兒童鼻竇炎是兒童臨床常見多發(fā)疾病，常繼發(fā)于上呼吸道感染，雖與上呼吸道感染一樣普遍，但未得到應(yīng)用重視。兒童鼻竇炎不僅可引發(fā)鼻塞、流涕和繼發(fā)聽力損害，而且可以導(dǎo)致兒童認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)能力的下降，同時(shí)也可能繼發(fā)下呼吸道反復(fù)感染及小兒鼾癥等，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未清楚，已有文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐證明，兒童鼻竇炎常由急性呼吸道感染遷延所致，并且與兒童期天然免疫發(fā)育尚不完善有關(guān)。遺傳因素，如天然免疫異常、先天性呼吸道纖毛結(jié)構(gòu)異常等，一些獲得性免疫功能障礙，腺樣體或扁桃體肥大等在兒童鼻竇炎發(fā)病中也起一定作用?，F(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到感染不是鼻竇炎的主要因素，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，兒童鼻竇炎有自愈傾向。兒童鼻竇炎不是一個(gè)孤立的疾病，診斷要樹立全局觀念。兒童鼻竇炎的診斷包括5個(gè)方面
5.其他疾病的確診：如糖尿病、支氣管擴(kuò)張、腫瘤等。兒童鼻竇炎常伴有腺樣體肥大、變應(yīng)性疾病、慢性中耳炎和哮喘等。l臨床醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合兒童鼻竇的發(fā)育特點(diǎn)以及某些少見因素：過敏、免疫缺陷、囊性纖維化、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征（PCD），胃食管返流（GER）、阿司匹林耐受不良和HIV等，最終做出診斷。1.急性：癥狀持續(xù)時(shí)間小于12周，癥狀可以完全緩解。2.慢性：鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解，甚至加重。急性鼻-鼻竇炎常被當(dāng)成感冒，臨床上有三種表現(xiàn)常提示存在鼻竇炎：診斷以上述兩種或以上為依據(jù)，主癥必須具備其一。很多小兒無法準(zhǔn)確敘述自己的感受，應(yīng)重視家長的介紹，70%-100%的患兒變現(xiàn)為鼻塞和張口呼吸，71%-80%的患兒表現(xiàn)為流涕,50%-80%的患兒表現(xiàn)為咳嗽，約40%-68%有耳部問題，如反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性中耳炎。1、鼻塞：患兒不會(huì)主訴鼻腔通氣不好時(shí)，家長會(huì)發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸，或氣粗，或夜內(nèi)睡眠打鼾。
2、流涕：可為膿涕，或粘稠白色分泌物。如分泌物積聚在鼻腔，或在鼻腔結(jié)痂，可表現(xiàn)為鼻塞。
3、咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴粘膜變態(tài)反應(yīng)引起。
4、聽力下降：因鼻腔粘膜炎癥累及咽鼓管咽口，或腺樣體肥大，阻塞咽鼓管口，導(dǎo)致中耳負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，或引起分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力下降。
5、行為改變：包括注意力下降，學(xué)習(xí)成績下降，易煩躁，較小兒可表現(xiàn)為易激惹等。病史中，有時(shí)兒童可能僅表現(xiàn)為行為上的表現(xiàn)，易被忽視。
?？茩z查：包括前鼻鏡檢查、鼻內(nèi)鏡檢查或采用纖維鼻咽喉鏡檢查。檢查過程中需考慮兒童耐受性及依從性，避免不配合引發(fā)器械導(dǎo)致的鼻腔損傷。檢查內(nèi)容主要關(guān)注點(diǎn)為5點(diǎn)：
1.鼻腔粘膜狀態(tài)：充血、腫脹或水腫，或粘膜干燥、出血等。
2.鼻腔分泌物定位：分泌物的性狀、位置和量，有助于判斷鼻竇炎的嚴(yán)重程度或性質(zhì)。
