6.濕熱病的轉(zhuǎn)歸（從化）
圖1
同學(xué)們，上次課講了濕熱病的辨治法則，根據(jù)濕邪所在的不同部位，選用不同的藥物，同時(shí)要配合彌漫三焦的特點(diǎn)，加入健脾益氣，醒胃消導(dǎo)的藥，因?yàn)闈裥霸跉鈾C(jī)不通暢的情況下，它不容易化，所以要配伍理氣行滯的藥物。
除此之外，濕熱病還有一個(gè)不同于傷寒和溫?zé)岵〉奶攸c(diǎn)，由于它是濕和熱兩種邪氣，濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，在病變的過(guò)程中，這兩種邪氣的比重發(fā)生變化，病情要發(fā)生變化，證候也可以轉(zhuǎn)化。所以根據(jù)它這個(gè)特點(diǎn)，我們給它起了個(gè)名，叫“轉(zhuǎn)歸”，所謂轉(zhuǎn)，是在病變的過(guò)程中它要發(fā)生轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化的結(jié)果，那它就不再是濕熱病了，一旦發(fā)生了轉(zhuǎn)化，或者是向溫?zé)岵“l(fā)展，轉(zhuǎn)化成溫?zé)岵??；蛘呤窍蚝疂癜l(fā)展，轉(zhuǎn)化成寒濕病。就是轉(zhuǎn)化的結(jié)果啊，濕沒(méi)了，只剩下熱?；蛘呤菬釠](méi)了，不僅只剩下濕，而且又出現(xiàn)了寒，變成了寒濕病。所以最后的歸屬不一樣，轉(zhuǎn)歸啊，就是轉(zhuǎn)化以后的歸屬發(fā)生了變化。
傷寒沒(méi)有這種問(wèn)題，傷寒就是寒邪化熱入里。溫?zé)岵〔还苁切l(wèi)氣營(yíng)血哪個(gè)階段，它都是熱邪，始終是熱邪傷陰。因?yàn)樗鼈兊男皻庑再|(zhì)很單純。
濕熱病不同。但是它這個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程是有條件的，它也不是平白無(wú)故地轉(zhuǎn)化，它是順從了某種因素的影響而發(fā)生轉(zhuǎn)化，所以以叫“從化”。一般來(lái)說(shuō)有兩種情況：（圖形演示：3:20）
〈1〉從陽(yáng)化熱
第一種是“從陽(yáng)化熱”。所謂從陽(yáng)化熱，是濕熱邪氣順從了屬陽(yáng)的因素，而向熱的方面轉(zhuǎn)化：
一般有三種情況。1.熱邪偏盛。一種情況是濕和熱兩種邪氣里面熱邪偏盛。它本來(lái)就熱重，在病變的過(guò)程中，熱越來(lái)越明顯，最后熱把濕給化沒(méi)了，比如說(shuō)暑溫、伏暑，它這種病本身就是暑熱盛而夾濕嘛，就容易向那方面轉(zhuǎn)化，當(dāng)然濕溫也可以。
2.陽(yáng)盛體質(zhì)。再一種情況，和人的體質(zhì)有關(guān)。人的體質(zhì)它就是素體陽(yáng)盛。陽(yáng)盛體質(zhì)的人，陽(yáng)氣充足啊，容易把濕邪最后化掉，由于陽(yáng)氣的作用使?jié)裥白詈蠡瘺](méi)了，只剩下熱。陽(yáng)盛嘛，當(dāng)然它不可能把熱化沒(méi)了，它可以把濕給化掉。
3.過(guò)用溫燥。再一種情況，和治療有關(guān)。在治療的過(guò)程中，大量地使用溫燥藥物。當(dāng)然治療濕熱病，肯定要辛溫開(kāi)郁，苦溫燥濕，但是你要掌握一個(gè)尺度，能夠把濕化沒(méi)了，燥沒(méi)了，就達(dá)到目的了。如果過(guò)量地使用，濕是化沒(méi)了，但是熱起來(lái)了。一般的情況下，熱和濕裹在一起，有形之濕去了，無(wú)形之熱就不獨(dú)存，它和濕就一起散掉了。但如果大量地使用溫燥藥，濕雖然燥掉了，熱起來(lái)了。這三種情況（）最終都可以導(dǎo)致濕熱病化燥成溫。什么叫成溫呢？就是濕沒(méi)了，就變成了溫?zé)岵?。一般?lái)說(shuō)，這個(gè)過(guò)程（在熱邪偏盛、陽(yáng)盛體質(zhì)、過(guò)用溫燥階段）是在氣分濕熱，特別是在中焦，中焦脾胃的氣分濕熱這個(gè)過(guò)程進(jìn)行的，這個(gè)過(guò)程化燥成溫以后，它可以出現(xiàn)氣分的溫?zé)嶙C，溫?zé)岵〉臍夥肿C。進(jìn)一步發(fā)展，可以入營(yíng)、入血，按照氣、營(yíng)、血傳變，那就完全和溫?zé)岵∫粯恿?，就按溫?zé)岵”孀C論治，它不再是濕熱病，性質(zhì)變了，轉(zhuǎn)了以后，它的歸屬，歸于溫?zé)岵 ?/span>
