1.衛(wèi)氣營血辨證
①衛(wèi)氣營血的生理概念
②衛(wèi)氣營血的病理與證候
③衛(wèi)氣營血證候的病位淺深和傳變
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同學(xué)們，咱們上次課講到，營分證熱灼營陰，口反不甚渴。
除此之外，它還可以見到斑點隱隱。這個是個或有癥，所謂或有癥，就不是主癥，可有可無。在營分證可以出現(xiàn)，也可以不出現(xiàn)，一般來說是不出現(xiàn)，但出現(xiàn)也正常，也不奇怪。斑點隱隱是什么意思？就是有小的、散在的，隱隱約約的出血點，皮下出血。
中醫(yī)所說的發(fā)斑是指皮下出血，是由于熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行。熱邪損傷了血脈，使血液妄行，溢出脈外，導(dǎo)致出血。它是肌肉部位的小的血脈破了。為什么說是小的血脈破了呢？因為營分證它的部位還淺，病情還輕，沒有那么嚴(yán)重，所以有小的絡(luò)脈破裂，小的出血點，而且這個點狀是隱隱約約、很少、散在的。這就提示你，熱邪已經(jīng)要入血了。所以出現(xiàn)斑點隱隱，在營分證當(dāng)中來說，就預(yù)示著要入血分了，血分證的特點是發(fā)斑，營分證它不一定發(fā)斑，但如果出現(xiàn)了，也不奇怪，因為什么呢？因為營分和血分沒有絕對界限，只是輕、重的不同。所以小的絡(luò)脈破裂，有少量的隱隱約約的斑點。如果是大片的發(fā)斑，不是隱隱約約的了，很明顯了，很多了，斑點密集，那就不是營分證了。
神志癥狀。煩躁、心煩不寐。這種病人是越到夜里越煩燥，因為什么呢？它和那個身熱夜甚的道理是一樣的，因為夜間陽入于陰，它加重了里熱，所以熱擾心神，煩躁不安。就像把魚擱在熱水里一樣，它還沒有燙死，但是它難受啊，它在里頭亂蹦。這心不藏神，夜間就不寐，心煩?；蛘哂袝r候譫語，就陷入了半昏迷的狀態(tài)。不是完全昏迷，完全昏迷是血分證。煩躁，有的時候說糊話，譫語，都是熱擾心神的表現(xiàn)。
舌質(zhì)紅絳?！敖{”，葉天士說，“深紅色也”，介于紅與紫之間，那紫舌就是血分證了。營分呢，它比紅深，比紫還淺。咱們剛才說，氣分證見舌紅，是因為血脈擴張，熱邪鼓動血液，血液運行加快，沖擊血脈，使血脈擴張，出現(xiàn)了充血，所以舌質(zhì)紅。這個（營分證的舌絳）不是，這個是因為熱邪消耗了血中的津液，血里邊的水少了，血液濃縮了，它消耗的是血里邊的水份，紅色成分并沒有消耗。血是紅色的呀，血液的組成成分非常復(fù)雜呀，它不光是水啊，里邊還有其它的成分，但是其它的成分沒有消耗，它只消耗的是水分，所以血液就濃縮，濃縮了就粘稠，就粘了，血粘了顏色不就深了嗎？所以它顏色深，出現(xiàn)紅絳舌。這是血液有瘀滯的現(xiàn)象，但還沒有停止流動，粘滯了，流動得不好了。所以在這種情況下要用大量的補陰藥，為什么營分證要滋陰呢？是因為血中的津液消耗了，血液粘稠了，濃縮了。
脈象細數(shù)。細，標(biāo)志著血中的津液不足，那血脈當(dāng)然就收縮，脈管就細了。數(shù)，是因為有熱，熱邪的鼓動，血液運行加快。流速快，但是血容量不足。所以脈既細又?jǐn)?shù)。