3.鼻腔新生物：鼻腔是否有息肉或其他新生物，鼻腔后部是否伴有腺樣體肥大；
4.咽部檢查：扁桃體是否增生肥大，或伴有感染，以及咽后壁是否伴增生淋巴組織或有分泌物自鼻咽部倒流至口咽等；
5.耳部檢查：鼓膜是否完整或內(nèi)陷，或有穿孔等，伴發(fā)分泌性中耳炎鼓膜可呈內(nèi)陷、橘黃色，有積液征。
1、鼻內(nèi)鏡檢查可以直接觀察到炎癥波及的鼻竇，還可以獲得鼻竇內(nèi)樣本（可能被鼻黏膜菌群污染）。2、鼻通氣功能檢查：通過檢測(cè)鼻氣道阻塞程度、具體狹窄部位來判斷病情輕重，常用鼻測(cè)壓計(jì)和鼻聲反射計(jì)。
3、鼻腔自潔功能檢查：檢測(cè)鼻粘膜纖毛傳輸功能，排除纖毛功能障礙，常用糖精試驗(yàn)。4、嗅覺功能檢查：包括嗅瓶實(shí)驗(yàn)、嗅域檢查及嗅覺誘發(fā)電位。5、皮膚過敏原皮試和血清特異性IgE檢測(cè)：用于了解患者是否有過敏體質(zhì)，明確病因是否與過敏有關(guān)。6、聽力學(xué)檢查：查聽力水平及聲阻抗。判斷是否累及中耳。7、免疫功能檢測(cè)：血清IgA,IgM,IgG,及IgG亞群,即IgG1-4亞型水平較低可能導(dǎo)致兒童難治性鼻竇炎。8、細(xì)菌學(xué)檢查：一般不需要進(jìn)行微生物學(xué)評(píng)估，該檢查需要用于：1）感染較嚴(yán)重；2）急性感染藥物治療48-72小時(shí)后未見好轉(zhuǎn)；3）免疫功能缺陷；4）出現(xiàn)眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。鼻竇炎發(fā)病2周內(nèi)，在影像學(xué)檢查上表現(xiàn)不明顯，因此急性鼻-鼻竇炎發(fā)病2周內(nèi)如無懷疑其他疾病，可直接治療，觀察病情發(fā)展，不需影像學(xué)檢查。
X線片檢查不能準(zhǔn)確定位鼻腔和鼻竇內(nèi)病變的部位，尤其是比較重要而且精細(xì)的結(jié)構(gòu)，如鼻道竇口復(fù)合體等部位，而且圖像不夠清晰，容易造成誤診，因此，臨床已少用。
目前多使用鼻竇CT來了解鼻腔及鼻竇的病變，明確是否存在粘膜炎癥或骨結(jié)構(gòu)異常等。使用CT對(duì)鼻竇炎病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分型（Lund-Mackey分級(jí))在臨床上已經(jīng)作為一種基本的評(píng)估方法進(jìn)行使用，主要用于了解具有臨床癥狀的慢性鼻竇炎患者的病情。
但臨床上經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)約60%的正常兒童存在鼻腔或鼻竇粘膜水腫的表現(xiàn)，因此，CT不能用作診斷慢性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、?？撇轶w和必要的輔助檢查共同確定診斷。
1、先天性疾病：（1）后鼻孔狹窄或單側(cè)后鼻孔閉鎖：約2/3為單側(cè)，右側(cè)常見，90%為骨性閉鎖，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)鼻腔膿涕、鼻塞，多在嬰幼兒期就診經(jīng)纖維內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。（2）鼻腔腦膨出：多為單側(cè)，阻塞鼻腔引起鼻塞、膿涕，影像學(xué)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)和鑒別該病非常重要。（3）不動(dòng)纖毛綜合征：由呼吸道粘膜上皮的纖毛動(dòng)力蛋白臂缺失導(dǎo)致的功能異常?？梢允羌易逍裕R床表現(xiàn)為鼻竇炎、內(nèi)臟反位和支氣管擴(kuò)張，可伴不育。確診需組織活檢檢查纖毛活動(dòng)度和超微結(jié)構(gòu)。2、創(chuàng)傷：（1）鼻骨骨折：可出現(xiàn)鼻竇炎癥狀，通過詢問病史和專科檢查加以明確。（2）鼻腔異物：多表現(xiàn)為單側(cè)帶有惡臭的膿涕，易誤診為鼻竇炎，需進(jìn)行纖維內(nèi)鏡詳細(xì)檢查加以鑒別。3、炎癥：（1）腺樣體肥大：臨床表現(xiàn)為雙側(cè)鼻塞、粘膿鼻涕、睡眠張口呼吸和打鼾，或伴有聽力下降、硬腭高拱及鳥嘴征等腺樣體面容等，鼻內(nèi)鏡及纖維內(nèi)鏡檢查可確診。（2）上頜竇或蝶竇后鼻孔息肉：多單側(cè)出現(xiàn)，表現(xiàn)為膿涕、鼻塞、咳嗽和頭疼等，通過鼻內(nèi)鏡或CT檢查檢查加以鑒別。以上兩者常伴發(fā)鼻竇炎，或?yàn)楸歉]炎之病因。
