慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由于膽道疾病或酒精中毒等因素導致的胰腺實質進行性損害和纖維化，常伴鈣化、假性囊腫及胰島細胞減少或萎縮。主要表現為腹痛、消瘦、營養(yǎng)不良、腹瀉或脂肪痢，后期可出現腹部包塊、黃疸和糖尿病等?？捎弥形麽t(yī)藥物治療。
注意事項：
1.慢性胰腺炎病程遷延，病人應樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，要積極配合治療，并堅持不懈。
2.如遇急性發(fā)作，要及時到醫(yī)院就診，并按急性胰腺炎作進一步處理。如無急性發(fā)作也定期到醫(yī)院檢查。
3.有伴糖尿病者應根據醫(yī)囑控制飲食，并在醫(yī)師指導下應用降糖藥物。
4.有腹瀉者應采用高糖、高蛋白、低脂肪飲食，或加用胰酶片等藥物，不要濫用抗菌藥物。
5.如有膽道疾病要積極治療，必要是作外科手術治療，以利胰腺疾病的康復。
6.必須禁酒、戒煙。避免過食、飽餐，以免進一步損傷胰腺功能。
普通外科,肝膽外科
是指胰腺實質的壞死、出血、脂肪壞死等引起的局部及全身多器官一系列的損害。本病病情危重，死亡率極高。急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個臟器的全身性疾病。
由于病變程度不同．癥狀和體征等臨床表現也有很大差異。
1．腹痛 是主要臨床癥狀。腹痛劇烈．起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12-48小時期間發(fā)病，出現腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現腹痛。
2．惡心、嘔吐 常與腹痛伴發(fā)。嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內容，偶可伴咖啡樣內容。
3．腹脹 早期為反射性腸麻痹，嚴重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸麻痹擴張。腹脹以上腹為主。腹腔積液時腹脹更明顯：病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。
4．腹膜炎體征 水腫性胰腺炎時，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛．范圍較廣或延及全腹。
5．其他 初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。合并膽管炎者可伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時，高熱為主要癥狀之一。黃疸可見于膽源性胰腺炎。或者由于膽總管被水腫的胰頭壓迫所致。重癥胰腺炎病人出現脈搏細速、血壓下降，低血容量，乃至休克。 伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困難和發(fā)紺。還可有精神癥狀，包括感覺遲鈍，意識模糊，易怒，精神變態(tài)和昏迷。少數重癥胰腺炎可于左腰部有青紫色斑(Grey-Turner征)，在臍周也可有青紫色斑(Cullen征)。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現手足抽搐。
急性胰腺炎的病因有多種。主要與膽道疾病或過量飲酒有關。
1．梗阻因素 在歐洲、亞洲及我國較多見。最常見的梗阻原因是膽結石。引起Vater壺腹部阻塞的原因有：膽結石通過或嵌頓于Vater壺腹，膽道蛔蟲，十二指腸乳頭水腫，壺腹部括約肌痙攣，壺腹部狹窄等；膽胰共同通路的梗阻，導致膽汁反流進入胰管，造成膽汁誘發(fā)的胰實質損傷。單純胰管梗阻也足以引起胰腺損害。
慢性胰腺炎 2．過量飲酒 在美國都市中過量飲酒是急性胰腺炎的主要原因。在我國此種情況也不少見。過量飲酒與急性胰腺炎的發(fā)病有密切關系。
3．暴飲暴食 尤其過食高蛋白、高脂肪食物．加之飲酒．可刺激胰液的過量分泌，在伴有胰管部分梗阻時，可發(fā)生急性胰腺炎。
4．高脂血癥 也是急性胰腺炎的一個病因：高脂血癥可繼發(fā)于腎炎，去勢治療及應用外源性雌激素，以及遺傳性高脂血癥(I型、V型)。
5．高鈣血癥 常發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進的病人。鈣能誘導胰蛋白酶原激活使胰腺自身破壞；高鈣可產生胰管結石造成胰管梗阻；高鈣還可刺激胰液分泌增多。經腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高；大量胰酶入血可導致肝、腎、心、腦等器官的損害，引起多器官功能不全綜合征。
程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。
1．急性水腫性胰腺炎 病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下見間質充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。屬輕型病變，及時解除病因，經治療后炎癥較易在短期內消退。
2．急性出血壞死性胰腺炎 病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應。病變胰腺腫大，質軟，出血呈暗紅色，嚴重者整個胰腺變黑，分葉結構模糊。腹腔內有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見散在的黃白色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶。鏡下：胰腺組織呈大片凝固壞死，間質小血管壁也有壞死。壞死胰腺以局部纖維化而痊愈或轉變?yōu)槁砸认傺?。晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。其主要致病菌為革蘭陰性桿菌，與腸道茵群移位有關。
診斷主要根據臨床表現，實驗室檢查和影像學發(fā)現。
1．實驗室檢查：
