缺鐵性貧血的中醫(yī)辨證和治療 ——中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血液科唐旭東
【概述】
根據(jù)缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)，當屬祖國醫(yī)學“萎黃”、“黃胖”、“虛損”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)學認為，本病的形成多由飲食失調(diào)，脾胃虛弱，長期失血，勞累過度，妊娠失養(yǎng)等所致，終至氣少血衰，出現(xiàn)氣血虧虛之象。病位重在中焦脾胃?！把咚戎?，生化于脾”，“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，脾為后天之本，胃乃水谷之海，脾胃為氣血生化之源。由于飲食不節(jié)，損傷脾胃，胃不受納腐熟，脾不能運化吸收，導(dǎo)致水谷精微不足，氣血生化無源，出現(xiàn)本病。
由于陰虛血熱或脾不統(tǒng)血而致崩漏長期不愈，經(jīng)常反復(fù)吐血，便血，咯血，鼻衄等慢性失血癥，均可導(dǎo)致血少氣衰，出現(xiàn)貧血。
腎虛精不化血，一為先天稟賦不足，腎臟素虛，一為后天失養(yǎng)，即由于其他臟腑病變，不能將其精氣輸送至腎而藏之。另外，因房勞過度或煩勞過度，也損及腎臟。腎主骨，生髓，藏精，血為精所化。故腎臟虛衰，則精不能化血，而致血虛。腎虛不能主水，則見浮腫甚則有腹水，男子陽萎，女子月經(jīng)停閉等脾腎兩虛的證候。
蟲積如鉤蟲侵入人體，引起脾胃受損，運化失司，而見腹脹，便塘，惡心嘔吐，異嗜癖
等癥狀，或蟲棲腸中，大量吸收人體精微，導(dǎo)致氣血虛弱，且由于脾胃受損，氣血生化乏源，
故見氣血虧虛之象。
有關(guān)本病古代文獻論述甚多，《醫(yī)學正傳》載針砂丸治谷疽、酒疽，濕熱發(fā)黃等證，針砂炒紅酢淬八兩，香附子童便制，蒼術(shù)各四兩，神曲炒，茵陳姜汁炒，麥芽炒各一兩，芍藥，當歸，生地黃，川芎，青皮各一兩半，三棱，蓬術(shù)并醉煮，陳皮各一兩，梔子炒，姜黃，升麻，干漆炒各五錢，右為末，醉糊和丸，梧子大，姜湯下六、七十丸?！薄兜は姆ā罚骸熬摇p者小溫中丸，重者大溫中丸”大溫中丸治黃胖，香附，針砂，苦參，芍藥，厚樸，山碴，蒼術(shù)，白術(shù)，陳皮，茯苓，青皮，甘草。小溫中丸治黃胖，宜草野貧賤人服，蓋其飲食之積，但補陰燥濕而已，針砂，糯米?！泵鳌ご魉脊А蹲C治要訣》曰：“諸失血后，多令面黃，蓋血為榮，面色紅潤者，血榮之也，血去則面見黃色，譬之草木，春夏葉綠，遇秋葉黃，潤與燥之別也，宜養(yǎng)榮湯、積歸湯，十全大補湯，妨食者四君子湯加黃芪，扁豆各一錢，或異功散，加此二味亦得，亦有遍身黃者，但黃不及耳目?！?/span>
【辨證綱目】
本病多屬虛證，但也有虛實夾雜之證，故其辨證，首當明辨虛實、標本之主次。
1．脾虛
證候：面色萎黃或At白，神疲乏力，食少便塘，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈沉細。
辨析：①辨證：本證多見于缺鐵性貧血初期，以面色黃白，神疲乏力，食少便塘為辨證要點。病位在脾，其性屬虛。②病機：脾胃為氣血生化之源，脾虛則不能運化水谷化生氣血，故致血虛氣虧。