〈2〉從陰化寒
第二種情況是“從陰化寒”，順從了屬陰的因素，而向寒的方面轉(zhuǎn)化。
屬陰的因素：
濕邪偏盛。比如說(shuō)，它感受的邪氣就是陰邪，陰邪是指濕邪。本來(lái)就是濕邪偏盛，或者就是濕。
陽(yáng)虛陰盛。另外一個(gè)因素，和體質(zhì)有關(guān)，陽(yáng)虛陰盛的體質(zhì)。陽(yáng)虛一般來(lái)說(shuō)是指脾陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)盛，陰盛的原因是由于陽(yáng)虛。
過(guò)用寒涼。再一種情況，濕熱病啊應(yīng)該是以辛溫、苦溫藥為主，辛開(kāi)苦降，如果熱也盛，可以加苦寒。在一般情況下，濕邪重的時(shí)候，應(yīng)該是辛溫、苦溫。但如果用寒涼藥用得太早，或者用得太過(guò)，寒涼藥就損傷陽(yáng)氣。因?yàn)闆](méi)有那么大的熱，它就損傷陽(yáng)氣。最終的結(jié)果導(dǎo)致熱沒(méi)了，濕不去，而且脾陽(yáng)損傷了，陽(yáng)氣不足，最后轉(zhuǎn)化成寒濕病。濕并沒(méi)有解除，濕還在，但是由于陽(yáng)氣不足了，它不可能是熱了，所以最后變成了寒濕病。寒濕病不是濕熱病，也不是溫病，因?yàn)闆](méi)有熱就不是溫病了，變成寒濕病就按照寒濕病去治療，干姜、附子、肉桂、桂枝、川椒，這一類(lèi)的藥，這就不是溫病的治法了。吳鞠通的《溫病條辨》里邊，在濕熱的后邊，在濕溫病的后邊，或者在前邊，他都有寒濕病，為什么呢？因?yàn)闈駸岵∽詈罂梢詮年幓?，轉(zhuǎn)化成寒濕病，雖然那個(gè)不是正文，應(yīng)該說(shuō)是附篇，它不屬于溫病，但是因?yàn)樗菑臏夭∞D(zhuǎn)變來(lái)的，所以他附在里邊了。
這個(gè)叫做轉(zhuǎn)歸，轉(zhuǎn)化以后歸屬發(fā)生了改變，它（從陽(yáng)化熱）變成了溫?zé)岵?，它（從陰化寒）變成了寒濕病，都不是原?lái)的濕熱病了。
在這個(gè)（從化）過(guò)程中，轉(zhuǎn)化是有前提的，是要順從屬陽(yáng)的因素，或者屬陰的因素，它才會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)化，所以叫從化。
這里濕熱病的一個(gè)特殊的情況。
概念
下邊啊開(kāi)始講濕溫病。
前面咱們大概地介紹了一下濕熱病的辨治規(guī)律。濕熱病包括暑溫、濕溫、伏暑，也包括濕熱疫，但是其中最具代表性的是濕溫，可以說(shuō)，濕溫是濕熱類(lèi)疾病的代表，因?yàn)槭裁?？暑溫和伏暑以熱為主，是溫?zé)釆A濕，而最系統(tǒng)地演變的還是濕溫。下面咱們就開(kāi)始講濕溫病。
首先它的概念，什么叫濕溫？濕溫病多發(fā)生于夏末秋初雨濕季節(jié)，其它季節(jié)有沒(méi)有呢？可以有，其它季節(jié)有不叫濕溫，叫伏暑。所以吳鞠通說(shuō)：“伏暑、暑溫、濕溫，證本一源”。如果發(fā)生在夏末秋初、雨濕季節(jié)，有這種表現(xiàn)的，就是濕溫，它是外感濕熱病邪引起的，首先它的病因是外感濕熱邪氣，引起的以身熱不揚(yáng)，氣機(jī)阻滯，脾胃功能失常，水液代謝障礙，為主要臨床特征的一類(lèi)溫病。要具備這些特點(diǎn)，它就是濕溫，是溫病里面的一類(lèi)，一個(gè)類(lèi)型。
濕溫病多發(fā)于夏秋雨濕季節(jié)，它是外感濕熱邪氣所引起的，以身熱不揚(yáng)、氣機(jī)阻滯，脾胃運(yùn)化功能失常，水液代謝障礙為主要臨床特征的一類(lèi)溫病。
