⊙作者：張雪亮 ⊙編輯：小余
眾所周知，《溫?zé)嵴摗诽岢鲂l(wèi)氣營血辨證，每個(gè)階段也提出了各階段大的治療原則，即“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。一般以為衛(wèi)氣營血每個(gè)字代表的是邪氣侵犯人體由淺入深的具體部位，所以治療起來絕對馬虎不得，在什么部位用什么治法。病重藥輕，難免貽誤病情；而病輕藥重，又有可能引邪深入。所以，歷來就有不少醫(yī)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣營血的不同階段，須把握時(shí)機(jī)，治療得當(dāng)。但是，若細(xì)究葉天士原文，并廣搜臨床醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)氣同時(shí)治療理論上應(yīng)該成立，且臨床上也并不乏見?？梢韵胍?，其中，必有其道理、法則和技巧所在。
《溫病學(xué)》教材明確說衛(wèi)分證“是溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)外功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一類證候”，“屬于外感病表證范疇”。而氣分證呢？“是溫邪在里，引起人體臟腑或組織氣機(jī)活動(dòng)失常的一類證候”，“屬于外感病里證的范疇，同時(shí)還包括了半表半里證在內(nèi)”。
不少人認(rèn)為衛(wèi)分證就是表證，認(rèn)為既然葉天士說過“在衛(wèi)汗之可也”，那么，所謂衛(wèi)分證就是表證。其實(shí)，這里的汗，并不是發(fā)汗之法，按照趙紹琴先生說的，“非屬方法，而是目的”，用了開郁、宣陽、清熱的藥物以后，熱清了，衛(wèi)分郁閉開了，身上自然可以潮潤，而不是說的直接發(fā)汗。何況，吳鞠通明確說過“太陰溫病，不可發(fā)汗”。
但是如果認(rèn)真研讀《溫?zé)嵴摗?，就不難發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)分與氣分同屬肺熱，只不過程度不同，“肺主氣屬衛(wèi)”，那為什么會(huì)把衛(wèi)分叫做表證呢？因?yàn)椤胺沃鳉?，其合皮毛，故云在表。”“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，溫?zé)嶂芭c風(fēng)寒不同，其通過口鼻等呼吸系統(tǒng)直接犯肺，導(dǎo)致肺熱，因?yàn)榉瓮夂掀っ?，所以難免出現(xiàn)類似于表證的表現(xiàn)，但實(shí)質(zhì)上并不是真正的表證，還是屬于肺熱證。在論述的時(shí)候，葉天士強(qiáng)調(diào)了為什么與真正表證不同，說“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺”。一個(gè)“首先犯肺”，一個(gè)“未傳心包，邪尚在肺”，兩句話都說明衛(wèi)分證與真正的外感表證是截然不同的。
既然溫?zé)岵〉男l(wèi)分證與表證不是一碼事，所以在治法上，強(qiáng)調(diào)清熱為主，而不是解表為主，更不是以汗法為主，“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。根據(jù)挾風(fēng)挾濕的不同，在清肺的基礎(chǔ)上予以加味，但中心還是清肺熱，“或透風(fēng)于熱外”，“或滲濕于熱下”，但都應(yīng)該在清熱的基礎(chǔ)上實(shí)施。
而且，葉氏本人也常常衛(wèi)氣混雜表述。比如，有時(shí)候治療衛(wèi)分的方藥，他稱為“氣藥”，“前言辛涼透風(fēng)，甘淡滲濕，若病仍不解，是漸入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥”。這里的“辛涼透風(fēng)，甘淡滲濕”，應(yīng)該就是“在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流”，可他一會(huì)兒說在表，一會(huì)兒又說“氣藥”。反過來也一樣，有時(shí)候葉氏又把治療氣分說成“泄衛(wèi)”，“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也。泄衛(wèi)透營，兩和可也”。明明是營分證的同時(shí)氣分之邪未盡，可是治療呢，“泄衛(wèi)透營”，說明葉氏心中就是把衛(wèi)分氣分歸為一類的，沒有本質(zhì)上的區(qū)別。
邪熱到了氣分，葉氏不著重強(qiáng)調(diào)清熱，而是反復(fù)強(qiáng)調(diào)邪從汗解，這與“在衛(wèi)汗之可也”有著異曲同工之妙。盡管在氣分偏于肺熱，“其邪始終在氣分流連”，但畢竟“肺主氣屬衛(wèi)”，當(dāng)然需要清熱，但一旦“邪與汗并，熱達(dá)腠開”，自然會(huì)“邪從汗解”。其機(jī)理葉氏自己總結(jié)為“因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶”。
盡管葉氏有“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的表述，似乎給人感覺四個(gè)階段有條不紊，溫?zé)嶂皯?yīng)該是逐步深入，但若仔細(xì)對比前后條文，自然容易發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)分常規(guī)發(fā)展就可以直接到達(dá)營分，衛(wèi)分與氣分同屬一類屬于肺的問題不言自明。比如他在說到邪陷營分的時(shí)候說“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營也”。那么，入營是從哪里入的呢？“前言”，很顯然是說“肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下”。所謂“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕”，明明白白是說的肺衛(wèi)之證，而肺衛(wèi)之證發(fā)展可以直接到營分，要按照衛(wèi)氣營血四個(gè)階段的話他應(yīng)該是想說氣分才對?？梢娙~氏這里是以衛(wèi)代氣，又說明衛(wèi)氣本屬一類而已。
