪迫血上行的變癥。
艾灸主要適用于虛寒癥,今脈浮熱甚,顯然是陽癥實癥,反用灸法治療,即所謂“實以虛治”,兩實相合,勢必火熱更熾,血為火迫而妄行,因而發(fā)生咽燥吐血。
前條是用火熏,本條是用艾灸,前條為下血,本條為吐血,似乎與火熏、艾灸的不同火法有關(guān),實際不是決定因素,主要是隨人的體質(zhì)而異,如病人平素下焦之陰不足,則火熱易傷陰絡(luò),陰絡(luò)傷則血下行而便血;如病人平素上焦陽盛,則火熱易傷陽絡(luò),陽絡(luò)傷則吐血。

【原文】
微數(shù)之脈,慎不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實①,血散脈中②,火氣雖微,內(nèi)攻有力,焦骨傷筋③,血難復(fù)也。脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出④,因火而盛⑤,病從腰以下必重而痹,名火逆也。欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解。

【注釋】
①追虛逐實:血本虛而更加火法,劫傷陰分,是為追虛;熱本實,而更用火法,增加里熱,是為逐實。
②血散脈中:火毒內(nèi)攻,血液流溢,失其常度。
③焦骨傷筋:形容火毒危害之烈,由于血為火灼,筋骨失去濡養(yǎng),故曰焦骨傷筋。
④邪無從出:誤治后,表邪不得從汗而出。
⑤因火而盛:因誤用灸法,邪熱愈加熾盛。

【譯文】
病人脈象微數(shù),屬陰虛內(nèi)熱,治療千萬不可用灸法,若誤用溫灸,就成為火邪,火邪內(nèi)迫,邪熱內(nèi)擾,煩亂不安的變癥就會出現(xiàn)。陰血本虛反用灸法,使陰更傷;熱本屬實,用火法更增里熱,血液流散于脈中,運行失其常度,灸火雖然微弱,但內(nèi)攻非常有力,耗傷津液,損傷筋骨,血液難以恢復(fù)。
脈象浮,主病在表,治療當用發(fā)汗解表法,若用灸法治療,表邪不能從汗解,邪熱反而因火法而更加熾盛,出現(xiàn)從腰以下沉重而麻痹,這就叫火逆。若病將自行痊愈的,一定會先出現(xiàn)心煩不安,而后汗出病解。這是怎么知道的呢?因為脈浮,浮主正氣浮盛于外,故得知汗出而病解。

【評析】
本條分兩段:微數(shù)脈為陰虛火盛,誤灸的嚴重后果。浮脈為表癥,誤灸的變癥與將自解的機轉(zhuǎn)。

【原文】
燒針①令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也。


【注釋】
一把香①燒針:用粗針外裹棉花,蘸油燒之,俟針紅即去棉油而刺入,是古人取汗的一種治法。

【譯文】
用燒針的方法以發(fā)汗,針刺的部位受到寒邪侵襲,發(fā)生紅色核塊的,必然要發(fā)作奔豚。自感有氣從少腹上沖心胸的,可外用艾火在其核上各灸一壯,內(nèi)服桂枝加桂湯,就是桂枝湯原方再加桂二兩。

【評析】
本條講因燒針引發(fā)奔豚的癥治。
燒針是古代發(fā)汗的一種方法,由于處理不當,風(fēng)寒之邪從針孔處侵入,致使血脈凝澀,針孔處發(fā)生紅色腫塊。風(fēng)寒之邪引動下焦水寒之氣向上攻沖,有如奔豚狀,主要是病人自感氣從少腹上沖心胸。其病機為心陽虛而腎水上乘,所以外用艾灸其紅色核塊,以溫散寒凝的氣血,內(nèi)用桂枝加桂湯和營衛(wèi),平?jīng)_逆。

桂枝加桂湯方
桂枝五兩(去皮)、芍藥三兩、生姜三兩(切)、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)。
右五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今加桂滿五兩,所以加桂者,以能泄奔豚專也。

【原文】
火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

【譯文】
誤用火攻而又行攻下,因火攻發(fā)汗致?lián)p傷心陽,出現(xiàn)煩躁不安的,用桂枝甘草龍骨牡蠣湯主治。

【評析】
本條講心陽虛煩躁的治法和主方。
火逆指誤用火法而導(dǎo)致的變癥,燒針為火法中之一種,下后又用燒針,以致煩躁不安,這是心陽受傷,心神煩亂,所以治宜溫復(fù)心陽,重鎮(zhèn)安神的桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

抵當湯方
水蛭(熬)、虻蟲各三十個(去翅足,熬)、桃仁二十個(去皮尖)、大黃三兩(酒洗)。
右四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,不下更服。

【原文】
太陽病,身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦④也,抵當湯主之。

【注釋】
①諦:證據(jù)確實。

【譯文】
太陽病,出現(xiàn)皮膚發(fā)黃,脈象沉結(jié),小腹堅硬的癥狀,若小便不通暢的,則非蓄血癥,而是濕熱發(fā)黃癥;若小便通暢,并有狂亂征兆的,則無疑是蓄血發(fā)黃癥,用抵當湯主治。

【評析】
本條講蓄血發(fā)黃的辨治。

【原文】
傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利,今反利者,為有血也。當下之,不可余藥①,宜抵當丸。

【注釋】
①不可余藥:有兩種解釋,一為不可用其他藥物;二為連藥滓一并服下。

【譯文】
傷寒,身上有熱,少腹脹滿,照理應(yīng)當小便不利,現(xiàn)在反而通利,這是下焦蓄血的征象,治當下其淤血,非其他藥所能勝任,宜用抵當丸。

【評析】
本條講抵當丸癥的辨治。
傷寒有熱,只說明發(fā)熱未退,是否就是太陽表癥,不能肯定,也不應(yīng)肯定。如果肯定是太陽表癥仍在,而里癥并不太急就先用攻下,豈不怕表邪內(nèi)陷,發(fā)生其他變癥。因為里有淤血也可能導(dǎo)致發(fā)熱,或發(fā)熱不退。本條的辨證關(guān)鍵在于少腹?jié)M而小便自利,據(jù)以斷定為下焦蓄血癥。只因癥勢尚不太急,所以改抵當湯為丸劑以緩攻之。這種丸劑不是以水飲送服,仍是用水煎服,不難看出,只是取其用量小便于掌握,實際還是湯劑。有些注家解釋不可余藥為“煮而連滓服之”,純出于附會,實未免蛇足。因此,應(yīng)以不可用其他藥的解釋為是。或者以方后未注明去滓為理由,果然是這樣,那么,不可余藥當載于方后服法中,而不應(yīng)出于宜抵當丸之前。況且以丸劑煮服,還有大陷胸丸也是取如彈丸一枚煮服,并無不可余藥的交代,由此可見丸劑煮服,是仲景一種特殊的給藥方法。

抵當丸方
水蛭二十個(熬)、虻蟲二十五個(去翅足,熬)、桃仁二十個(去皮尖)、大黃三兩。
右四味,搗分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬時當下血,若不下者更服。

【原文】
太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦里急①也。

【注釋】
盾翅藤①苦里急:少腹內(nèi)苦于急迫不舒。

【譯文】
太陽病,因為飲水過多,致水飲內(nèi)停,若小便通利的是水停中焦,一定會有心悸不寧的見癥出現(xiàn);若小便短少不通暢的是水停下焦,一定會有小腹部脹滿急迫不舒的癥狀出現(xiàn)。

【評析】
本條講小便利也有蓄水癥,不得誤為蓄血癥。應(yīng)綜合全部病情具體分析。

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