它的特點(diǎn)包括在濕熱病的特點(diǎn)里邊，因?yàn)樗褪菨駸岵÷?，有這么四個(gè)方面：
第一，季節(jié)性強(qiáng)。多發(fā)生在夏秋之交，夏末秋初。
第二，以脾胃為中心，彌漫周身，阻滯氣機(jī),導(dǎo)致水液代謝失常，中心在脾胃，但是不局限于脾胃，它有彌漫的特點(diǎn)，彌漫到周身，三焦都有濕，三焦的氣機(jī)不通暢，水液代謝失常。
第三個(gè)特點(diǎn)，多出現(xiàn)矛盾癥狀，就是有熱，但是熱又顯現(xiàn)不出來(lái)，出現(xiàn)了一系列和熱病不相符的癥狀，有矛盾。從根本上說(shuō)矛盾不矛盾呢？從本質(zhì)上說(shuō)不矛盾，因?yàn)樗褪菨?、熱兩種邪氣所造成的，濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，邪氣就是兩種，所以它反應(yīng)出來(lái)的就是兩種表現(xiàn)，濕要表現(xiàn)濕的特點(diǎn)，熱要表現(xiàn)熱的特點(diǎn)，這兩種邪氣各自都要表現(xiàn)特點(diǎn)，那癥狀還不矛盾嗎？而且是以濕為主，熱裹在濕中，它自然是濕邪的癥狀突出。所以看似矛盾，從本質(zhì)上說(shuō)，從病因病機(jī)上去分析不矛盾。也可以說(shuō)它矛盾，因?yàn)樗皻饩褪敲埽魂幰魂?yáng)。
第四個(gè)特點(diǎn)，病程長(zhǎng)，纏綿難愈。因?yàn)闈裥氨旧砭褪侵貪嵴衬?。它粘，粘滯在人體，不容易速除，不能很快去掉，所以病程長(zhǎng)，纏綿難愈。
關(guān)于濕溫病的病名，《難經(jīng)》里邊就已經(jīng)提出來(lái)了，“傷寒有五，有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，它是五種傷寒里邊的一種。后世也不斷地對(duì)這個(gè)病有描述，最后到薛生白和吳鞠通描述得最清楚。薛生白的《濕熱病篇》，吳鞠通的《溫病條辨》，對(duì)濕溫的辨證論治提出了一系列的方藥，薛生白主要是提藥，吳鞠通呢列了很多方，這樣濕溫病的辨證論治就形成了一個(gè)體系，給后世提供了臨床的基礎(chǔ)，我們就可以使用這些方劑。（這）相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的什么??？西醫(yī)所說(shuō)的傷寒，因?yàn)檫@個(gè)名詞當(dāng)初翻譯的時(shí)候，翻譯西醫(yī)名詞的時(shí)候就翻成傷寒了，這個(gè)傷寒呢和中醫(yī)的《傷寒論》里邊的傷寒容易混淆，所以一般習(xí)慣上給它加個(gè)“腸”字，因?yàn)樗悄c道的疾病，習(xí)慣上叫腸傷寒、還有副傷寒、鉤端螺旋體病，前面暑溫里面咱們講過(guò)，鉤端螺旋體病可以表現(xiàn)為暑溫的特點(diǎn)，有的時(shí)候它也表現(xiàn)為濕溫的特點(diǎn)，濕也重，也有，還是會(huì)出血，但是呢它不是溫?zé)嵝再|(zhì)的，它表現(xiàn)為濕熱性質(zhì)。還有流行性感冒，還有血吸蟲(chóng)病，以及其它沙門(mén)氏菌屬感染的疾病。傷寒、副傷寒就是沙門(mén)氏菌，沙門(mén)氏菌屬種類(lèi)很多，它除了可以導(dǎo)致傷寒、副傷寒之外，還可以導(dǎo)致其它感染性疾病。
1.病因病理
圖2
下邊咱們介紹第一部分，病因病理。病因不復(fù)雜。濕熱病，外感濕熱邪氣，作為濕溫病來(lái)講，它初起是以濕為主，濕和熱兩種邪氣以濕為重。同時(shí)這個(gè)病的發(fā)生，從病機(jī)上來(lái)說(shuō)它和人的脾胃功能有關(guān)，如果脾胃功能健全，正常，不容易發(fā)病。最容易發(fā)病是脾胃功能不好，平常就有水濕內(nèi)停，這樣外來(lái)的濕熱侵犯人體之后，脾不能正常地運(yùn)化水濕，它不能正常地把它排除，邪氣就更容易進(jìn)入體內(nèi)，所以更容易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。