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作者:羅大倫 提交日期:2008-10-16 19:42 <b><font color=#gg0000>診斷的秘訣
要說張景岳為什么對中醫(yī)診斷學(xué)有那么大的貢獻(xiàn)，還真得從人家的知識結(jié)構(gòu)談起，這要是擱一般人，也就是跟著跑把，別人說怎么治病就怎么跟著學(xué)，不會創(chuàng)新，可患者的病情變化萬千，您估計(jì)就疲于分析了，累趴下嘍，還跟不上變化的速度。
但是張景岳不同啊，人家的國學(xué)基礎(chǔ)好（小時(shí)候的補(bǔ)習(xí)班報(bào)得多），尤其是《易經(jīng)》學(xué)得好，《易經(jīng)》是什么??？方法論啊！各位千萬別以為《易經(jīng)》是拿來算命的，這可就太小瞧它了，它其實(shí)是敘述方法論的，是敘述如何處理事物之間的關(guān)系的，尤其可貴的是，它論述的那是動態(tài)中事物的關(guān)系，自己的處理方法等，那是古人的大智慧啊，一個(gè)人，如果能夠把《易經(jīng)》領(lǐng)會好了，那這個(gè)人的做事一定是十分成熟的，問題的要害在哪里，自己什么時(shí)候行動，都會有一個(gè)清晰的思路的（順便說一句，如果真的領(lǐng)會了，那此人在單位里一定是如魚得水的）。
張景岳除了《易經(jīng)》，什么天文地理的都是十分的精通，而且，他的生活經(jīng)歷也很豐富，尤其是戰(zhàn)爭中的經(jīng)歷，更讓他知道如何分析問題，如何找到問題的關(guān)鍵，各位，這種能力那可是在瞬息萬變的戰(zhàn)場上得來的啊，那種刺激的強(qiáng)度估計(jì)我們是想象不出來的。
所以，張景岳分析病情，就跟分析戰(zhàn)場一樣，那是十分清晰明了的，什么是主要矛盾，什么是次要矛盾，對方的主將在哪里呢，如何一劍將其擊斃，這都是他擅長的。
有的時(shí)候我們看這個(gè)人，為什么他能達(dá)到那種高度呢？人家不是一根線學(xué)上去的，人家的知識結(jié)構(gòu)是個(gè)金字塔，下面的厚著呢，所以人家看問題可以抓住關(guān)鍵，這就是為什么我們看好多大師都是多面手的緣故，好多都是搞了好多個(gè)學(xué)科的，最后在一個(gè)學(xué)科上突破的，例子太多，我就不舉了。
現(xiàn)在我們來看張景岳，他十分知道診斷的重要性，這關(guān)系到治病后面的環(huán)節(jié)是否正確，診斷一錯(cuò)，您就甭想后面了，所以他在《景岳全書》里，近一百萬字的書（實(shí)在是個(gè)大部頭，拿一會兒胳膊就酸），上來第一篇，就是講診斷的，他在這里說了一個(gè)思想，就是這病情這么復(fù)雜，跟天上的千萬繁星似的，我們怎么分析??？
張景岳說，您別怕，雖然它多，但是我們要把醫(yī)家的心當(dāng)作北極星，就是一顆，但是看的方向準(zhǔn)，我們用這一顆星，對一個(gè)主要的矛盾，不去對你那一萬顆星星，我們把這個(gè)主要矛盾抓住了，其他的就不怕了，那么，這個(gè)主要的矛盾是什么呢？張景岳說：就是陰陽。
張景岳這里搞的就是系統(tǒng)論，這是從《易經(jīng)》里學(xué)的，就是用陰陽，把事物分成兩個(gè)系統(tǒng)，這樣大方向就不會錯(cuò)了。
張景岳說：“陰陽既明，則表與里對，虛與實(shí)對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病固不能出此八者”。
各位，這段話太了不起了，為什么呢？因?yàn)閺拇?，中醫(yī)的著名的“八綱辨證”出現(xiàn)了。
張景岳真是個(gè)高人啊，其實(shí)這些東西古代都有了，也有人提出來了，不過大家都沒有仔細(xì)地給論述過，張景岳這里就給徹底地分析論述了一遍，從此建立了八綱辨證的理論體系，后來民國的時(shí)候上海的醫(yī)家祝味菊，明確地提出了“八綱”這個(gè)名詞。
其實(shí)看病和偵探破案一樣，但是比偵探過癮，因?yàn)槟銈善菩淌掳讣?，這案犯有可能跑到國外去了，你找不著線索，急得干跳腳。但是這看病可就不同了，所有的線索都在患者的身上呢，你就找吧，一定能找到，最后把案子給結(jié)了，這就像是福爾摩斯偵探小說一樣，案件是封閉的，就在一個(gè)有限的范圍內(nèi)，福爾摩斯要很久才能破一個(gè)案子，醫(yī)生可能一天要破獲十來個(gè)。
