我想在這里談談我對精神病學當前一些問題的看法。
今天先談談第一個，有關(guān)情感性精神障礙的問題：
一、有那么多‘雙相’情感障礙嗎？
最近，有位資深的精神科老院長告訴我，有一位年輕的教授在全國會議上說：“情感性精神障礙在住院病人診斷中的比例應該至少占到40%，否則這家精神病院的業(yè)務就不夠水平”。他實在不敢茍同，問我有什么看法。他就此提到了夏老在世時的一件事情，所以，我就從這件事情說起。上海市精神衛(wèi)生中心精神科顏文偉
記得那還是夏老在世的時候，當時他是浙江省的精神衛(wèi)生顧問。有一家精神病院的院長來找他，說是他們醫(yī)院的某主任聽了我院某醫(yī)生留學英國回來做的訪英報告說“英國精神病院的住院病人、80%的診斷是情感性精神障礙”。于是，他發(fā)誓要趕超英國；在他負責的病區(qū)里，情感性精神障礙的診斷已經(jīng)達到90%。其他病區(qū)也在跟進。全院的情感性精神障礙診斷已經(jīng)達到70%。院長心里沒有底，到上海來請夏老把關(guān)。夏老很謙虛，說談不上把關(guān)，找?guī)孜唤淌谝黄鹑タ纯矗瑢W習學習。于是，他帶了徐韜園和我三人前去，花了三天。第一天讓每個病房各拿出5個病例，在上、下午，一個個地詳細檢查討論。第二天拿出一些歷年來有爭議的病例，由爭議雙方先闡述各自的看法，然后大家進行討論，最后由夏老總結(jié)。第三天召開全院住院醫(yī)生座談會。病例討論的方法是：先由病房醫(yī)生報告病史，第一例由徐韜園教授提問檢查，然后由我先發(fā)言，再是徐教授發(fā)言，最后由夏老總結(jié)；第二例由我提問檢查，然后由徐教授先發(fā)言，再是我發(fā)言，最后由夏老總結(jié)。結(jié)果，所有病例討論，我們?nèi)说慕Y(jié)論幾乎完完全全一致。在第三天的座談會上，住院醫(yī)生們說：“我們那位主任，從前是：隨便哪個病例都診斷為精神分裂癥。聽了某醫(yī)生的報告后，就全都診斷為情感性精神障礙。現(xiàn)在是這樣情況：凡是興奮的、或發(fā)脾氣、沖動的，都說是躁狂癥（雙相）；凡是不開心的、消極的，都是抑郁癥；中間狀態(tài)的，就診斷精神分裂癥。我們大家認為：診斷什么，是主任的事，我們不管。反正隨便他做什么診斷，我們都‘掃機關(guān)槍’：氯氮平（注：當時還沒有利培酮或奧氮平）或氯丙嗪、碳酸鋰、阿米替林，全都用上；睡覺不好，加氯硝西泮；當然還有苯海索。反正都會好一點，出院以后怎么用藥，我們就不管了?！?最后，夏老做了結(jié)論：“你們醫(yī)院擴大了情感性精神障礙的診斷。某醫(yī)生在他的訪英報告里所說的是英國的情況，他們那里的精神分裂癥病人都住在專門收住精神分裂癥的醫(yī)院里了，所以住在那些開放式病房里的病人，當然絕大多數(shù)是情感性精神障礙了。按我們國內(nèi)目前情況，在住院病例中，情感性的比例大概是10%左右。大家應該加強基本功學習，應該重視診斷：什么診斷用什么藥，沒有萬能的處方。那種‘掃機關(guān)槍’的用藥方法，是對病人不負責的行為，不可繼續(xù)?！焙髞恚俏恢魅尉痛送诵萘?，這股歪風邪氣被糾正了。夏老的話，我始終沒有忘掉，成了我的座右銘：“什么診斷用什么藥，沒有萬能的處方”！