它（營分證）的主證。身熱夜甚，白天，夜間的體溫不一樣，越到夜間越高。心煩躁擾，而且這個躁擾也是夜間加重，夜間比白天重，和這個道理（身熱夜甚的道理）是一樣的。舌質(zhì)絳，這是關(guān)鍵。只要是身熱夜甚，心煩躁擾，舌質(zhì)紅絳，就有營分的特點，不管它其它的兼證怎么樣，你就按營分證治療沒有錯，這是關(guān)鍵。
那么營分證消耗血中津液，再繼續(xù)發(fā)展，就深入到血分了。血分證的特點，葉天士的這四個字講得非常好，“入血就恐耗血動血”，血分證的特點就是耗血動血。耗血是消耗血中的津液，使血中的津液減少，而血液凝聚，出現(xiàn)熱瘀，熱凝而瘀，由熱導(dǎo)致的凝血。動血，就是迫血妄行導(dǎo)致血脈破裂而出血。這種病人往往是耗血和動血同時存在，出血和瘀血同時發(fā)生。
它的臨床表現(xiàn)。
身熱灼手。病人燙手。有汗無汗？一般來說無汗。為什么？汗沒有來源哪。血中的津液大傷，那肯定肺、胃的津液先傷了，所以汗沒有源，無源作汗，所以一般是沒有汗，干燙，燙手。
吐血、衄血、便血、溲血（也就是尿血）。從嘴里邊出來是吐血，從鼻子出來是衄血，大便里邊有血，尿里邊有血。
斑點密布，斑，是皮下出血，肌肉部位出血，瘀在皮下，西醫(yī)叫紫癜，中醫(yī)叫發(fā)斑，斑點密布，很密集，甚至于斑連成片，一塊一塊的，為什么叫斑呢？“斑斑如錦紋”，象錦上的花紋一樣，一朵大紅花，一塊，斑點都連成一片了。
吐血、衄血、便血、溲血，斑點，都屬于出血，都是出血的表現(xiàn)，它是不同部位的出血。那么這種斑點也好，吐出來的血也好，什么顏色？淡黃的？鮮紅的？紫黑的？那根據(jù)它熱的程度，根據(jù)血液凝聚的程度，程度越重，顏色越深。如果斑是紫黑的，吐出來的血是紫黑的，那說明什么問題呀？瘀血。你別看它是出血，但是它有瘀血。因為血液凝聚了，津液不足嘛。同時神志癥狀加重，昏狂譫妄，躁擾不寧。這種病人昏迷，但是他不是昏睡，神志是不清楚，但是他躁擾，躁動不安。象這種病人一般在醫(yī)院要把他手腳綁在床上，床上要加護欄，把手腳綁上，為什么？你稍微一不注意，摔下來了，掉下來了。躁動不安哪，什么原因？熱擾心神，血熱擾心。血本身被消耗了，就不能藏神了，再加上熱擾，就好象這么大一條魚，你把它擱在小臉盆里邊，水不多，還是熱水，你說它是什么狀態(tài)？它在里頭能不蹦嗎？水少，本身它就缺氧，再是熱水，再一燙，那魚在里頭不就會亂蹦，最后就煮熟了，是這個意思吧？所以他雖然昏迷，但是躁擾不寧，躁動不安。
舌深絳，甚至于紫絳。深絳就是紫啊。那就說明血中津液消耗得非常嚴(yán)重，血液瘀滯了。這是血分證的特點。
那么掌握它（血分證）的要點是什么？灼熱燙手，無汗，發(fā)斑。有的病人他不發(fā)斑，或者是有其它的出血的見癥。就是，除了發(fā)斑之外，有吐血、衄血、便血、溲血，這些出血見癥，只要是有出血見癥都是血分證。另外，舌質(zhì)紫絳。
