外傷性鼓膜穿孔( traumatic perforation of tympanic membrane)指外力作用使鼓膜破裂穿孔。大部分是由于外力間接損傷所致，如掌拳擊傷、爆炸傷，潛水壓、氣壓傷等：小部分是直接損傷所致，如挖耳、外耳道沖洗或其他醫(yī)源性等。大部分的外傷性鼓膜穿孔均能自然愈合，但仍有一部分患者由于繼發(fā)感染或穿孔面積較大而導(dǎo)致穿孔長時(shí)間未能愈合，需要手術(shù)干預(yù)。大部分外傷性鼓膜穿孔的部位位于鼓膜緊張部，由于緊張部鼓膜固有層的纖維大部分呈放射狀排列，而僅在靠近鼓環(huán)邊緣處才有較多環(huán)狀纖維，因此我們臨床上見到外傷性穿孔形態(tài)最多的為梭形、裂隙狀(圖6-4A)。但不同程度的外傷可導(dǎo)致不同程度的損傷，因此亦可呈現(xiàn)圓形(圖6-4B，圖6-4C)、橢圓形(圖6-5A)、不規(guī)則形等不同大小的大穿孔，甚至可出現(xiàn)多處穿孔(圖6-5B)。既往文獻(xiàn)根據(jù)穿孔面積大小可分為小穿孔(穿孔面積＜12象限，或＜7mm2)、中穿孔(穿孔面積為1/2～2象限，或7～20mm2)大穿孔(穿孔面積＞2象限，或＞20mm2)。不同大小面積的穿孔其愈合率也不同。Jelling通過對(duì)133例耳外傷性鼓膜穿孔進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約97％可自行愈合，平均愈合時(shí)間為3～4周，且穿孔大小是影響愈合時(shí)間的重要因素。另有研究報(bào)道，患者年齡大、并發(fā)感染、鼓膜上皮內(nèi)翻等均影響穿孔愈合。根據(jù)受到外力的程度，鼓膜穿孔大小、位置，聽骨鏈?zhǔn)欠駬p傷，內(nèi)耳是否累及等，外傷性鼓膜穿孔可有下列臨床表現(xiàn)：（1）耳痛、耳出血：由于受到外力致鼓膜瞬間破裂穿孔，瞬時(shí)短暫的疼痛較明顯，但一般較快緩解，并可出現(xiàn)外耳道出血，一般量不多，多于用棉簽擦拭時(shí)發(fā)現(xiàn)。（2）聽力下降：鼓膜穿孔小且位于前下位置的對(duì)聽力影響不大，鼓膜穿孔大且位于后象限的對(duì)聽力影響較大。如合并有聽骨鏈中斷，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的傳導(dǎo)性聾；如合并內(nèi)耳震蕩或損傷，可出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾，甚至全聾。（3）耳鳴、耳悶塞感：為非特異性表現(xiàn)，可由于中、內(nèi)耳受損所引起的中耳性或內(nèi)耳性耳鳴及耳悶。（4）眩暈：合并內(nèi)耳震蕩或損傷時(shí)可出現(xiàn)眩暈，眩暈通常為一過性的，若出現(xiàn)迷路瘺，眩暈可反復(fù)出現(xiàn)。耳內(nèi)鏡相對(duì)于傳統(tǒng)耳科檢查手段在外傷性鼓膜穿孔的診斷、觀察隨訪具有較大的優(yōu)勢，同時(shí)可保存鼓膜圖像，有助于糾紛鑒定及提供法律鑒定依據(jù)。根據(jù)典型的病史及耳內(nèi)鏡下觀察到鼓膜穿孔，診斷往往可以成立。同時(shí)借助耳內(nèi)鏡清晰放大的圖像，可以進(jìn)一步辨認(rèn)鼓膜穿孔的位置、大小、形態(tài)，以及穿孔邊緣上皮外翻情況，可以更好地進(jìn)行外傷性穿孔的預(yù)后評(píng)估。通過耳內(nèi)鏡動(dòng)態(tài)隨訪，對(duì)不同時(shí)期圖像進(jìn)行對(duì)比，可以了解鼓膜穿孔后的動(dòng)態(tài)變化過程。發(fā)生外傷性鼓膜穿孔后，3～4天穿孔邊緣上皮開始增生，1～3周左右上皮繼續(xù)生長，4～6周后穿孔邊緣開始變鈍。