作者:樓濱城
在臨床中，血常規(guī)檢查不容小視，在化驗(yàn)單上蛛絲馬跡的異常，往往是診斷疾病的線索。紅細(xì)胞體積可判斷貧血類型根據(jù)平均每個(gè)紅細(xì)胞體積（MCV）與紅細(xì)胞寬度（RDW），可判斷貧血分類。在正常情況下，每個(gè)紅細(xì)胞體積是均等的，原料不足時(shí)，如缺鐵或缺乏葉酸、維生素B12時(shí)，制造出來(lái)的紅細(xì)胞體積不等。紅細(xì)胞寬度代表紅細(xì)胞體積差異，體積差異越大，紅細(xì)胞寬度越大，說(shuō)明生成紅細(xì)胞的原料缺乏。我們可利用MCV與RDW判斷貧血種類（見(jiàn)下表）表中第二行，MCV減小，RDW增大，提示缺鐵性貧血。同理，最后一項(xiàng)，兩者均增大，提示巨幼細(xì)胞性貧血。該表雖然可判斷其他類型貧血，但沒(méi)有這兩項(xiàng)準(zhǔn)確。所以，單憑血常規(guī)就可初步判斷這兩種貧血。筆者在臨床中曾遇到一名42歲女患者，指甲蒼白，查血常規(guī)：Hb90g/L，MCV62fl。RDW增大，月經(jīng)過(guò)多，確診為缺鐵性貧血。經(jīng)口服鐵劑3個(gè)月，Hb120g/L，MCV與RDW均正常。及早進(jìn)行白細(xì)胞分類筆者在急診科見(jiàn)到一位晚期急性淋巴細(xì)胞性白血病患者，臨終前外周血淋巴細(xì)胞高達(dá)95%。這不符合臨床實(shí)際病情，應(yīng)該是原始或幼稚淋巴細(xì)胞。目前使用的血細(xì)胞分析儀無(wú)法分檢原始或幼稚細(xì)胞，因兩者形態(tài)均為圓形。筆者總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)：如淋巴細(xì)胞單項(xiàng)分很高（如70%~90%），或淋巴+單核大于中性粒細(xì)胞，就要進(jìn)行手工分類。因分類很高的淋巴細(xì)胞可能有三種情況：如是成熟淋巴細(xì)胞，則為慢性淋巴細(xì)胞性白血?。蝗缡钱愋瘟馨图?xì)胞，則為傳染性單核細(xì)胞性增多癥；如是原始或幼稚淋巴細(xì)胞，則為急性白血病。例如，一29歲男患者，發(fā)熱兩周，血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞23%，淋巴細(xì)胞60%，單核細(xì)胞17%。經(jīng)手工分類，有幼稚細(xì)胞。初步診斷為急性白血病，及時(shí)轉(zhuǎn)院治療。又如，一男性患者，發(fā)熱18天后來(lái)我院血液病門(mén)診，確診急性白血病。因我院血液病門(mén)診每位病人均做外周血白細(xì)胞手工分類，該病人發(fā)熱時(shí)淋巴細(xì)胞70%，所以及時(shí)確診為急性白血病。急性溶血注意紅細(xì)胞數(shù)量急性溶血時(shí)應(yīng)根據(jù)紅細(xì)胞判斷貧血程度，而不應(yīng)根據(jù)血紅蛋白判斷貧血程度。某老年患者，因肺部感染，入院時(shí)Hb134g/L，給頭孢曲松，第8天出現(xiàn)紅色尿，診斷血尿待查。醫(yī)生先考慮為過(guò)敏反應(yīng)，實(shí)際上是血紅蛋白尿，是頭孢曲松引起的溶血反應(yīng)。溶血后Hb84g/L,紅細(xì)胞0.88×1012/L。發(fā)病6小時(shí)后轉(zhuǎn)院，過(guò)了7個(gè)小時(shí)后死亡。病歷記錄顯示，病人最后出現(xiàn)黃疸，血尿，貧血不能排除。本例迅速死亡的原因，就是不知紅細(xì)胞0.88×1012/L，病人實(shí)際上血紅蛋白才30g/L，已達(dá)到嚴(yán)重貧血。一般5.0×1012/L個(gè)紅細(xì)胞，相當(dāng)于血紅蛋白150g/L；1.0×1012/L紅細(xì)胞，相當(dāng)于30g/L血紅蛋白。注意：判斷急性溶血貧血的嚴(yán)重程度，由于游離血紅蛋白值有誤差，所以應(yīng)看實(shí)際紅細(xì)胞數(shù)。發(fā)熱伴血小板減少要警惕根據(jù)2008年處理嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克指南，如血小板低于80.0×109/L，或3天內(nèi)低于最高值的50%，則可診斷為嚴(yán)重膿毒癥。一60歲女患者，腰痛5天，發(fā)熱3天。9時(shí)30分前進(jìn)行碎石治療，當(dāng)時(shí)血小板31×109/L，一過(guò)性血壓下降。9時(shí)30分至15時(shí)30分在急診科觀察，15時(shí)30分收入病房，17時(shí)55分因呼吸急促，請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，轉(zhuǎn)科途中死亡。如在查到血小板31×109/L時(shí)就按照嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克治療，病人有可能免于死亡。所以發(fā)熱伴血小板減少應(yīng)考慮嚴(yán)重膿毒癥。()
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