我問一句，營分證和血分證的病人舌絳有沒有苔？為什么這兒不提舌苔？一般來說，（營分證和血分證）是光絳無苔，沒有苔，為什么？（學(xué)生：傷陰），傷哪兒的陰？（學(xué)生：傷肺胃之陰）。血中津液大傷，肯定胃陰先傷，對不對？因為胃陰補充不了血中津液了，血里邊的津液是從胃里邊來的呀，那個血中津液傷到這個程度，說明胃陰早已經(jīng)傷了，它補充不了它（血）了。所以胃陰不足它蒸化不能生苔，舌苔是胃中的陽氣蒸發(fā)了津液再加上濁氣。三個條件嘛，陽氣、濁氣、津液，共同分布到舌面，形成的苔?，F(xiàn)在由于胃陰大傷，就象咱們寫字一樣，你拿干刷子，根本沒有墨，你寫得出字來嗎？寫不出來啊。所以舌上沒有苔，光絳無苔。胃氣、胃陰先敗了，所以他病情危重了。
衛(wèi)氣營血四個階段，在這個病變的變化過程中，這不一定就按照這個（辨證表的順序），這么清清楚楚地出現(xiàn)，它可以交錯。下邊咱們要講，在傳變的過程中也可能衛(wèi)氣同病，也可能衛(wèi)營同病，也可能氣血兩燔。但是不管怎么變，它的本質(zhì)變不了，這四個階段的界限是很清楚的，你只要把這四個階段的主癥、辨證要點掌握了，那么它再變，萬變不離其宗，都能掌握。所以咱們強調(diào)這個表啊，同學(xué)們最好能夠把它背下來，這個對臨床是很有指導(dǎo)作用的。
那么關(guān)于望舌的問題，“衛(wèi)分、氣分看舌苔”，衛(wèi)分證一般是薄白苔，也可能是薄黃，如果熱重，也可能薄黃，但是不管是白還是黃，它都是薄苔，不會厚，因為它是表證。氣分證是黃燥苔，黃而干燥，因為它是里熱傷津。
舌質(zhì)變化不明顯，那么衛(wèi)分證舌邊尖紅，氣分證舌紅。和苔比較起來，辨苔更重要。
營分、血分一般說沒有苔，你看什么苔??？所以營分、血分的關(guān)鍵是看舌質(zhì)，只要出現(xiàn)絳舌，（邪氣）就入營了。（顏色）再深，再加上出血，就是血分證了。
這個在臨床檢驗?zāi)?，是非常好檢驗的。營分證絳舌的病人，輸液，葡萄糖鹽水瓶子吊上1000ml進去，舌馬上就不絳了，反過來證明，舌絳是因為血中津液不足，輸液來得非?？?。咱們中醫(yī)是用養(yǎng)陰的藥，生地呀、麥冬啊、元參呀這一類養(yǎng)陰的藥，大劑量的生地，經(jīng)用輸液。這種病人輸上液之后，1000ml進去，舌絳馬上就解決，幾個小時之內(nèi)他就轉(zhuǎn)過來了。因為血容量不足，一輸液，一擴容，血液一稀釋，它就不絳了。這反過來證明，我們說營分、血分舌絳，是因為血中津液的消耗是絕對正確的。
③衛(wèi)氣營血證候的病位淺深和傳變
在掌握了衛(wèi)氣營血四類證候，它們每個階段的特點之后，咱們下邊就分析一下，衛(wèi)氣營血每個階段病位的淺深和傳變。
如果單分，衛(wèi)、氣、營、血，是四個階段，但是在病變的過程中它們并不是孤立的，而是相互聯(lián)系的。一般來說，邪氣侵犯人體，先侵犯衛(wèi)分，因為它是第一道防線哪，先侵犯體表，導(dǎo)致衛(wèi)分證。衛(wèi)分證不解，深入氣分；氣分證不解，深入營分。就是說，由體表的功能的失常，衛(wèi)外功能的失常，導(dǎo)致臟腑功能失常。臟腑功能失常到一定的程度，就要損害實質(zhì)性的內(nèi)容了，就要消耗血中的津液，就深入營分；營分證再發(fā)展嚴(yán)重了，就要耗血、動血，入血分。一般的發(fā)展規(guī)律，是按衛(wèi)→氣→營→血傳變。