4、腫瘤：（1）鼻咽纖維血管瘤：多單側(cè)，鼻塞、膿涕，鼻出血癥狀，鼻內(nèi)鏡或CT檢查可見鼻腔內(nèi)紅色、表面光滑、質(zhì)韌或較硬新生物，多源于翼腭窩，增強(qiáng)CT可見新生物血供非常豐富，周圍骨質(zhì)，尤其是翼突根內(nèi)側(cè)受壓變形或吸收。（2）鼻咽畸胎瘤、橫紋肌肉瘤和淋巴瘤等：可有鼻塞、膿涕，經(jīng)鼻內(nèi)鏡或CT檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，或粘膜局部壞死性肉芽腫，可鑒別。
兒童鼻竇炎的治療策略是以藥物治療為主。治療急性鼻竇炎，主要是迅速消滅鼻-鼻竇中的細(xì)菌，預(yù)防遷延成慢性鼻竇炎及并發(fā)癥發(fā)生。慢性鼻竇炎藥物治療目標(biāo)是控制感染，改善通氣和恢復(fù)鼻-鼻竇生理功能，抗感染，抗水腫為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，還包括抗過敏、促進(jìn)粘膜纖毛傳輸以及改變機(jī)體免疫缺陷等方面。兒童鼻腔和鼻竇粘膜對(duì)炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對(duì)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，常可收到良好的效果?？股睾途植款惞檀技に乜赏瑫r(shí)抗感染和變態(tài)反應(yīng)，為目前治療的首選藥物。小劑量、長療程大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由于其抗感染作用在慢性鼻竇炎治療中值得推薦。其他如鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素、粘液促排劑、鼻腔沖洗、抗胃食管返流和中藥治療等目前也為大多數(shù)醫(yī)生接受和推薦。1、抗生素：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急、慢性鼻竇炎的主要致病菌。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢二代、三代臨床應(yīng)用廣泛。慢性鼻竇炎應(yīng)注意選擇對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的藥物，必要時(shí)可應(yīng)用抗厭氧菌藥物。急性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎一般使用2周，或是在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周。對(duì)于一些曾經(jīng)多次用抗生素治療仍持續(xù)有癥狀的慢性鼻竇炎患兒，最好在停用抗生素1周后借助鼻內(nèi)鏡取樣做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，有助于抗生素的選用。
2、大環(huán)內(nèi)酯類：長期、低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在手術(shù)治療效果不理想或不能以糖皮質(zhì)激素治愈的慢性鼻竇炎有較好的療效，在不同研究中其有效率為60%-80%。其作用機(jī)制目前普遍認(rèn)為多與抗菌作用關(guān)系不大而與其抗感染作用有關(guān)，包括兩方面：直接作用于重要的炎性細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)，減少一系列炎癥細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)的釋放、活化和表達(dá)，由此抑制炎性病變的發(fā)生和發(fā)展；破壞和抑制細(xì)菌生物膜的生成。持續(xù)性膿性分泌物而細(xì)菌培養(yǎng)陰性、無變態(tài)反應(yīng)和局部類固醇激素療效差的患者通常對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的治療反應(yīng)較好。用量為常規(guī)抗菌劑量的1/2，療程需持續(xù)12周以上。注意可能造成消化道菌群失調(diào)，需配合使用調(diào)節(jié)消化道菌群的制劑。