令人驚訝的是，歷史竟然又會重復！如今，有不少醫(yī)生一聽到‘不開心’，就診斷抑郁癥，如果伴有幻聽，就說是“有精神病性癥狀”的抑郁癥；一聽到‘興奮、沖動’，就診斷躁狂癥，如果伴有幻聽，就說是“有精神病性癥狀”的躁狂抑郁癥。他們用的是‘萬能藥’：利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、或阿立哌唑。還說是FDA批準的。有的醫(yī)生，不管什么疾病，只要病人發(fā)脾氣、沖動，就加用碳酸鋰或‘德巴金’，說是情感調(diào)整劑，可以調(diào)整情感?；钕裣睦袭斈耆サ哪羌裔t(yī)院住院醫(yī)生說的‘掃機關(guān)槍’！
二、那么，到底怎么樣的病人才是躁狂抑郁癥（雙相）？
1）實際上，隨便哪一本精神病學教科書都有典型的描述。首先，要說明的是，當初不知是哪一位前輩翻譯‘mania’時，錯用了‘躁狂’兩字，以致今日使人誤解成了‘發(fā)瘋’‘吵鬧’‘沖動打人’。其實，‘躁狂’期的癥狀表現(xiàn)主要是情緒高漲，應該是‘高興愉快’，甚至可能達到‘欣喜若狂’的程度。這種高興愉快的情緒，應該是能夠感染他人的，使檢查者也會感到歡樂；不像精神分裂癥的興奮，讓別人覺得莫名其妙、或使人感到愚蠢幼稚。躁狂患者在情緒高漲的同時，思維奔逸，言語增多。他們往往感到‘思想在和舌頭賽跑’，‘來不及講（pressure of speech）’。由于被動注意亢進，會出現(xiàn)‘隨境轉(zhuǎn)移’的現(xiàn)象，也就是‘看到什么，話題就轉(zhuǎn)到什么’。有時會有‘音連’、‘意連’的現(xiàn)象，也就是：或者由于語詞諧音而聯(lián)想到其他事物，或者由于語詞之間的意義有關(guān)系，就跳躍到另一話題。但是，這些與精神分裂癥的聯(lián)想散漫、思維破裂的本質(zhì)和表現(xiàn)都不一樣?；颊叩乃季S和言語內(nèi)容，與高漲的情緒完全相符。他們的動作可以較多，但都有目的性，不是沒有目的意義的亂動、或刻板反復動作。因為被動注意亢進，做事情可能有始無終，還沒有做完一件事情，又開始去做另一件?；颊哌@些癥狀表現(xiàn)的程度，可以從輕度的‘輕躁狂’到極度的‘躁狂’。但是，不論哪個程度，患者都很‘識相’，不會盲目沖動，不會亂打亂鬧；他們不會讓自己吃虧。他們往往會躲在幕后、從事策劃唆使，而不會沖在前面，更不會無故毆打家人。他們往往會夸大，往往會吹牛，雖然可以看出破綻，但還比較合情合理，不會讓人明顯地感到愚蠢荒謬。他們常常今天吹了牛，明天就忘了。但也可能達到堅信不疑的‘妄想’程度，那就可以稱為夸大妄想。很少、很少、極為個別的，可能認為自己是偉大人物，所以覺得有人會加害于己，或可稱之為被害妄想。說實話，我從來沒有見過有這種妄想的躁狂抑郁癥病人。我問過我的老師夏老，他說，“理論上可以，但我沒有見過”。至于幻覺，也極少見于躁狂抑郁癥患者；只有極為興奮、極為夸大的病例，可能出現(xiàn)“你真?zhèn)ゴ蟆边@類很簡短的與高漲情緒有關(guān)的幻聽，但絕不會出現(xiàn)長篇大論的與高漲情感無關(guān)的幻聽。說實話，夏老和我，都沒有見過有幻聽的躁狂抑郁癥病人，只是書上這么說過。