但是也不絕對，也不盡然，在變化發(fā)展過程中，病變是千變?nèi)f化的，它的變化很多。有的病人衛(wèi)分證不解，氣分證已起，可不可以表里同??？按八綱辨證來講叫表里同病，按衛(wèi)氣營血辨證來講叫衛(wèi)氣同病。衛(wèi)分證沒有完全解除，但是熱邪已經(jīng)進去了，就是這個人進門的時候，一腳在門檻里邊，一腳在門檻外邊，在往里邁，還沒有完全進來，那個腳還在外邊，這算什么？算衛(wèi)氣同病。什么表現(xiàn)？發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，但是熱勢高。口渴、心煩，脈數(shù)，舌紅。
也有的情況，衛(wèi)分證沒解，它沒傳氣分，直接傳到營分去了，可以出現(xiàn)衛(wèi)營同病。身熱夜甚，微惡風(fēng)寒，口反不甚渴，舌絳?？梢匝?。
也有的病人，他初起就是營分兼表。伏氣溫病它就有這個特點哪，它發(fā)于營分，但是又有外感，你叫它什么？籠統(tǒng)地說叫表里同病，確切地說，是衛(wèi)分的表和營同病，這叫衛(wèi)營同病。所以治療既要涼營，又要透衛(wèi)。
再有，氣分證求罷，營分證已起。氣分高熱的同時，出現(xiàn)了身熱夜甚了，舌絳了，有了營分（證）的表現(xiàn)，這種叫氣營兩燔。燔，當(dāng)什么講呢？火旺貌，為燒得很旺的意思。氣營兩燔，治療呢？清氣涼營，既用清氣的藥，又用涼營養(yǎng)陰的藥，加減玉女煎，王孟英把它叫做白虎加地黃湯，（治）氣營兩燔證。
那么也有的病人，氣分的高熱，突然就出血了，口鼻出血，或者是大片的發(fā)斑，這是什么問題？氣分證沒有完全解，血分證出來了，氣血兩燔。清瘟敗毒飲不就是（治）氣血兩燔嗎？清瘟敗毒飲是白虎湯、黃連解毒湯，不是清氣嗎？犀角地黃湯涼血呀。
請問，有沒有氣營血三燔這一說？既有氣分證，又有營分證，還有血分證，三燔，可不可以？可以。為什么沒有這個名詞？氣血兩燔，營燔不燔？包括它了，所以就沒有必要說三燔了，不是不可以，可以。氣血兩燔就包括氣營兩燔，因為血分比營分重，就沒有必要再提營分了，實際上氣血兩燔是氣營血三燔。
這個臨床上錯綜復(fù)雜，各種情況都會出現(xiàn)，一種情況，衛(wèi)→氣→營→血這么傳變。一種情況，衛(wèi)氣同病，衛(wèi)營同病，氣血兩燔，氣營兩燔，這種變化規(guī)律是都有的。但是不管它怎么變化，它必然涉及到哪一個階段，就有哪一個階段的特點。氣營兩燔必有氣燔和營燔的特點嘛，所以你掌握了它的辯證要點，治療不成問題，關(guān)鍵在于掌握辯證的要點。
那么，如果反過來，有沒有這種情況？（衛(wèi)←氣←營←血），這種情況有沒有？由血分入營分，由營分出氣分，由氣分出衛(wèi)分？有沒有？有，為什么？通過治療以后，體質(zhì)恢復(fù)了，邪氣逐漸外解，病情越來越輕，這種情況有啊。（衛(wèi)→氣→營→血），這么來，按這個方向來，向深，越來越重。（衛(wèi)←氣←營←血）這種情況呢？向愈啊，向好的方向發(fā)展哪。所以葉天士提出來，“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，這是什么意思啊？就是通過用藥物治療，使?fàn)I分的熱邪向氣分透，透到氣分肯定比營分輕了，再透表而解，使它邪氣從表而來，還從表而去。所以“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，實際上是把營分的邪往外透，透過氣分出表而解，用治療來促進它向好的方向轉(zhuǎn)化。