以上所說，說明葉天士本人從來沒有把衛(wèi)分和氣分截然分開，衛(wèi)分和氣分同屬肺熱，頂多只是程度略有差異而已?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)”，如果真要區(qū)分的話，恐怕是溫?zé)嶂胺阜我院螅霈F(xiàn)肺熱，肺主皮毛的功能受到影響比較明顯，而出現(xiàn)類似表證的可以稱為衛(wèi)分證，肺主皮毛功能受影響不明顯，而偏于肺熱者可以稱為氣分證，衛(wèi)、氣同根，根于哪里？根于上焦肺也。
衛(wèi)氣營血這四個(gè)階段，有時(shí)候可以概括為氣和血，陳光淞也曾在《溫?zé)嵴摴{正》中明確說過：“約而言之，則衛(wèi)為氣，營為血”。
對于“衛(wèi)氣營血”的認(rèn)識(shí)大多認(rèn)為就是邪氣所在的病位，孔伯華通過對葉天士的《溫?zé)岵∑泛屯趺嫌⒌摹稖責(zé)峤?jīng)緯》認(rèn)真研讀，并結(jié)合自己臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“衛(wèi)氣營血”沒有明顯的界限劃分，并非是簡單針對疾病病位的概括?！靶l(wèi)氣營血”應(yīng)是邪氣侵犯人體由淺到深，由表及里的過程，同時(shí)也是對疾病嚴(yán)重程度的判斷和說明。北京四大名醫(yī)之一孔伯華先生在《論溫?zé)岵≈畟髯?/span>》一文中寫道：“葉氏所指營衛(wèi)氣血，乃是說明外感溫病輕重時(shí)期之不同，病勢淺深之不同，其意并非病邪真入營、入衛(wèi)、入氣、入血也，要在示人以辨明表、里、淺、深及治療緩、急、先、后之門徑耳。”
已故北京中醫(yī)藥大學(xué)溫病大家趙紹琴先生說過，臨床上，衛(wèi)分證和氣分證并非像跨過門檻那樣涇渭分明。既然衛(wèi)分與氣分沒有截然的界限，治療的時(shí)候心中也不能有“汗之”和“清氣”截然不同的想法，只是有所偏重而已。衛(wèi)分的治法不能單獨(dú)解表，辛涼清化，辛涼清解，重點(diǎn)在清，“雖然是在衛(wèi)分證，它畢竟是熱”。
氣分的治法也不能單獨(dú)清熱，何況從衛(wèi)分到氣分，不像手表蹦字，一下就過去了。所以趙老又把“到氣”分為“初至”、“中至”與“至氣”，但無論是有幾分到了氣分，也不能完全忽視衛(wèi)分，治療“初至當(dāng)以疏衛(wèi)之外略佐以清氣，中至仍不可過清，若實(shí)為至氣，亦不可一味寒涼”，清氣之法甚多，“在治療時(shí)均以宣氣機(jī)為主”，這不是典型的衛(wèi)氣同治又是什么？
衛(wèi)氣之所以常常同治，主要是因?yàn)閮牲c(diǎn)：
其一，衛(wèi)氣常常同病。比如濕熱病，《溫病學(xué)》教材就說“單純的濕熱衛(wèi)分證少見，因?yàn)樵诔霈F(xiàn)衛(wèi)分證的同時(shí)，往往已濕熱內(nèi)困脾胃，郁阻中焦氣機(jī)等氣分的病機(jī)變化，所以多表現(xiàn)為邪遏衛(wèi)氣、衛(wèi)氣同病”。
孔伯華之子孔少華在“論溫病與雜病”時(shí)，說到“故風(fēng)溫為病，初起在衛(wèi)分時(shí)間甚短，多很快轉(zhuǎn)化為衛(wèi)氣同病，故治療風(fēng)溫往往辛涼輕劑、平劑、重劑一起用，即桑菊飲、銀翹散、白虎湯一起用，辛涼解表與清里同施，常能收到藥進(jìn)熱退之功”。
其二，溫?zé)嶂?，傳變迅速，有時(shí)擔(dān)心疾病變化迅速，提前預(yù)防之用。如嚴(yán)蒼山明確說明：“擅治溫病者，必須防微杜漸”，“在衛(wèi)兼清氣，在氣須顧涼血，以杜傳變?yōu)樯瞎?。?/span>
柳寶怡在《溫?zé)岱暝础分姓劦綔夭r(shí)也說：“初起治法，即以清泄里熱，導(dǎo)邪外出為主?！?/span>
廣州中醫(yī)藥大學(xué)藍(lán)青強(qiáng)教授指出，臨床所見的外感高熱，很少見到溫病的衛(wèi)分證，常發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，衛(wèi)氣營血傳變過程迅速，多表現(xiàn)為表邪入里化熱，氣分的熱勢已盛而表證仍未消除的“衛(wèi)氣同病”，治療當(dāng)然也常常衛(wèi)氣同治。
沈達(dá)榮先生也明確指出：溫病重癥，雖是初起，但起病重驟，來勢兇猛，在投以辛涼解表藥物之時(shí)，還得大隊(duì)寒涼清熱之劑合用。
以上論述，從葉天士《溫?zé)嵴摗吩牡那昂髮Ρ劝l(fā)揮，以及后世醫(yī)家的見解和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可以大膽得出結(jié)論，中醫(yī)溫?zé)岵〉闹委熓谴嬖谛l(wèi)氣同治情況的，而且恐怕還不屬于個(gè)別情況。觀點(diǎn)當(dāng)否，請同道不吝指正。
參考文獻(xiàn)：略。
[本文來源：《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》2016年01期，由中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（TCMISS2014）編校發(fā)表，文章僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)]
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