內(nèi)外因結(jié)合起來(lái)分析。就是吳鞠通所說(shuō)的，“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”。內(nèi)蘊(yùn)水谷之濕的人，最容易感受時(shí)令之濕而發(fā)病。濕熱病侵犯人體以后，初起它先侵犯上焦，在上焦階段應(yīng)該說(shuō)初起是在衛(wèi)分，但是因?yàn)闈駸崾菑浡缘男皻?，它可以同時(shí)向里彌漫，表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，以濕為主，衛(wèi)氣同病。
在上焦是不是就僅限于表證？或者衛(wèi)氣同??？也不一定。它還可以釀生痰濁，（釀痰蒙蔽心包），熱和濕互相糾纏，在糾纏的過(guò)程中熱邪煎熬了濕，把濕邪凝聚、濃縮，生成了痰。這時(shí)候濕還在，就是濕痰蒙蔽了心包。病也在上焦啊，所以這又是一個(gè)類(lèi)型。（圖形演示:20:22）
初起上焦有兩個(gè)類(lèi)型：一種是衛(wèi)氣同病，表現(xiàn)為惡寒為主，身熱不揚(yáng)。另一種就出現(xiàn)神志的改變，都屬于上焦病。
上焦（病邪）不解，就傳于中焦，中焦的濕溫病初起是濕重于熱，在這個(gè)過(guò)程中如果人體的陽(yáng)氣虛，平素就陽(yáng)氣虛，或者是過(guò)度地使用了寒涼藥，它可以向寒濕轉(zhuǎn)化，變成寒濕病。
如果說(shuō)陽(yáng)氣不虛，使用藥物也不寒涼，它可以向濕熱并重轉(zhuǎn)化。就這么發(fā)展了，出現(xiàn)濕熱并重。
再進(jìn)一步發(fā)展，如果你仍然使用大量的溫燥藥物，人體的陽(yáng)氣也盛，它就表現(xiàn)為熱重于濕。
這么三種（濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕）類(lèi)型，一般來(lái)說(shuō)，濕溫病初起見(jiàn)這種類(lèi)型（濕重于熱），再發(fā)展（濕熱并重），再發(fā)展（熱重于濕），越來(lái)熱越重，開(kāi)始是濕重。
發(fā)展到這個(gè)階段（熱重于濕），由于熱為主了，它可以從陽(yáng)化熱，轉(zhuǎn)化成溫?zé)岵 ?/span>
它沒(méi)有向這邊（化寒或化熱）發(fā)展，可以傳入下焦。傳入下焦是指大腸和膀胱，導(dǎo)致水液代謝的障礙，或者是飲食物代謝的障礙，出現(xiàn)大、小便的失常。
下焦啊也有一個(gè)濕重、熱重的問(wèn)題。就是說(shuō)下焦的濕熱也有的偏于濕熱，也有的偏于濕重，就是從這邊就來(lái)了，（從中焦的濕重于熱就轉(zhuǎn)化成下焦的濕重于熱），它沒(méi)有這么轉(zhuǎn)化，（中焦的濕重于熱沒(méi)有轉(zhuǎn)化成中焦的濕熱并重或熱重于濕），這個(gè)中焦的濕熱直接就傳到下焦了，也有這個(gè)情況。
或者是逐漸地轉(zhuǎn)化，熱重于濕，都有可能。（圖形演示：23:42）
總歸啊，濕熱病的病機(jī)演變就是這么個(gè)規(guī)律，初起，上焦，衛(wèi)氣同病，可以蒙蔽心包，也可以向中焦傳變。中焦傳變，首先出現(xiàn)濕重于熱，然后是濕熱并重，再發(fā)展熱重于濕。在這個(gè)發(fā)展過(guò)程中，由于人體的陽(yáng)氣盛，或者陽(yáng)氣虛，或者大量地使用寒涼藥，或者大量使用溫燥藥，有兩種從化的形式可以轉(zhuǎn)變。如果它沒(méi)有轉(zhuǎn)變，可以再向下焦傳，濕重，可以出現(xiàn)下焦?jié)裰氐淖C（候），由中焦的濕重傳入下焦還是濕重，或者下焦出現(xiàn)熱重于濕。無(wú)非就這么幾種類(lèi)型。
在這個(gè)過(guò)程中，由于濕邪為主，一般來(lái)說(shuō)不傷陰，它不化燥成溫，不入營(yíng)、血，始終是在氣分留連，是濕熱留連氣分，不管是上焦、中焦、還是下焦，都以氣分證為主。不化燥，可以說(shuō)它不出現(xiàn)營(yíng)分證、血分證?；镆院竽蔷妥兞耍再|(zhì)就變了，可以入營(yíng)、血。