所以它（衛(wèi)氣營血四證）可以向深發(fā)展，也可以向愈、向淺發(fā)展，都是可以的。但是向淺發(fā)展那就需要你治療的手段了。所以衛(wèi)氣營血的變化，就是這么個規(guī)律，至于治療，“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，大法，大綱大法很清楚，咱們后邊再具體講。
關(guān)于衛(wèi)氣營血辯證，咱們就介紹這么多。這里邊需要說明一點的呢，衛(wèi)氣營血辯證，對這兩類溫?。?zé)岵?、濕熱病），哪類更合適？對溫?zé)岵】梢圆豢梢裕繉駸岵〔皇遣豢梢?？但是它不太好用，為什么？（學(xué)生：傳變很慢），傳變很慢是一個，慢它只要傳變就行。有什么問題呢？濕熱病初起啊，衛(wèi)和氣界限不是太清楚，為什么呢？濕邪是彌漫性的邪氣，咱們不是強調(diào)了嗎，濕熱病往往以脾胃為中心，初起就以脾胃為中心，它雖然是衛(wèi)分證，有發(fā)熱、惡寒，是表證吧？在衛(wèi)分，不錯。但是脾胃癥狀就出來了，胸悶、脘痞、腹脹、不思飲食、大便溏，你說它是衛(wèi)分還是氣分？它往往初起就衛(wèi)氣同病，為什么呢？濕邪只要侵犯人體，它就困脾，一困脾就出了中焦癥狀了。所以衛(wèi)氣界限初起就不清。這是一個問題。再一個，濕熱病是以濕為主，熱蘊濕中，濕熱裹結(jié)，是濕把熱裹住了，熱不能發(fā)揚，所以身熱不揚嘛。熱揚不出來，它就不傷陰。熱邪不傷陰，它入不入營、血？濕熱病，真正的濕熱病，如果不發(fā)生變化的話，一般來說它就不入營分、血分。你看，初起衛(wèi)氣的界限不清，不化燥、不向熱、燥轉(zhuǎn)化，它不入營、血，你怎么辨？它沒有營分、血分（的癥狀），那就是說，它始終以氣分為主。所以咱們說啊，氣分濕熱在臨床是最多見的，或者衛(wèi)氣同病。營分濕熱有沒有？有，很少。血分濕熱基本就見不著了。所以營分、血分的濕熱很少見。所以這個辨證（衛(wèi)氣營血辯證）呢，對溫?zé)岵碇v，當(dāng)然溫?zé)醾?，最合適。對濕熱病來講，能用，不太好用。所以在衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上，吳鞠通又大力地倡導(dǎo)三焦辨證，為什么？我覺得吳鞠通的三焦辨證和喻嘉言的影響很有關(guān)系，喻嘉言不是講嘛，“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒?！彼侵v三焦治法呀，他指的是什么呀？升而逐之、疏而逐之、決而逐之，升什么？疏什么？決什么？升散是向外透邪，這個不用說了。疏，是疏通氣機；決，是決通水道，通調(diào)水道。他指的還是夾濕的，是濕。因為濕邪它有個從上向下流的這個特點，所以三焦辨證對它（濕熱?。﹣碇v，比衛(wèi)氣營血更實用。
2.三焦辨證
下邊我們就介紹三焦辨證，當(dāng)然啊，吳鞠通的三焦辨證不是單為濕熱而立，不單純是為濕熱，溫?zé)岵∫舱沼?，但是它對濕熱病的指?dǎo)意義更大。
①三焦的生理概念