因此，一般外傷性鼓膜穿孔自然愈合的平均時(shí)間為4～8周。則鼓膜穿孔能否自愈以3個(gè)月為觀察期，超過3個(gè)月，穿孔邊緣上皮向內(nèi)翻轉(zhuǎn)后停止生長而導(dǎo)致不愈合(圖6-6、圖6-7)。對(duì)于臨床上外傷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的傳導(dǎo)性耳聾，即氣骨導(dǎo)差較大的患者，以及合并有眩暈的患者，可借助30°或70°等不同角度的耳內(nèi)鏡進(jìn)行鼓室內(nèi)檢査，了解有無聽骨鏈移位或中斷，有無外淋巴瘺等。耳內(nèi)鏡下的處理：部分患者由于外傷后外耳道分泌物或積血未能及時(shí)清理，容易繼發(fā)感染影響愈合。故耳內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)注意觀察是否有外耳道及鼓膜充血、鼓室內(nèi)積膿等情況，一旦發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)應(yīng)立即處理。耳內(nèi)鏡下對(duì)鼓膜外傷性穿孔并感染的處理具有明顯的優(yōu)勢：可以徹底清除膿性分泌物并且采用抗生素溶液進(jìn)行鼓室及外耳道沖洗，局部治療感染可促進(jìn)穿孔愈合。耳內(nèi)鏡下利用吸管、鉤針等顯微器械將穿孔周圍的分泌物或血痂、血腫徹底清除(圖6-8)，有助于準(zhǔn)確評(píng)估鼓膜穿孔的位置、大小，評(píng)估其預(yù)后，同時(shí)能減少外傷后局部感染的概率，促進(jìn)穿孔邊緣鼓膜上皮愈合。耳內(nèi)鏡下支持物貼附：臨床上觀察到外傷后鼓膜大穿孔患者，由于缺乏上皮生長的有效支持物，生長中的上皮容易向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，耳內(nèi)鏡下可以穿刺針刺穿鼓膜穿孔邊緣形成創(chuàng)面，鼓室內(nèi)墊吸收性明膠海綿(圖6-9)，采用支持物貼附(如雞蛋膜)以促進(jìn)上皮攀爬而不至于向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，促進(jìn)愈合(圖6-10)。國內(nèi)有學(xué)者早期在外耳道嚴(yán)格消毒的條件下采用無支架治療，對(duì)于穿孔創(chuàng)緣對(duì)位不良或創(chuàng)緣翹起者用吸收性明膠海綿壓迫固定，同時(shí)采用微波及擴(kuò)血管治療，對(duì)大穿孔亦有較好的效果。
耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)：對(duì)于不愈合的殘留的外傷性鼓膜穿孔，可在耳內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)(圖6-11、圖6-12)。相比顯微鏡下手術(shù)，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)勢：①無需做輔助切口，創(chuàng)傷??；②直視下操作，清晰度高，操作方便；③費(fèi)用低廉。
注意事項(xiàng)：①對(duì)于外傷性鼓膜穿孔，需保持外耳道干潔，不能游泳，洗頭、洗澡時(shí)可用消毒棉球塞住耳道口防水入耳，若沒有感染，禁止藥水滴耳：②為使鼓膜早期愈合，應(yīng)保持外耳道潔凈，可每天用75％酒精棉球擦拭進(jìn)行消毒，預(yù)防感染。你已經(jīng)有 10 年耳鼻喉科經(jīng)驗(yàn)了？
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