2.診斷要點(diǎn)
第二個(gè)，診斷要點(diǎn)。根據(jù)什么診斷它是濕溫？
首先，發(fā)病季節(jié)，夏末秋初，也叫夏秋之交，這個(gè)季節(jié)要高度警惕濕溫病。濕溫哪是腸道傳染病，它容易從消化道傳染，這個(gè)季節(jié)如果飲食不潔，接觸病人，很容易傳染。
第二個(gè)方面，它起病緩慢，初起雖然有惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)，但是它惡寒重，熱勢(shì)不揚(yáng)，頭身重痛，不可作感冒看，因?yàn)樯抽T(mén)氏菌屬也可以導(dǎo)致感冒啊，沙門(mén)氏菌屬感染很類(lèi)似感冒，但是要注意，要高度警惕，不能作為一般的感冒看，因?yàn)檫@種病人，他從開(kāi)始就表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，人發(fā)呆。吳鞠通說(shuō)呀，“伏暑、濕溫，吾鄉(xiāng)俗名秋呆子”，說(shuō)我們老家叫秋呆子，北京叫秋傻子，“悉以陶氏《六書(shū)》法治之”，說(shuō)一般的醫(yī)生啊不認(rèn)識(shí)這個(gè)病，都按照《傷寒六書(shū)》的方法，用傷寒的方法治療，“不知從何處學(xué)來(lái)”，不知從哪學(xué)來(lái)的，一般都采取傷寒的方法，就是“醫(yī)者呆，反名病呆，不亦誣乎”？是醫(yī)生呆，反說(shuō)人家這個(gè)病呆，你不懂，說(shuō)人家呆，這不是誣蔑人家嗎？這是表現(xiàn)遲鈍，反應(yīng)遲鈍，呆傻。這個(gè)就不是感冒了啊，感冒的病人精神不振，但是它并不呆啊。這要提起高度的警惕。
同時(shí)還有消化道的癥狀，胸脘痞悶，或者惡心，舌苔垢膩，又厚又膩，脈濡緩，你要把它鑒別開(kāi)來(lái)，因?yàn)檫@個(gè)季節(jié)的病也挺多，病人也挺多，初起都是濕熱，感冒也可以有濕熱病，濕溫也可以有濕熱，它反應(yīng)不一樣。
三，它傳變較慢，病勢(shì)纏綿，所以病程長(zhǎng)。在這個(gè)病程長(zhǎng)的過(guò)程中，以濕熱留戀氣分階段時(shí)間最長(zhǎng)，得持續(xù)大概二十多天，這時(shí)間最長(zhǎng)。不著急，治這種病不能急，一急就壞事。這熱老不退呀，是不是我用的藥不對(duì)呀？石膏、黃連、黃芩上吧，一上，濕邪冰伏了，越冰伏時(shí)間越長(zhǎng)。它這個(gè)病的特點(diǎn)就是長(zhǎng)，所以醫(yī)生要有耐心，囑咐病人也要有耐心，不要著急。
第四個(gè)方面，在病變過(guò)程中，可以見(jiàn)到白?，但是呢現(xiàn)在不容易見(jiàn)到了，現(xiàn)在濕溫就少，不用說(shuō)白?，就更少了，基本上見(jiàn)不到了。第二周、第三周，也就是第十四天到二十一天這個(gè)階段，可以出現(xiàn)腸出血，腸出血當(dāng)然從大便出來(lái)了。這個(gè)便血是鮮紅的，或者是紫的，紫紅的。不是大便里邊帶血，它就直接就下血了，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。如果嚴(yán)重了，止不住，可以導(dǎo)致虛脫亡陽(yáng)，氣隨血脫，陽(yáng)隨血亡，而且這種出血止不住，手術(shù)也不行，所以一定要注意。上午我跟大家說(shuō)，飲食一定要注意，二到三周的時(shí)候，是腸粘膜廣泛潰瘍，整個(gè)血管都暴露，一吃硬的東西，不好消化的，腸道的血管破裂，就可以大出血，因?yàn)樗菑V泛的潰瘍，面積特別大，沒(méi)有辦法止血，很難。為什么說(shuō)像這種病人飲食要特別控制？要流食、半流食，就是這個(gè)道理。過(guò)了三周以后，潰瘍面開(kāi)始修復(fù)了，逐漸地就恢復(fù)了。就是說(shuō)，病變過(guò)程中可以出現(xiàn)白?，也可以出現(xiàn)腸出血，腸出血大概是占濕溫病人的百分之十五，六個(gè)人里頭有一個(gè)，就這么個(gè)機(jī)率，所以一定要注意。