第2個大題目就是三焦辨證。為什么他用三焦辨證？咱們首先復(fù)習(xí)一下，三焦的生理概念。他用了一個焦字，而且還加了一個三，是什么意思？《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》里邊關(guān)于三焦的論述不少，而且說法還不一致，就是在不同的篇里邊，對三焦，這篇這么說，那篇那么說，不完全一致，都有幾種說法？
（1）三焦是陽氣運行的通道——氣道
第一個，三焦是陽氣運行的通道，簡稱就是氣道吧，或者叫火道，也行。因為這個三焦的焦字，上面是個隹，底下是四點，這四點是什么？這四點是火。
咱們中國字這四點都在什么時候用？都表示什么？表示水的時候用，是吧？（?）這是水點，這是表示水。在這兒（焦）也是四個點，表示的是火，因為火也是四筆呀，你要把它這邊寫短點，不就四個點嗎？所以從火。還有別的意思沒有？還有別處用這四個點沒有？（爪）這也是四筆吧？比如說，這是（馬）的四條腿，四個蹄子，四個爪，也是用四點，騾子、馬、驢不都是這個嗎？不是都用這四點嗎？熊，狗熊的熊不也是四個點嗎？那就不是表示水，也不是表示火，是表示它的四肢。
在這兒（焦），從火，上面是隹，底下是火，燒焦了的意思。上面是隹啊，不是佳，這點在外頭，不是一豎下來，不是直線。那么就是說，它和火有關(guān)。因為它是通行陽氣的，所以借用了這個字，用焦字。
《難經(jīng)·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”。那么，這個原氣是指的什么？就是剛才咱們所說的真氣呀，也就是一身之氣呀，所以一身之氣也用這個字嘛。你怎么知道？通行三氣嘛，三氣加一塊就是原氣。
“別使”，是什么意思？它被它所使嘛，被原氣所使，為什么呢？它能夠通行原氣。怎么個通行法？這三氣，我認(rèn)為?。ㄗ⒔獠灰粯樱腥苏f是指營氣、衛(wèi)氣、元氣；有的說宗氣、營氣、衛(wèi)氣。說法不一樣，各家注解不一），我以為，是三焦的元氣，上焦元氣、中焦元氣、下焦元氣，宗氣、中氣和下焦的元氣?？偠灾。且簧碇畾夥植荚谏辖挂步性獨?，在中焦也叫元氣，在下焦也叫元氣。就是通行上、中、下三個部位的氣，經(jīng)歷于五臟六腑，上焦有臟腑，中焦有臟腑，下焦也有臟腑，臟腑不都在這個范圍里邊嗎？所以它實際上是使一身之氣，在五臟六腑、胸腔、腹腔運行，都通過它，它就是陽氣運行的一條管道。是這個意思吧？所以，咱們說，它是陽氣運行的通道。
（2）水液運行的通道——水道
第2個概念，水液運行的通道，簡稱就是水道。這個呀，在《內(nèi)經(jīng)·素問·靈蘭秘典論》里邊就有，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！盀^”，是水溝?！皼Q”，是疏通。那就是疏通水溝的意思啊。三焦是一個什么器官？《靈蘭秘典論》把六臟六腑分為十二官，其中三焦是一個什么器官？它是決瀆器官，也就是人體內(nèi)一個通暢的水溝，被疏通了的水溝?！八馈保梭w內(nèi)的水道出于此，“焉”，當(dāng)“于此”講，“于此”就是三焦的意思。那就是說，三焦是人體水液運行的通道。
請問，它到底是氣道還是水道？它是行氣還是行水？矛盾不矛盾？不矛盾。因為水要靠氣來推動，氣是在水里邊來推動水液運行的，它倆走的是一條道。暖氣管子，走的是熱水，請問，它是熱的通道??？還是水的通道?。克菬崴耐ǖ?。跟這個道理是一樣的。氣是在水里邊，它才能夠推動水液運行。所以它是水道必然是氣道，是氣道必然能通水。就象暖氣管一樣，通的就是熱水。水和熱你能分開嗎？