3.糖皮質(zhì)激素：（1）鼻用糖皮質(zhì)激素：為治療的一線用藥，聯(lián)合抗生素同時(shí)使用，可縮短病程和延長第二次發(fā)作周期。多項(xiàng)研究證明標(biāo)準(zhǔn)治療劑量的鼻用激素對(duì)兒童骨密度無明顯影響，長期應(yīng)用是安全的。應(yīng)采用能有效控制癥狀的最小劑量，以晨起用藥為宜。急性鼻竇炎治療時(shí)間為4-8周，對(duì)慢性鼻竇炎的治療至少應(yīng)維持3-6個(gè)月以上。臨床上應(yīng)用后效果差的原因多為依從性差、使用不當(dāng)、藥物不能充分到達(dá)病變部位（鼻甲肥大、息肉、感染、結(jié)痂），對(duì)此類患者應(yīng)給予具體的咨詢和指導(dǎo)。注意定期檢查鼻腔，給患者示范正確的噴霧技巧減少鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。（2）霧化吸入糖皮質(zhì)激素：適用于鼻腔鼻竇粘膜急性炎癥或較重水腫的患者，吸入后能迅速為粘膜吸收，減輕鼻腔粘膜水腫、滲出，有利于鼻腔通氣和引流。（3）全身用糖皮質(zhì)激素：對(duì)于嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉，合并嚴(yán)重哮喘、變應(yīng)性鼻炎或阿司匹林不耐受者可短期口服糖皮質(zhì)激素。4.粘液促排劑：鼻粘液纖毛消除功能對(duì)保證鼻竇引流和排除鼻腔異物有明顯作用，在鼻炎、鼻竇炎發(fā)病中有重要意義，慢性鼻竇炎一個(gè)最重要的病理改變是纖毛運(yùn)動(dòng)功能的損害。該類藥物罕見胃部不適或過敏反應(yīng)，使用安全，一般用藥4周以上。
（1）減充血?jiǎng)阂蚩梢鹚幬镄员茄?，不推薦使用。急性期鼻塞嚴(yán)重者可短時(shí)間（7天以內(nèi)）低濃度使用，以利于通氣和引流，以0.5%麻黃堿或鹽酸羥甲唑啉為主，禁用萘甲唑啉。（2）抗組胺藥：是治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥。鼻用劑型的療效一般略好于口服劑型。（3）白三烯受體拮抗劑：適于慢性鼻竇炎合并哮喘及變應(yīng)性鼻炎者，可改善鼻腔通氣狀況，且有抗炎作用。（4）抗胃食管返流藥物：對(duì)于伴隨有胃食管返流的患兒采用抗反流治療有助于兒童慢性鼻竇炎的治療，主要是抑酸劑和促動(dòng)力劑，首選奧美拉唑和多潘立酮。（5）中藥治療。6.鼻腔沖洗：鼻腔沖洗具有機(jī)械的清除作用，去除鼻腔粘膜表面的病原微生物以及產(chǎn)生的各類化學(xué)物質(zhì)，從疾病的起源上阻斷疾病發(fā)生和發(fā)展。此外鼻腔沖洗還可降低膠體層的粘液，稀化粘液，增加纖毛的擺動(dòng)頻率，加快粘液層向鼻咽部的移動(dòng)，提高粘膜纖毛擺動(dòng)功能，減輕粘膜水腫。目前臨床上有鼻腔灌洗、鼻腔噴洗和鼻腔霧化式?jīng)_洗器三種，其中霧化式鼻腔沖洗器兒童易于接受，依從性好，鼻腔鹽水沖洗液以高滲鹽水沖洗效果好些。
藥物治療是否有效，需進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，近期療效評(píng)估時(shí)間為3個(gè)月，遠(yuǎn)期療效評(píng)估時(shí)間為1年。評(píng)估方法采用主觀評(píng)估和客觀評(píng)估，包括癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描；還可進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，考慮到兒童的理解和表達(dá)能力，需綜合考慮患兒和家長的意見進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)充分藥物治療后，癥狀無改善或改善不滿意時(shí)，考慮藥物治療無效，方可采用輔助性手術(shù)的方法。