2．心脾兩虛
證候：面色蒼白或光白，倦怠乏力，頭暈心悸，失眠，少氣懶言，食欲不振，毛發(fā)干脫，爪甲裂脆，舌質(zhì)淡胖，苔薄，脈濡細。
辨析：①辨證：本證多見于輕、中度缺鐵性貧血。以體倦食少，面色萎黃，心悸怔忡，健忘失眠等為辨證要點。病位在心脾，其性屬虛。②病機：脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛則氣血衰少，營血不足則五臟六腑四肢百骸莫不失養(yǎng)。血氣不榮于外，故見面色蒼白或既白。月干失所養(yǎng)，故見頭暈；爪為筋余，不足則爪甲裂脆；心肺失養(yǎng)，故見心悸，氣短；發(fā)為血余，營血不足，故見毛發(fā)干脫。氣虛血衰，心失所養(yǎng)，故見心悸怔忡，失眠。
3．脾腎陽虛
證候：面色萎黃或蒼白無華，形寒肢冷，唇甲淡白，周身浮腫，甚則可有腹水，心悸氣短，耳鳴眩暈，神疲肢軟，大便溏薄或有五更瀉，小便清長，男子陽萎，女子經(jīng)閉，舌質(zhì)淡或有齒痕，脈沉細。
辨析：①辨證：本證以形寒肢冷，神疲肢軟，大便溏薄或五更瀉為主要辨證特點。病位
在脾腎，其性為陽虛。②病機：脾腎陽虛，氣化失常，水邪內(nèi)停，故見周身浮腫。脾主四肢，
陽氣虛弱，不得溫煦，故手足不溫，脾虛水濕內(nèi)停故見大便溏薄。氣血兩虛故見心悸，氣短，
耳鳴眩暈，腎陽不足故見小便清長，男子陽萎，女子經(jīng)閉。
4．蟲積
證候：除有貧血癥狀外，尚有腹脹或嗜食生米，茶葉，泥土等，善食易饑，惡心嘔吐，大便干結(jié)或溏薄有奇臭，神疲肢軟及其他蟲積見證，苔薄，脈虛弱。
辨析：①辨證：本證以脾胃癥狀和嗜食異物為主要特點。病位在胃腸，其性屬實熱。②病機；本證為脾虛胃熱之證，脾虛則腹脹，便塘，胃熱則善食易饑，惡心嘔吐，大便有奇臭等。
【治療方法】
本病的治療應(yīng)以補虛為主，健脾益氣補血是治療本病的基本法則。病久可損及腎臟，溫
補脾腎，益氣養(yǎng)血是其治療大法。
一、辮證選方
1．脾氣虛
治法：益氣健脾。
方藥：香砂六君子湯（《醫(yī)方集解》）合當歸補血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加減：黨參15g，白術(shù)10g，獲菩15g，半夏10g，當歸10g，炙雞內(nèi)金10g，六曲10g，木香10g，砂仁6g，黃芪15g。腹瀉便塘者加苡仁15g、山藥12g，惡心欲吐者加竹茹10g、生姜10g.。
2.心脾兩虛
治法：益氣補血，養(yǎng)心安神。
方藥：歸脾湯（《濟生方｝））或八珍湯（《正體類要》）加減：黨參15g，黃芪10g。白術(shù)10g，當歸10g，熟地15g，陳皮10g，炒棗仁15g，炙甘草10g，大棗10g。貧血嚴重者可加阿膠12g，黃精30g；心悸失眠重者可加夜交藤15g，合歡皮10g、生龍牡各20g等。
3.脾腎陽虛
治法：溫補脾腎
方藥：方用實脾飲（《世醫(yī)得效方》）合四神丸（《證治準繩》）加減：黃芪15g，白術(shù)10g，
茯苓15g，甘草10g，附子10g，大腹皮10g，厚樸10g，補骨脂10g，菟絲子15g，肉桂6g，