（3）劃分人體部位
第3個說法，三焦是用來劃分人體部位的，把人體分成三段，所以叫三焦，那就是上焦、中焦、下焦。上焦，指的哪兒？膈以上（橫膈以上），膈以上有什么臟器？心、肺，還有沒有？心外頭有一個包膜，心包也算一臟啊，對吧？要六臟六腑嘛，它也是一臟啊，所以包括手厥陰心包絡(luò)，三臟，心、心包和肺。這是從臟器來說。
從人體的整個結(jié)構(gòu)來說，包括頭部。光劃臟腑，其它的不算，那就是這三個臟，或者說是兩個臟加一個包。
中焦在哪兒？膈以下，臍以上。包括哪些臟器？胃是肯定在。有胃就得有脾吧？“脾胃為夫妻”嘛。還有沒有？肝。還有沒有？膽長在肝上面嘛，所以有肝就有膽。還有沒有？行，就這么擱著。
下焦有哪些？小腸、大腸、膀胱，這兒有臟有腑啊，腎。還缺誰？十二臟?。咳比棺约?。行了，夠了。
是這么個問題吧？應(yīng)該說是這么分，按解剖部位來講是吧？但是吳鞠通不這么分，吳鞠通怎么分？它把肝拿到這兒（下焦）來了，下焦肝與腎嘛，為什么？因為溫?zé)醾?，消耗肝血就必然損傷腎津，損傷腎津就必然消耗肝血，肝血腎精，乙癸同源嘛，所以你要把肝擱在中焦，把腎擱在下焦，（就）沒法講了。它這三焦辨證沒法辨，所以他把肝挪到腎（這里）。咱們現(xiàn)在一提就是下焦肝腎，這句話是從哪兒來的？下焦肝腎這句話不見于《內(nèi)經(jīng)》，不見于《難經(jīng)》，也不見于《傷寒論》，也不見于《金匱要略》，就是吳鞠通說的。所以現(xiàn)在一說，下焦肝腎。從解剖部位來講，肝不在下焦，在中焦。因為膽在中焦，對不對？肝還在膽上邊呢，它怎么跑到下焦去了？就是吳鞠通給挪的位。這個是為了辨證的方便，不影響。咱們說的不是解剖部位，是生理功能，是因為它（肝）跟腎的關(guān)系密切。
大腸在下焦沒有問題吧？吳鞠通把它給挪到這兒（中焦）來了。在《溫病條辨》里邊，大腸病放在“中焦篇”里邊，為什么？因為胃和腸的關(guān)系密切，胃熱進一步發(fā)展就是腸燥。你要把胃熱放在中焦，把腸燥放在下焦，他沒法講了，這個三焦就不成體系了。所以他把大腸挪了位，挪到中焦去了。所以大腸的病，兩個陽明嘛，手、足陽明病嘛，陽明病都在中焦篇。而且從張仲景（那兒），他提大腸的名詞了嗎？胃家，“陽明病，胃家實”嘛，所以他把腸和胃算到一個系統(tǒng)了，腸是胃家，胃家不是胃，是腸。《傷寒論》里邊的心下痞是哪兒？心下痞是胃。所以這個名詞，他不叫胃，叫心下。不叫腸，叫胃家。吳鞠通寫《溫病條辨》，按三焦辨證，要如果把胃和腸放在上、下兩焦，他不好講了，因為它倆的病太密切了，所以把它提到中焦。這個（說法）從生理功能上來講，從辨證角度來講，不影響。因為咱們是從生理功能、病理變化（的角度）來講，它們聯(lián)系密切，這樣做都是可以的。
三焦就是這么個概念，實際上它是把人體的六臟六腑分成了三個部位，這是一個概念，這個概念和前兩個（氣道、水道）矛盾不矛盾？氣道也好，水道也好，氣和水走一條道也好，是在三焦里邊走，不錯。它經(jīng)歷不經(jīng)歷五臟六腑？所以行氣、行水干什么？一個是供給五臟六腑的需要，用氣去溫煦它，用水去濡潤它，同時這些臟腑在代謝過程中產(chǎn)生的廢物，是不是也得通過這個管道把它給帶走??？所以，氣道、水道實際上是經(jīng)歷于五臟六腑，是一回事，并不矛盾，它就是從不同的角度去說，臟腑分部位可以分這么三截，氣道、水道是大管道，都是從五臟六腑經(jīng)過。所以結(jié)合起來看呢，不僅不矛盾，而且更全面。
