經(jīng)方治療發(fā)熱的六經(jīng)診療思路（連載二）
作者/ 浙江省仙居縣茂修堂中醫(yī)診所 季之愷 ；編輯/ 曉生
第一部分：表證
表證大的分類，根據(jù)第七條“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，可以分為太陽病和少陰病兩類，其中太陽病又分為麻黃劑和桂枝劑兩類，合病則有葛根湯法、大青龍湯、小青龍湯、麻杏石甘湯法等等，少陰病則分為麻黃附子甘草湯和桂枝加附子湯加減兩類，合并有飲的為麻黃附子細(xì)辛湯，表輕飲重的還有用真武湯的機(jī)會。在臨床中，發(fā)熱為單純的麻黃湯證和桂枝湯證基本上很難見到，桂枝湯證在跟診馮老的時(shí)候見過一例，是定時(shí)發(fā)熱，根據(jù)54條“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”，一劑熱平。我們通常見到的一般都是合病并病，大多屬于太陽陽明合病，馮老臨證應(yīng)用大青龍湯，麻黃18g，生石膏45g，成人按常規(guī)服用，兒童分四次服，汗出停后服，效果是非常明顯的。我臨床也經(jīng)常用大青龍，確實(shí)是一個(gè)非常高效的退燒的方子，合并有痰飲咳嗽的，我們依照馮老的經(jīng)驗(yàn)，一般合上半夏厚樸湯；證輕者麻杏石甘湯也有效，我女兒今年六歲，平素體質(zhì)很好，有一天晚上睡著睡著就發(fā)高燒了，用小兒麻甘顆粒兩包，喝完后就溫覆捂汗，一個(gè)多小時(shí)后汗出，但仍有一點(diǎn)煩躁，就再喝上一包，第二天起來就沒事了。另外，有很多醫(yī)家喜用葛根湯，胡老也經(jīng)常用小柴胡合葛根湯或加生石膏治療三陽合病的發(fā)熱，臨床上很多發(fā)熱涉及半表半里，比大青龍應(yīng)用的機(jī)會更多。但是有一點(diǎn)我認(rèn)為要注意，半表半里為血弱氣盡腠理開，既然氣血都不足，一般不應(yīng)該用到麻黃，你看條文中柴胡與麻黃同用基本上沒有，所以臨床上還是要仔細(xì)辨，不是明確的證最好不要用麻黃。李桂東老師說了，平淡之劑化諸證于無形，才是中醫(yī)追求的目標(biāo)，妄用峻劑毒藥，稍有差池，變證叢生。還有一些兼有水飲為患，稱為外邪里飲證，陽證的多用小青龍湯或加石膏，陰證的可用麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯。
一般人發(fā)熱多見太陽陽明合病，西醫(yī)輸液后的多兼里飲，或轉(zhuǎn)入半表半里，而老年患者則多見少陰。我治過一個(gè)90歲的老年患者，每當(dāng)夜半背寒戰(zhàn)栗約一時(shí)許，然后發(fā)熱、汗出而諸證消失，一年多來反復(fù)如此，在多家醫(yī)院治療無效，當(dāng)時(shí)考慮外邪里飲，寒多熱少，屬于少陰，用麻黃附子細(xì)辛湯一劑，再根據(jù)54條之例，讓患者在出現(xiàn)癥狀前兩小時(shí)左右服藥，服藥半小時(shí)后微汗出，當(dāng)夜即沒有發(fā)作，再予苓甘五味姜辛夏湯兩劑，這之后就再也沒有復(fù)發(fā)。當(dāng)時(shí)因?yàn)槭歉吣昊颊?，猶豫要不要用麻黃劑，也考慮過真武湯，因?yàn)樗星傲邢傺祝”悴焕?，但背寒之痰飲?dāng)屬細(xì)辛之藥證，所以選了麻黃附子細(xì)辛湯。
治療表證的發(fā)熱，還要注意的就是煎服法，總的原則是桂枝湯法，麻黃劑不需要喝熱粥，但溫覆是必須的，尤其是大青龍法、麻杏石甘湯法，不溫覆是很難出汗的。其余則按照桂枝湯法，桂枝湯的方后注已詳細(xì)說明。馮老的經(jīng)驗(yàn)，一般按照兩服藥間隔一到兩小時(shí)服用為好，若藥力不接續(xù)，燒很難退。一般常見的喝第一次往往還出現(xiàn)熱度升高的現(xiàn)象，需要醫(yī)生心里有底，也盡量跟患者和家屬交代清楚，否則熱度高了，患者會認(rèn)為中藥無效，又趕緊去用退燒藥，前功盡棄，往往過一點(diǎn)時(shí)間又會反復(fù)。碰到這樣的情況，我總是反復(fù)交代，但還是有沒按照醫(yī)囑做的現(xiàn)象，所以這也是一個(gè)需要注意的問題。