鹿角膠（烊化）15g，當歸10g。若腹瀉嚴重者加炒山藥12g、炒扁豆10g以健脾溫腎補中；水腫明顯者加豬答10g、澤瀉10g，以利水消腫。
4．蟲積
治法：殺蟲消積
方藥：方用化蟲丸（《和劑局方》）或棍子殺蟲丸（驗方）加減：榧子10g，檳榔10g ，苦楝根皮15g，紅藤15g，百部10g，雄黃1g，大蒜適量（取汁）。若腹痛重加杭白芍15 g、元胡12g。
一般若患者全身情況差，則宜先補養(yǎng)氣血，糾正貧血．，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行驅(qū)蟲。驅(qū)蟲后貧血仍顯著者，亦應(yīng)給予積極治療。
二、常用中成藥及單驗方
1..小溫中丸：蒼術(shù)，川芎，香附，六曲。針砂（酷鍛）。每次l. 5-3g，每H 3次。
2．伐木丸：綠礬，蒼術(shù)，六曲，每次1.5g，每日3次。
3.絳礬丸：厚樸，蒼術(shù)，陳皮，甘草，綠礬，大棗。每次1. 5~3g，每日3次。
4.棗礬丸：綠礬6g，研細加入大棗10枚，去皮核的棗泥中．搗勻，捻成40丸t9每服1
丸，每天2次，20天為1療程。
5.綠礬，炒黃豆以1：2研細末，棗湯泛丸。每服9g，每日2次。
三、名醫(yī)經(jīng)驗
1．吳翰香認為補充鐵質(zhì)，促進吸收為治標，消除缺鐵原因為治本，治當標本兼顧。治宜健脾制肝，補鐵生血。方用健脾生血丸治療。黨參，蒼術(shù)，陳皮，生雞內(nèi)金，六神曲，醋鍛針砂，綠礬各30g，紅棗60g，米醋150g。制法：前五味分別研為細末，紅棗煮熟去皮核，將綠礬、米醋置砂鍋中溶化后入棗肉煮爛，濃縮，再入藥末搗和為丸。日服3次，每次1g，白開水送下（《實用中醫(yī)血液病學》1992年版，上海中醫(yī)學院出版社，49頁）。
2．陳信義等報道，用健脾生血丸治療缺鐵性貧血107例，認為本病屬萎黃、虛損。病機以脾虛為主，脾虛則水谷不化，氣血生化乏源，藥物由黨參，白術(shù)，茯苓，陳皮，鍛綠礬等八味藥配伍組成。服用方法，上方制成蜜丸，每丸重6g，每服1丸，日服2次，飯后服。結(jié)果：血紅蛋白恢復(fù)正常的時間為14~150天不等，平均為32.7天，服藥后貧血糾正率為100%，癥狀好轉(zhuǎn)率為79%（中醫(yī)雜志1987; 28 （8）：3 4）。
3．唐由君報道：治療成人缺鐵性貧血60例。本組慢性失血35例，慢性胃腸道疾患16例，偏食2例，青春期1例，原因未明3例。單用中藥治療12例，用歸脾湯合絳礬丸加減。黨參，白術(shù)，茯苓，當歸，大棗，黃芪，清半夏，絳礬（綠礬），丹皮，磁石，益母草，甘草，水煎日1劑。單用西藥治療10例，硫酸亞鐵0.3~0.6g/日，分2~3次口服2~3次。中西醫(yī)結(jié)合組38例，用歸脾湯加減（不加絳礬或綠礬），配以硫酸亞鐵0.15~0.6g，分3次口服。經(jīng)27~76天治療。結(jié)果：中藥組，西藥組，中西醫(yī)結(jié)合組分別治愈11例、9例及36例：好轉(zhuǎn)為1例、1例及2例（山東中醫(yī)學院學報1987; 11 （1）：35） }
4．李名楝報道：用歸脾湯治療缺鐵性貧血19例。結(jié)果：服用本方1月后，4例獲顯效，血紅蛋白上升至120g/L，11例有效，血紅蛋白上升至100g/L以上，4例無效（中成藥研究1 987；（5）：2）。