一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)體系，它的診斷系統(tǒng)一定要象法律的法典一樣，條理清楚，規(guī)范嚴(yán)格，有據(jù)可查。西醫(yī)這方面做得不錯(cuò)，我們中醫(yī)現(xiàn)在經(jīng)驗(yàn)都有了，在建立法條方面還應(yīng)該努力。
但是人家張景岳那會兒就想到這個(gè)問題了，于是他提出了八綱辨證，這八綱就是又把陰陽向下細(xì)分了，分成了若干個(gè)子系統(tǒng)，這樣就會把疾病的性質(zhì)不斷地縮小，從而定性。
中醫(yī)還有若干個(gè)診斷體系，比如臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、時(shí)間辨證等系統(tǒng)，這些系統(tǒng)是交叉在一起的，就好比是刑偵中的現(xiàn)場證據(jù)、目擊者證詞、人物關(guān)系分析、法醫(yī)檢驗(yàn)等的，有好多條思路，那個(gè)里面都可能露出線索。中醫(yī)診病也是這樣，一個(gè)好的醫(yī)生，這些體系都特別的擅長，碰到一個(gè)患者，在哪個(gè)體系暴露出了問題，就從哪里下手調(diào)查，找出癥結(jié)，就是這樣。
我給大家舉例子講吧，否則有的朋友看得要睡覺了。
就拿我們經(jīng)?；嫉母忻爸v，一個(gè)人感冒了，得，您別往別處看了，就拿您舉例子吧，您自個(gè)兒感冒了，怎么判斷感冒的性質(zhì)呢？
從八綱來看唄，此時(shí)，首先就要考慮陰陽了，一般中醫(yī)是要先考慮所患邪氣的陰陽，但是邪氣的陰陽也沒有寫在哪兒，怎么分析呢？實(shí)際上是從人體的反應(yīng)來分的，您看自個(gè)兒心煩氣喘嗓子疼，一派熱象，熱為陽，必傷陰，而病在肺經(jīng)，所以要注意保護(hù)肺陰了。腑為陽，臟為陰，肺與大腸相表里，可以考慮從大腸泄去肺熱，保護(hù)肺陰。
這個(gè)大思路定了以后，然后分表里，您的皮膚發(fā)冷，顯然邪氣在表還有啊，發(fā)冷，這是寒啊，所以這里表里寒熱就有了，是表寒證，這屬于陰，但它此時(shí)是次要矛盾。
然后再看里面，您里面心煩口渴，嗓子痛，呼吸聲音重，咳嗽有痰，痰是黃色的，這我們就清楚了，痰是黃色，說明里面有熱啊，有寒那痰該是青色無色的啊，心煩口渴嗓子疼這也是有熱啊，痰黃是正氣正在和邪氣斗爭的產(chǎn)物啊，所以是里面有熱，是個(gè)里熱證。而里熱是主要矛盾，外寒是次要矛盾，要分清比例。
這個(gè)時(shí)候還要看看虛實(shí)，您肌膚出汗不呢？不出汗，發(fā)冷，都是雞皮疙瘩，這不是虛證，所以這是表寒實(shí)證，里面呢？感覺熱，咳嗽也是很有力氣的，脈象有力，這說明里面正氣未虛，也是個(gè)實(shí)證，所以是里熱實(shí)證。
合起來，就是個(gè)外寒里熱的實(shí)證。
這樣方子就清晰了，就是散外寒的比如蘇葉、麻黃等藥，量少點(diǎn)，各用幾克就可以了，加上清里熱的銀花、連翹、黃芩、白僵蠶等藥，這個(gè)量可以大點(diǎn)，用十幾克吧，其中連翹、銀花可以用到三十克，為了保護(hù)肺陰，加上點(diǎn)沙參、玄參，如果大便干燥，為了通大腸，稍微加一點(diǎn)大黃等藥，因?yàn)闆]有虛證，所以不用補(bǔ)藥，如果有虛的情況，還要用。
我上面的是舉個(gè)例子，主要是這個(gè)思路，有的時(shí)候還要加入衛(wèi)氣營血辨證，臟腑辨證什么的，但是一般的輕淺感冒初起的時(shí)候，就是這個(gè)思路了，按照這么辨證的。
張景岳在《景岳全書》里，上來就是《明理篇》、《陰陽篇》、《六變辨》，在《六變辨》中，又分了《表證篇》、《里證篇》、《虛實(shí)篇》、《寒熱篇》、《寒熱真假篇》，連著論述了這么多的內(nèi)容，各位有興趣的可以找來該書看看，為什么人家療效好啊，人家精于辨證啊，從根上人家就把問題分析清楚了，后面是不會出什么大格的。
這就是高手，從方法論上下手，然后才能勢如破竹。