由于兒童鼻腔、鼻竇尚處在發(fā)育階段，鼻腔手術(shù)后黏膜炎性反應(yīng)較重，鼻腔狹窄，術(shù)后護(hù)理困難，容易發(fā)生鼻腔粘連。同時(shí)，兒童慢性鼻竇炎在成年后有自然痊愈傾向，一般來說，兒童鼻竇炎在藥物治療或腺樣體切除無效后可進(jìn)行手術(shù)治療?手術(shù)的基本原則是精細(xì)和微創(chuàng)。腺樣體是細(xì)菌隱藏的聚集場(chǎng)所，也是引起鼻塞、分泌物滯留、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱的主要原因。對(duì)規(guī)范治療后效果不理想、伴有腺樣體肥大阻塞后鼻孔2/3以上的患兒，行腺樣體切除后，50%以上將不需要進(jìn)一步手術(shù)治療。因此，腺樣體切除可作為兒童慢性鼻竇炎藥物治療無效后的首選治療手段。除腺樣體手術(shù)以外，當(dāng)出現(xiàn)鼻息肉阻塞通氣和(或)堵塞竇口鼻道復(fù)合體引流；鼻竇炎癥引起顱內(nèi)?眶內(nèi)或眶周等并發(fā)癥；在經(jīng)規(guī)范及充分藥物治療后效果不佳時(shí)可考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)?？傮w來說，兒童慢性鼻竇炎手術(shù)以微創(chuàng)、小范圍精準(zhǔn)為原則, 一般只切除鉤突和開放前組鼻竇。伴有影響手術(shù)操作的嚴(yán)重鼻中隔偏曲時(shí)可行盡量小范圍的局部矯正術(shù)。后避免頻繁鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)腔過度干預(yù)?手術(shù)適應(yīng)癥：1、充分藥物治療（通常3個(gè)月）后效果不佳，癥狀持續(xù)存在；2、多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流障礙；3、急性鼻竇炎引起了眶內(nèi)、眼周并發(fā)癥；4、存在嚴(yán)重鼻腔、鼻竇解剖異常；5、同時(shí)伴有哮喘或高耐藥群。手術(shù)后隨訪和術(shù)腔處理：術(shù)后定期復(fù)查是提高兒童ESS療效的關(guān)鍵。鼻腔填塞物應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)取出。術(shù)后清理可在2～3周后，清洗術(shù)腔，去除壞死組織、血痂和干痂，分離粘連。術(shù)后的鼻腔盥（guan）洗和局部類固醇激素的使用應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上。近期隨訪至2年，建議至少隨訪5年。兒童鼻竇炎與其他氣道病變?nèi)缱儜?yīng)性鼻炎、腺樣體肥大、分泌性中耳炎及扁桃體炎、支氣管哮喘等之間存在密切的聯(lián)系，容易出現(xiàn)眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥。臨床上兒童鼻竇炎的診斷主要依靠鼻部癥狀和輔助檢查，治療上，口服抗生素和鼻用激素是治療兒童鼻竇炎的首選藥物。臨床上依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感性抗生素是治療的關(guān)鍵?？诜惯^敏藥、鼻用減充血?jiǎng)┘氨乔畸}水沖洗等藥物也有一定的治療價(jià)值；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性鼻竇炎，或者通過系統(tǒng)藥物治療之后無效的慢性鼻竇炎，可以考慮選擇手術(shù)治療。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性鼻竇炎應(yīng)在使用有效抗生素的前提下，盡早進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)干預(yù)，開放受累的鼻竇和膿腫腔，引流膿性分泌物，迅速控制擴(kuò)散的炎癥。對(duì)藥物治療無效的慢性鼻竇炎手術(shù)首選腺樣體切除術(shù)，其次才考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)切除鼻息肉，開放上頜竇口和受累的鼻竇，重建竇口鼻道區(qū)域的通氣引流。通過藥物和手術(shù)的綜合治療，可以讓慢性鼻竇炎癥狀得到滿意的控制。