再有一個(gè)鑒別。暑濕病和伏暑，和本病很相似，它都有濕有熱。但是暑溫起病急，初起高熱，口渴，大汗，心煩，脈洪數(shù)，脘悶身重。它是以熱邪為主而夾濕。另外，季節(jié)靠前，它是在夏季。
濕溫病發(fā)生在夏秋之交。暑溫初起雖然有濕有熱，是以熱為主，熱象重，濕輕。濕溫病初起，濕重，熱象不顯。伏暑病和本病也很相似，這可要注意了，伏暑病和濕溫的區(qū)別就是季節(jié)不同，伏暑發(fā)生在秋后，或者是冬天，秋、冬發(fā)病，它的臨床表現(xiàn)和濕溫很相似，特別是濕熱并重和熱重于濕，而且呢從病程上來(lái)說(shuō)，伏暑病也包括腸傷寒、鉤體病，特別是腸傷寒，伏暑晚發(fā)嘛，實(shí)際上就是濕溫病，不過(guò)就是發(fā)病季節(jié)錯(cuò)后而已，可以說(shuō)啊，濕溫病多發(fā)于夏秋之交，就是在八月中到九月中這一段。這一段時(shí)間因?yàn)樽匀唤鐫駸嵫?，是腸傷寒的高發(fā)時(shí)節(jié)。到了秋后、冬天，也不是不可能發(fā)生，散在的也有，實(shí)際上是一個(gè)病，就是季節(jié)不同。要注意，主要是和暑溫（相）鑒別，伏暑咱們后邊要講。
3.辨證論治
關(guān)于濕溫病的辨證論治，那就簡(jiǎn)單了，上節(jié)課咱們給大家作了一個(gè)概括的敘述：濕熱邪氣在上焦，辛溫宣透，芳香化濕，簡(jiǎn)稱(chēng)辛宣芳化法，它的作用是使腠理疏通，通過(guò)疏通肌腠，使腠理通達(dá)，氣機(jī)通暢，微有汗出，邪從汗解，小汗，通過(guò)小汗逐漸地向外透發(fā)濕熱邪氣。因?yàn)樗切『?，不可能一次把邪氣排清。所以它病程就長(zhǎng)啊，就慢哪，你治療要有耐心，不能著急。如果說(shuō)用大汗，麻黃、桂枝，不僅發(fā)不出汗來(lái)，把濕熱給發(fā)起來(lái)了，上蒙清竅，內(nèi)閉心包，“神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”。
濕熱傳到中焦，以辛味和苦味為主，辛能開(kāi)郁，苦能燥濕。如果濕重，應(yīng)辛溫配苦溫，辛開(kāi)苦降，燥濕降濁。如果濕熱并重，加入苦寒，還是辛開(kāi)苦降，清熱、燥濕、降濁。如果熱重，那就以清為主，那是暑溫里邊咱們已經(jīng)講過(guò)了，可以用白虎加蒼術(shù)湯。
熱邪深入下焦，導(dǎo)致了大、小便的排泄失常，因勢(shì)利導(dǎo)，用淡滲利濕的方法，使?jié)駶釓男”阃饨猓瑹崮匾簿碗S著濕出去了。如果說(shuō)熱也重，可以加清利的藥，苦寒清利的藥，比如梔子、竹葉，這樣淡滲清利，消除下焦的濕熱。
在這個(gè)過(guò)程中要考慮，脾主運(yùn)化水濕，胃主受納水谷，要加入健脾醒胃的藥，促進(jìn)脾胃功能的振奮，濕邪就容易排除。要加健脾益氣，醒胃消導(dǎo)藥。因?yàn)闈駸岵∷鼜浡?，容易?dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣不通則濕邪不能去，氣化功能恢復(fù)不了啊，濕邪沒(méi)有通路，排不出去，所以一定要加理氣行滯的藥。這里邊還要考慮到肺主通調(diào)水道，要宣肺。
這幾個(gè)方面都照顧到了，還要考慮到，濕熱邪氣它是彌漫性的，它雖然在上焦，也彌漫中、下；它在中焦，也向上、下彌漫；在下焦也向中上焦蒸騰，也彌漫。所以治療要兼顧三焦，治上不忘中、下，治中不忘上、下，治下不忘中、上。所以選藥的時(shí)候要配合一下。這就是說(shuō)治療濕熱病的方劑為什么多相似？每一個(gè)方都差不多，僅一、兩味藥之差而已，因?yàn)樗家骖櫲埂?/span>