舉個(gè)真實(shí)的例子吧，有位嫁到姓金的人家的少婦，這位少婦自個(gè)兒的娘家是個(gè)官宦家庭，所以性格上就很是任性，所以生活中估計(jì)耍脾氣的事情是經(jīng)常有的，時(shí)間長了，就出現(xiàn)了一些病證，主要是胸脅痛，還有嘔吐，犯病的時(shí)候吃些藥，也就好了。
這一年，秋天即將要過完的時(shí)候，北京的天也涼了，大家都忙著去香山看紅葉呢，這位少婦的病可就犯了，還是嘔吐，但是這次嘔吐的不是一般的厲害，連著吐了兩日，搞得本來計(jì)劃去香山的家人全都留在家里伺候她了，兩天以后，這位吐得已經(jīng)昏迷好幾次了，就跟一個(gè)病危的人一樣了。
這個(gè)時(shí)候，就把張景岳給請來，張景岳來了一看，一屋子的人，都是醫(yī)生（看來這家人對這個(gè)少婦很是重視），醫(yī)生都圍著患者（見諸醫(yī)環(huán)視），正討論呢，都說什么呢？大家都說現(xiàn)在連湯藥都下不去了，進(jìn)嘴里就吐，沒有什么辦法了。
有一個(gè)醫(yī)生說，應(yīng)該使用獨(dú)參湯，用一味人參，熬湯，給灌下去，或許可以救活。
張景岳聽了，也沒說話，就坐下來診脈，診得的脈象是“脈亂數(shù)甚”，而且看到患者是“煩熱躁擾，莫堪名狀”，現(xiàn)在就是這些癥狀了，讓我們來分析一下吧（張景岳老師此時(shí)已經(jīng)判斷完了，剩下我們來練習(xí)一下吧）
首先，我們從陰陽來分，這位煩熱，躁擾，再加上脈數(shù)，這都是陽證，如果虛弱的昏迷是可以用人參湯的，但是這位顯然不是虛弱的，是熱盛的，所以從陰陽上來分，那位醫(yī)生要用人參湯就不對了。
然后看表里，這個(gè)顯然不是外感，沒有外邪來襲的表現(xiàn)，說明無表證，只有里證，這樣表里就分清了。
寒熱是這個(gè)病證的關(guān)鍵，這位少婦很煩躁，而且象神志受擾的樣子，這似乎是熱證，但是有的時(shí)候，陰盛也會煩躁，如何判斷呢？從脈象上我們可以判斷，如果脈數(shù)，則有熱證的可能，但是脈數(shù)還可能是大虛，但是看這個(gè)患者的狀態(tài)，是個(gè)盛壯之象，不是虛的，所以從脈象來看只能是熱，另外我一般是從舌象上看，熱證的患者一定舌質(zhì)是紅的，寒證的患者舌質(zhì)一定是淡白的。
張景岳顯然對寒熱這個(gè)判斷還不放心，于是他就拿了一杯冷水，問患者，想喝嗎？各位，這是一種診斷方法，試驗(yàn)一下，如果是寒證，一定是會想喝熱水的，可現(xiàn)在給她涼水，這位少婦馬上就點(diǎn)頭。
于是張景岳就給了她半杯涼水，這位沒客氣，咕咚幾口就給喝了，然后還覺得挺安靜的，“不惟不吐，且猶有不足之狀”，于是張景岳就又給了她一杯涼水，這位又喝了，喝完之后，還很安靜。
這下張景岳就更有把握了，他立刻就開出了他自己創(chuàng)立的太清飲，這個(gè)方子是新方八陣?yán)锖囍械?，組成是知母、石斛、木通、生石膏，方子里量都不大，石膏才用了五、七錢。方子里的這幾味藥可都是清熱的，其中的木通是導(dǎo)熱從小便而出的，石斛有生津的作用。
這個(gè)方子一寫出來，大家就開始議論了，您別忘了，還有那么多的醫(yī)生呢，這有的人就說了：“現(xiàn)在是秋末了，天都這么涼了，患者能受得了這么涼的藥嗎？（能堪此乎）”
張景岳這個(gè)人很有意思，他是個(gè)實(shí)在人，不大會辯論，不像喻嘉言誰的，把別人辯論得直用頭撞墻，張景岳南方人，在號稱很多人“嘴遛”的北京，總是辯論不過人家，有的時(shí)候還被被患者給強(qiáng)詞奪理了，然后眼看著自以為是的患者倒霉了，也沒辦法。
所以這次張景岳也不跟他們這些京片子理論了，直接就給患者喝藥，這個(gè)藥才喝進(jìn)嘴里，患者就開始感到困倦了，然后倒頭便睡，睡了半天，再起來的時(shí)候，就不嘔吐了。
然后張景岳用了一些滋陰的藥物，這個(gè)病就痊愈了。
張景岳事后總結(jié)，說“自后凡見嘔吐，其有聲勢涌猛，脈見洪數(shù)，證多煩熱者，皆以此法愈之?！?br> 因?yàn)?，嘔吐“聲勢涌猛，脈見洪數(shù)，證多煩熱”的證候，就是一個(gè)里熱實(shí)證。<br><br></font></b>
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