中西醫(yī)結(jié)合
【治療思路與方案】
本病現(xiàn)代醫(yī)學用鐵劑治療有肯定的療效，但口服鐵劑消化道副作用較多見，部分病人不能耐受，注射用鐵副作用較多又不方便。因此采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療對提高療效，減輕副作用將發(fā)揮較大的優(yōu)勢。
l.用西藥鐵劑治療，配合中藥減輕或消除其副作用：口服鐵劑常有消化道反應(yīng)如胃部燒灼感，惡心，腹痛，腹瀉，便秘等不適。此時可配合應(yīng)用健脾降逆，和胃止嘔之中藥制劑，如溫膽湯加減：姜半夏，廣陳皮，茯苓，炙甘草，青竹茹，炒積殼，炒山梔等，如有胃部燒灼感可加吳萸，黃連，鳥賊骨等。
2.用含有綠礬的中藥復(fù)方治療缺鐵性貧血：中藥綠礬為含有7個結(jié)晶水的硫酸亞鐵，但
服用時也有胃腸道反應(yīng)，復(fù)方中加入和胃降逆之中藥，并加用益氣養(yǎng)血之品，可提高療效。
3。對于不能服f鐵劑的患者，可用中藥健脾和胃，益氣養(yǎng)血或溫補脾腎之藥，能健脾助運，幫助鐵劑的吸收和利用，雖不用含有鐵劑之綠礬，一也可治愈缺鐵性貧血。
【診療經(jīng)驗集要】
缺鐵性貧血無論用西藥或中藥治療，療效均較滿意，所以還尚未見到中西醫(yī)結(jié)合治療本病的報道，今將中醫(yī)治療本病的報道介紹如下，供參考。
一、辮證分型治療
缺鐵性貧血辨證多分為脾虛型，腎虛型，脾胃兩虛型。常用治法為健脾，補腎，益氣，補血。脾虛型治以健脾益氣補血，方用歸脾湯，參芪四物湯加減。（生曬參，黃芪，當歸，白芍，川芎，熟地，白術(shù)，甘草，大棗，阿膠，山藥，桔梗，五味子，生姜，該仁，砂仁等一）。舉元煎加減（人參，炙黃芪，炒白術(shù)，炙甘草，炒升麻，大棗，阿膠等）。溫振英以自擬方治療（生芪，黨參，白術(shù)，陳皮，共制成糖漿口服）。腎虛型：偏陽虛治以溫補腎陽，益氣補血，用加味參桂術(shù)甘湯（紅參，桔梗，白術(shù)，附子，炙甘草，巴戟，補骨脂，黃芪，仙靈脾，熟地，當歸，枸杞子，懷牛膝，女貞子，雞血藤，仙茅）。偏陰虛治以補腎養(yǎng)陰生血．，加味龜鹿二仙湯（鹿角膠，貢膠，生地，熟地，山英肉，?？白?，五味子，何首烏，當歸，肉從蓉，麥冬，丹皮，女貞子，梔子，黃芪，黨參）。自擬補腎生血湯、紅棗，磁石，生芪，阿膠，鹿角膠，龜版膠，白術(shù)，陳皮，當歸，白芍，熟地，首烏，杞子，紫河車，炙甘草），治療54例，總有效率92.6％。脾腎兩虛型治以調(diào)理脾腎，益氣補血，用芎歸補中湯（當歸，川芎，妙白術(shù)：炙黃芪，人參，炒白芍，炒杜仲，炒阿膠，五味子，炙甘草）。腎陽虛重加二仙湯，腎陰虛重加熟地，杞子。（中醫(yī)藥信息，1993; 1_0 （4）：10）
二、單方驗方治療：鄭亦資報道用皂礬配以溫運補中湯治療本病14例。方藥：皂礬干粉1.5g，裝膠囊，1次1粒，日3次，飯后服?；蛟淼\50g，枸櫞酸2.1g，蒸餾水1000m1配成
糖漿，10ml/次，1日3次，出血者配以保無湯，恢復(fù)期加香砂六君子湯。間斷用歸脾湯。結(jié)果：總有效率100%，平均每日血紅蛋白上升10克/L以上。統(tǒng)計學處理，治療前后血紅蛋白比較P<0.001，有顯著差異（福建中醫(yī)藥；1965; （6）：15）