2）以上這些只是一次躁狂發(fā)作的癥狀表現(xiàn)。更重要的是：躁狂抑郁癥是一種周期發(fā)作性疾病。一般說，單次發(fā)作者很少見。較多的是反復多次發(fā)作；但在發(fā)作之間，疾病必然充分緩解。在以前沒有抗精神病藥的時代，這是很簡單的，不必另加說明；患者往往在一次發(fā)作后，能夠完全正常地生活幾周、幾月、甚至幾年，才會再次發(fā)作。如今，必須加上“不應用抗精神病藥維持”，否則，就難以與精神分裂癥作區(qū)分。
3）除了在疾病發(fā)作的極期，躁狂抑郁癥患者都有相當程度的自知力。特別是在發(fā)作之間的緩解期，自知力很完全、很充分。躁狂發(fā)作時，患者往往自己知道‘有些過分了’、‘過于興奮了’，只是無法自制。在極度躁狂的時候，可能沒有自知，但是只要興奮程度減輕些，就會恢復一點自知，甚至會要求醫(yī)生幫助。這是與精神分裂癥很不相同的地方。
所以，如果是第二次、或第三次發(fā)作，符合下列三點的，那才是真正的躁狂抑郁癥：（1）每次發(fā)作以情緒高漲為主要表現(xiàn)，沒有明顯的幻覺、妄想，（2）上次發(fā)作后，沒有服用抗精神病藥，卻能維持完全正常的生活幾月或幾年，（3）緩解期，患者對疾病的發(fā)作具有充分自知。如果是第一次發(fā)作，因為心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉等）的作用要在用藥2周以后才會慢慢呈現(xiàn)，醫(yī)生往往只能先用抗精神病藥控制病情。那么，就應該在病情緩解后，逐漸撤除抗精神病藥；如果此時病情不見惡化，那才是真正的躁狂抑郁癥。
與之相反，精神分裂癥是一種持續(xù)性的疾病。在整個病程中，病情可能自行波動，但如果不給予有效的治療，就沒有緩解的可能。在應用抗精神病藥治療后，即使能夠緩解，也不一定很徹底。即使緩解得很理想，除非長期服用抗精神病藥維持，否則必然復發(fā)。這一點與躁狂抑郁癥明顯不同。
三、 什么是情感調(diào)整劑？情感調(diào)整劑（心境穩(wěn)定劑）能不能調(diào)整各種情感？
當年我在主編全國第一本《臨床精神藥理學》時，把碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平等藥歸在‘抗躁狂藥’一類。后來，國際上認為這些藥物不但能夠治療躁狂抑郁癥的躁狂狀態(tài)，對于躁狂抑郁癥的抑郁期、也有一定效果，所以提出改名為‘情感調(diào)整劑’。記得，有一次在上海精神醫(yī)學的編委會上，徐韜園教授提出改名的建議，于是我們《上海精神醫(yī)學》首先采用了這個名稱。這就傳到了全國。誰知道，好心做了壞事。從此以后，不少醫(yī)生就‘望文生義’地把這些藥物用來調(diào)整各種情感：遇到吵鬧的，就用丙戊酸鈉，就用碳酸鋰；遇到發(fā)脾氣的，也用；遇到?jīng)_動打人的，也用；簡直成了萬能藥。有的時候，實際上正好是‘時間到了’、抗精神病藥的作用展示顯現(xiàn)了，但是他們卻‘貪天之功以為己功’地把功勞歸在情感調(diào)整劑身上，誤認為它們‘真的能夠有效地調(diào)整情感’，于是屢屢應用不已。他們用的都只是每天丙戊酸鈉1片或碳酸鋰0.25克；這個劑量是根本不會產(chǎn)生療效的。其實，他們把‘偶然巧合’誤當成‘真理’了。希望這些醫(yī)生知道這個名稱的‘來歷’，把問題搞搞清楚，千萬不要再‘望文生義’地濫用藥物了！
