【裁判要點(diǎn)】
保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。
【案情簡(jiǎn)介】
原告出租車公司駕駛員肖甲駕駛被保險(xiǎn)出租車由略陽(yáng)縣汽車站向縣政府方向行駛，行至略陽(yáng)縣獅鳳路后溝處不慎與路邊行人黃乙相撞，造成行人黃乙身體多處受傷和車輛受損的交通事故。略陽(yáng)縣公安局交警大隊(duì)作出略公交認(rèn)字（2011）第2-20901號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定駕駛員肖甲負(fù)事故全部責(zé)任，黃乙無(wú)責(zé)任。原告出租車公司與受害人黃乙在略陽(yáng)縣公安局交警大隊(duì)主持下達(dá)成賠償協(xié)議，支付黃乙醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、交通、住宿費(fèi)共計(jì)5.41萬(wàn)元，原告出租車公司就該起交通事故將材料報(bào)被告保險(xiǎn)公司處要求理賠，被告保險(xiǎn)公司作出理賠，電匯原告出租車公司保險(xiǎn)賠付款3.24萬(wàn)元。原告出租車公司認(rèn)為交通事故發(fā)生后，原告出租車公司賠償受害人損失和支付修車費(fèi)共計(jì)5.49萬(wàn)元，被告保險(xiǎn)公司未按照法律規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠，造成原告出租車公司大量損失不能得到理賠。遂訴至法院，要求扣除被告保險(xiǎn)公司已經(jīng)給原告出租車公司賬戶電匯了的3.24萬(wàn)元，被告還應(yīng)支付其他合理保險(xiǎn)賠付款1.25萬(wàn)元。
【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是原告出租車公司投保的機(jī)動(dòng)車發(fā)生保險(xiǎn)事故，被告保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)理賠，如果應(yīng)當(dāng)理賠，如何確定理賠數(shù)額。庭審中，被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為依據(jù)雙方訂立的保險(xiǎn)合同約定超出“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”的醫(yī)療費(fèi)不予賠償。原告出租車公司則認(rèn)為“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”無(wú)明確具體的含義，保險(xiǎn)公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無(wú)法律依據(jù)。
【評(píng)析】
雙方當(dāng)事人在平等、自愿基礎(chǔ)上訂立的機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)，是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)禁止性規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定有效。保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)車輛發(fā)生交通事故時(shí)，應(yīng)按照雙方當(dāng)事人在涉案保險(xiǎn)合同中的約定予以賠償。
關(guān)于涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問(wèn)題。涉案機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同第九條約定“被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車在本條（一）至（四）之一的情形下發(fā)生交通事故，造成受害人需要搶救的，保險(xiǎn)人在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救費(fèi)用清單后，按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。對(duì)于符合規(guī)定的搶救費(fèi)用，保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)墊付。被保險(xiǎn)人在交通事故中無(wú)責(zé)任的，保險(xiǎn)人在無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)墊付。對(duì)于其他損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)墊付和賠償。”涉案機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)合同第二十七條約定“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定。在保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額內(nèi)核定賠償金額?！睂?duì)于以上約定，雙方當(dāng)事人有不同的理解。原告出租車公司認(rèn)為“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”無(wú)明確具體的含義，被告保險(xiǎn)公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無(wú)法律依據(jù)。被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為該條款的含義是超出“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”的醫(yī)療費(fèi)不予賠償。依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條規(guī)定“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對(duì)格式條款有兩種以上解釋。應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款?！币虼?，在涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款的含義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于格式條款提供方被告保險(xiǎn)公司的解釋。
即使涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予賠償”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)看，保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保的根本利益，對(duì)于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！睋?jù)此，保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說(shuō)明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)免責(zé)條款內(nèi)容作出明確解釋。如果合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說(shuō)明發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有舉證責(zé)任。即保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容作出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該條款不產(chǎn)生效力。被告保險(xiǎn)公司為證明已盡到告知義務(wù)，提供了涉案保險(xiǎn)單上有提示投保人仔細(xì)閱讀字體加粗部分內(nèi)容即爭(zhēng)議條款內(nèi)容，以及原告聲明和蓋章。但該段聲明的內(nèi)容并沒(méi)有對(duì)爭(zhēng)議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明被告保險(xiǎn)公司已經(jīng)向原告出租車公司陳述超出“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”不予賠償即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的含義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。
此外，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有社會(huì)福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。旨在通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于投保利益也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，按被告保險(xiǎn)公司“醫(yī)保外用藥”不予賠償?shù)闹鲝垖?duì)爭(zhēng)議條款進(jìn)行解釋，明顯降低被告保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，減少被告保險(xiǎn)公司義務(wù)，限制投保人的權(quán)利。保險(xiǎn)公司按商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠(chéng)信。
綜上，受害人黃乙超出“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”的醫(yī)療費(fèi)，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)予以賠付，支付給投保人原告出租汽車公司。
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