（4）傳化之腑的一腑
三焦是傳化之腑里邊的一腑。胃、小腸、大腸、膀胱、三焦，這五個叫“傳化之腑”，傳化指的是什么意思？傳化食物，飲食物的消化、吸收、傳導(dǎo)變化。六腑嘛，膽跟它們不一樣，因為這六腑都是管腔，或者囊腔系統(tǒng)，食物從口腔進來，通過這些腑消化吸收之后，排出去。膽不直接參與，膽汁入小腸參與消化，所以它（膽）又屬奇恒之腑，它也泄也藏，它特殊。這兒就講胃、小腸、大腸、膀胱、三焦，這五個是傳化之腑。
那就是說，六腑里邊有它（三焦）一份，三焦究竟在哪兒？那五個腑，包括膽在內(nèi)，都有位置，都有形態(tài)，對吧？三焦究竟在哪兒？而且《內(nèi)經(jīng)》還提出來，三焦是“孤之府”，這“孤”又當(dāng)什么講？孤，就是獨。獨，什么意思呢？獨一無二。它（三焦）是六腑里邊的一個，但是在六腑里邊，它的地位又很特殊，特殊到什么程度呢？獨一無二。為什么它獨一無二？太大了，孤家寡人，沒對兒。大到什么程度呢？張景岳在《類經(jīng)·藏象類》里邊有這么一句話，“臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也”。說它，三焦是在“臟腑之外”，除了它自己，那十一個臟腑的外邊，但是它又在人的體內(nèi)。“軀體之內(nèi)，包羅諸臟”，把其它的十一個臟都給包住了?！耙磺弧?，這一腔是指胸腔和腹腔。整個胸腔、腹腔里邊那么一個最大的腑，象個大包裹一樣，把其它臟腑都包上了。是這么一個腑，所以叫孤之府，它大。這個說的其實挺好，有道理，為什么？它（三焦）是一身陽氣運行的通道，是全身水液運行的通道，它又能經(jīng)歷五臟六腑，它不那么大，行嗎？所以說它是最大的腑。
《難經(jīng)》里邊還提出，三焦“有名而無形”，所以后世對這個三焦有爭論就在這兒，它到底有形？沒形？那五臟六腑都有（位置、形體），為什么三焦找不著？既然提出來有名，為什么還無形？也有人認(rèn)為，既有名又有形，其他臟腑都有名，都有形，它也應(yīng)該有形，在哪兒？這大伙就說法不一樣了，就有人說它是胰臟，也有人說它是網(wǎng)油，還有人說它是淋巴系統(tǒng)，那就有點結(jié)合著西醫(yī)的味道了。但總歸大家找這個東西呀，紛紛地發(fā)表自己的看法，這個無可非議，你怎么解釋都行。但是我們講，你是三焦有形也好，無形也好，中醫(yī)從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》一直到后世，都延續(xù)這個理論，有三焦這個學(xué)說，咱們只是從理論上去講，能夠指導(dǎo)臨床就可以，因為我們中醫(yī)所講的藏象，是講的功能單位，而不是強調(diào)解剖部位。所以它有形也好，無形也好，對辨證論治不影響。
把這幾個觀點綜合起來啊，那么三焦是個什么？可以說啊，三焦是個人體內(nèi)氣化的場所，簡稱就是“三焦氣化”嘛。
關(guān)于三焦氣化的理論，咱們過一會兒再講，先下課。