濕熱病治療好之后，還要注意飲食方面的禁忌，尤其是在治療的過(guò)程中，在它的中、后期，第二、三周，或者是剛剛立痊愈，一定要節(jié)制飲食，油膩、甜、粘、生冷，凡是不易消化的食物，一概要控制。說(shuō)秋傻子，這種人他不想吃飯，不饑不食，“餓不死的傷寒”，一個(gè)禮拜不吃沒(méi)有問(wèn)題，因?yàn)樗⑽复翕g，當(dāng)然現(xiàn)在住院肯定要輸液，要給他補(bǔ)充養(yǎng)分，但是從口腔進(jìn)入的食物，一定要注意，要流食或者半流食，千萬(wàn)不能吃生冷、油膩、甜、粘這一類(lèi)的食物，如果進(jìn)入腸道，加重負(fù)擔(dān)，很容易導(dǎo)致出血。在生活上，除了吃飯之外，還要注意其它的護(hù)理，因?yàn)樗词故且呀?jīng)熱退了，開(kāi)始痊愈了，他脾胃功能沒(méi)有恢復(fù)，正氣沒(méi)有完全復(fù)原，所以稍微有點(diǎn)風(fēng)吹草動(dòng)，受點(diǎn)涼就容易感冒，感冒可以（引起）復(fù)發(fā)。飲食不適當(dāng)可以復(fù)發(fā)，過(guò)度的勞累可以復(fù)發(fā)。不管哪種情況導(dǎo)致復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后的病都比原來(lái)重，為什么呢？原來(lái)他是健康人得病，復(fù)發(fā)（后）他是虛人得病，所以治療起來(lái)更為困難，這個(gè)后果一定要考慮。
講義對(duì)濕溫病的分類(lèi)，辨證論治，是按照濕和熱的比重，按照濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重，按濕和熱的比重分類(lèi)。咱們就按照這個(gè)分類(lèi)講，但是在這里邊還要考慮，不管是濕重、熱重，還是并重，它一般都是從上焦到中焦，到下焦，逐漸傳變。所以咱們還是按照這個(gè)分類(lèi)，濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕，底下呢，按照上、中、下三焦，是以濕重、并重和熱重為綱領(lǐng)，底下呢再按照三焦傳變。，，
①濕重于熱
（1）濕遏衛(wèi)氣
表里同?。ㄉ辖梗?/span>
臨床表現(xiàn)
證候分析
治法
方藥
第一個(gè)證候類(lèi)型啊，大類(lèi)，是濕重于熱，在這一類(lèi)里邊所講的都是濕邪為主，但是因?yàn)樗碾A段不同，病變部位不同，臨床表現(xiàn)和治法都不同。
第一個(gè)類(lèi)型是講濕遏衛(wèi)氣。，它是濕熱兩種邪氣，以濕邪為主，阻遏在衛(wèi)分和氣分，為什么呢？因?yàn)闈裥笆菑浡缘男皻?，它是侵犯衛(wèi)分，但是從衛(wèi)分向里彌漫，影響到氣分，按照八綱領(lǐng)辨證來(lái)說(shuō)就是表里同病，部位在哪兒呢？在上焦，結(jié)合三焦辨證來(lái)說(shuō)呀，部位在上焦，表里同病。
臨床表現(xiàn)，惡寒少汗，或者無(wú)汗，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，頭重如裹，身重肢倦，面色淡黃，發(fā)熱面不紅色，淡黃，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，人發(fā)傻，四肢發(fā)涼，胸悶脘痞，納呆不饑，甚或嘔惡，甚至于可以出現(xiàn)惡心嘔吐，這不是主癥，可有可無(wú)，所以是或有癥，主癥是必有癥，或有癥是兼癥。那就是說(shuō)呀，作為這個(gè)證候，必須有主癥才能成立，比如說(shuō)像這個(gè)證候，沒(méi)有惡寒發(fā)熱，它就不叫衛(wèi)分證了，這是必有癥，主癥；惡心嘔吐有的病人有，有的病人沒(méi)有，有沒(méi)有？不影響這個(gè)證候的存在，是兼癥，或有癥是兼癥。大便溏滯，溏滯不爽，小便不利，色黃，舌苔白膩，脈象濡緩。
為什么說(shuō)它在上焦？為什么說(shuō)它是衛(wèi)氣同??？為什么說(shuō)它濕重？這個(gè)證候啊你要分析它，得從這三個(gè)方面分析，它出現(xiàn)惡寒身熱，所以說(shuō)它有表證。肺主表，因?yàn)榉瓮夂掀っ?，開(kāi)竅于鼻，你不管從皮毛而入，從口、鼻而入，都首先犯肺，肺在上焦，所以說(shuō)它是上焦，所以說(shuō)它是上焦證。它這一系列表現(xiàn)，都是濕重，熱象不顯，所以說(shuō)它是濕重于熱。