王豫廉等報道用綠礬制劑治療本病190例，方藥：綠礬補血丸（綠礬60g ，薏米仁180g，
黨參180g，蜜餞或紅棗30g），降礬丸（綠礬90g，厚樸30g，蒼術(shù)90g，陳皮30g，大棗120g），絳棗丸（綠礬60g ，白術(shù)20g，山藥20g 9，黑棗50g），分別制成綠豆大丸備用，每次1.5g。日3次，結(jié)果均有顯效（中華血液學雜志；1983; （4）：4）
陸平報道用硝礬片合異功散加味治療本病28例。方藥：硝礬片（硝石，綠礬，麥粉等份加淀粉壓制成片，每片0.3g），一次5片，每日3次飯后服。另用黨參12g，白術(shù)9g茯苓12g，炙草6g，陳皮9g，內(nèi)金6-9g，神曲12~15g，水煎日一劑。結(jié)果：治愈7例，緩解7例，好轉(zhuǎn)9例，無效5例?？傆行?/span>82%（上海中醫(yī)藥雜志；1985; （10）：加）。
張衍德報道，以黃藥酒治療本病30例。藥物：黃酒500ml ，綠礬20g，胡桃1枚，雞蛋去黃留殼一枚，制成藥酒，每日服3次，期間忌黃瓜。結(jié)果均于2 劑后血紅蛋白上升30g/L，
療效滿意（山東中醫(yī)雜志，1989; .（3）：53）
馬鳳友報告用自擬補鐵調(diào)紅湯治療本病42例。方藥：當歸20g，川芎20g，黨參20g白術(shù)20g，熟地15g，甘草15g，阿膠，鹿角膠，黃芪各30g，枸杞子，女貞子，雞血藤各25g ，
首烏，陳皮各15g，水煎服，日一劑，自制萎黃丸（生鐵末5份，膽礬3份，山藥1份，內(nèi)金1份為末蜜丸，黃豆大，一次5粒，日3次，3周一療程。結(jié)果：痊愈33例，有效9例。效果滿意（實用內(nèi)科雜志，1991; （2）：22）.
陳友寶用驗方治療本病20例，方藥：土大黃30，丹參15，內(nèi)金10g，水煎日1劑，15劑1療程，均獲良效（新中醫(yī)，1982；（11），17））
戴其舟報道用黃芪烏梅飲治療本病75例，方藥：黃芪，烏梅，黨參，白芍，桂枝。制首烏，五味子，甘草，醋煅代赫石等為主，隨癥加減。結(jié)果：治愈55例，有效20例，總有效率l 00 %。（浙江中醫(yī)學院學報，1990; （5）：11）。
沈志偉報道用運脾法治療本病91例，方藥蒼術(shù)，陳皮等四藥組成散劑，每日2~4g，與復(fù)方枸櫞酸鐵胺組對照，療程為2月。結(jié)果：治療組與對照組顯效分別為24例，12例，有效分別為50例，46例，無效分別為17例，27例，總有效率分別為81%，和6 8%（江蘇中醫(yī)，1990（10）442）。
【療效標準】
國內(nèi)標準如下：
一、有效標準
鐵劑治療后血紅蛋白至少上升15g/L以上，作為有效標準，上升20g/L以上更為可靠。
二、治愈標準：須符合以下3條：
1．血紅蛋白恢復(fù)正常，即男性≥120g/L，女性≥110g/L，孕婦≥100g/L。
2．血清鐵蛋白或紅細胞游離原卟啉（或血液鋅原卟啉）恢復(fù)正常，即SF≥20mg/L， FEP<0. 9mmol/L>，ZnPP（全血），60mg/L（全血）。
3.缺鐵病因消除（《血液病診斷及療效標準》1991年版，天津科學技術(shù)出版社）。