怎么分析這個(gè)證候？惡寒、身熱不揚(yáng)，寒和熱比較起來(lái)，熱象不顯而惡寒突出。原因，濕邪粘滯，阻滯氣機(jī)，體表氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣不能宣通，所以它突出的表現(xiàn)惡寒。有沒(méi)有熱呢？有，寒熱是同時(shí)存在的，但是不明顯。可以有汗，因?yàn)樗菨駸岵?，它不是寒，邪氣不是寒，是濕熱，可以有少量的汗，但是不?huì)多，而且是粘汗，那是濕邪。午后熱象較重，因?yàn)槲绾笫顷?yáng)明主令，申時(shí)啊，也就是日晡潮熱，但是它沒(méi)有那么明顯，因?yàn)樗旧砭筒皇歉邿?，所以不叫日晡潮熱，日晡的時(shí)候體溫更高一點(diǎn)，因?yàn)槲绾笊陼r(shí)是陽(yáng)明主令，陽(yáng)明多氣多血之經(jīng)，這個(gè)時(shí)候正氣充盛，抗邪有力，而體溫相對(duì)來(lái)說(shuō)較高，這種病人初起體溫一般也是在三十八度左右。這些表現(xiàn)都類(lèi)似感冒，你就包括頭重如裹，身重肢倦，都類(lèi)似于一個(gè)暑濕感冒。怎么鑒別？他出現(xiàn)頭重如裹，身重肢倦，總而言之都是因?yàn)闈?，濕是有形之邪，重濁粘膩。體內(nèi)進(jìn)了濕了，那不就加重了嗎？所以周身覺(jué)得沉重，頭也覺(jué)得發(fā)沉。氣血不通就通，就頭痛，但是痛和重比較起來(lái)，重為主，痛沒(méi)有重明顯。它和感冒不同點(diǎn)在于，面色淡黃，表情淡漠。感冒的病人它不影響神志啊，這種病人從開(kāi)始就發(fā)傻，所以叫“秋呆子”嘛，這是濕濁蒙蔽。它雖然沒(méi)有完全把心包蒙蔽住，但是因?yàn)闈駶嵯褚粓F(tuán)霧一樣，籠罩在胸腔，這神志也就不正常了，神志不能自由來(lái)往了，神不能象正常人一樣那么清醒，昏昏乎乎，所以濕濁彌漫在胸部，上焦嘛，它蒙蔽了清陽(yáng)，清陽(yáng)不宣，神志活動(dòng)發(fā)生了障礙，但是并不嚴(yán)重，反正雖然遲鈍，他并不昏迷，說(shuō)什么都知道，他也能說(shuō)，你也能問(wèn)，都能應(yīng)答，但是他表情淡漠，無(wú)欲貌，形容腸傷寒的病人沒(méi)有任何欲望，給就吃點(diǎn)，吃也吃不多，不給也不要，三天沒(méi)人理他，他也不著急，什么欲望都沒(méi)有。這和感冒就不一樣了，這要高度警惕。四肢發(fā)涼，是因?yàn)殛?yáng)氣不通，濕阻氣機(jī)，陽(yáng)氣不能正常地宣發(fā)。濕邪彌漫在里，氣機(jī)不通，胸脘痞悶。因?yàn)闅鈾C(jī)不通，胃氣不降，胃也呆鈍，里邊有濕啊，它就納呆不饑，不想吃飯，沒(méi)有饑餓感，甚至于胃氣再不降，上逆，還可以出現(xiàn)惡心，再?lài)?yán)重還可以吐，但是不劇烈，這個(gè)癥狀可能有，也可能沒(méi)有，嚴(yán)重點(diǎn)，有，輕的就沒(méi)有。
由于濕邪下注到大腸，大便就溏泄；因?yàn)闈褡铓鈾C(jī)呀，腑氣不通，所以它雖然稀，它又不爽，排便哪不通暢，出來(lái)的是稀便，但是排的時(shí)候有困難，一點(diǎn)點(diǎn)往外擠，而且完了以后很不容易擦凈，粘粘糊糊。小便不利，水道不利啊，氣機(jī)不暢啊，顏色發(fā)黃，舌苔是白膩的，因?yàn)樗鼰崽N(yùn)濕中，以濕為主，所以不黃膩，脈象濡緩，緩怠無(wú)力，懶洋洋，軟綿綿，不數(shù)。
這是它初起的特征。我們可以看出來(lái)啊，它雖然是初起，是在衛(wèi)分，已經(jīng)彌漫到氣分，所以說(shuō)它是衛(wèi)氣同病，它這一系列的表現(xiàn)，熱勢(shì)很不明顯，都是濕阻氣機(jī)，濕蒙清陽(yáng)，這類(lèi)的表現(xiàn)突出，所以診斷它濕重于熱，在上焦，是衛(wèi)氣同病。
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