(1)胰酶測定：血清淀粉酶測定是被最廣泛應用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后24小時內可被測得，血清淀粉酶值明顯升高>500 U／dl(正常值40～180 U／dl，Somogyi法)，其后7天內逐漸降至正常。尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項敏感指標。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高(正常值80-300U／dl，Somogyi法)具有診斷意義。淀粉酶的測值愈高，診斷的正確率也越高。但淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明顯升(正常值23－300U／L)是診斷急性胰腺炎較客觀的指標。 血清淀粉酶的同工酶的稠，定提高了本病診斷的正確性。當血清淀粉酶升高但P-同工酶不高時可除外急性胰腺炎的診斷：
(2)其他項目：包括白細胞增高，高血糖，肝功能異常，低血鈣、血氣分析及DIC指標異常等。診斷性穿刺偶爾用于診斷．穿刺液呈血性混濁。淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義，由于本方法的侵襲性和可能的并發(fā)癥，因此并不是理想的診斷方法。
2．放射影像學診斷：
(1)胸部X線片：左肺下葉不張，左半膈肌升高，左側胸水等反映膈肌周圍及腹膜后的炎癥。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異性．是輔助性診斷指標。
(2)腹部平片：可見十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴張。還可見結腸中斷征，表示橫結腸麻痹擴張，脾曲結腸和遠段結腸內無氣體影?；蚩梢姷侥懡Y石影和胰管結石影，及腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。
(3)腹部B超：可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結石，膽管結石。但受局部充氣腸袢的遮蓋．限制了其應用。
(4)增強CT掃描：是近年來被廣泛接受的敏感的確診急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大．水腫，壞死液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚．并可見積液。還可發(fā)現急性胰腺炎的并發(fā)病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等，增強CT掃描壞死區(qū)呈低密度(<50Hu)。對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。
(5)MRI：可提供與CT相同的診斷信息。
3．臨床分型 輕型急性胰腺炎：或稱水腫性胰腺炎．主要表現為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高，經及時的液體治療短期內可好轉，死亡率很低。重癥急性胰腺炎：或稱出血壞死性胰腺炎．除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，意識模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血，休克。實驗室檢查：白細胞增多(≥16x 109／L)，血糖升高(> 11．1mnol／L)，血鈣降低(<1．87mmol／L)，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；Pa02下降<8kPa(<60mmHg)，應考慮ARDS；甚至出現DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。 其他評定標準 針對重癥急性胰腺炎國際上還有許多其他的評定標準。如急性生理學和慢性健康評分標準APACHEn(對病情及預后估計很有幫助，但是較為繁瑣。 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥 包括胰腺壞死、急性胰腺假囊腫和胰腺膿腫。 胰腺壞死 指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。根據有無感染又將胰腺壞死分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。 胰腺膿腫 指急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成膿腫，膿液培養(yǎng)有細菌或真菌生長。 急性胰腺假囊腫 胰腺周圍液體積聚未被吸收．被纖維組織包裹形成假囊腫。
根據臨床表現及分型，選擇恰當的治療方法。
1．非手術治療 急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應采用非手術治療。
(1)禁食、鼻胃管減壓：持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。
(2)補充體液，防治休克：全部病人均應經靜脈補充液體、電解質和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質平衡。預防出現低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注對急性胰腺炎的治療有益。
(3)解痙止痛：診斷明確者．發(fā)病早期可對癥給予止痛藥{哌替啶)。但宜同時給解痙藥(山莨菪堿、阿托品)。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。
(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃管減壓、H2受體阻滯劑{如西咪替丁)、抗膽堿能藥(如山莨菪堿、阿托品)、生長抑素等，但后者價格昂貴，一般用于病情比較嚴重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。
(5)營養(yǎng)支持：早期禁食．主要靠完全腸外營養(yǎng)(TPN)。當腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復飲食。除高脂血癥病人外，可應用脂肪乳劑作為熱源。
(6)抗生素的應用：早期給予抗生素治療，在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時，經靜脈應用廣譜抗生素或選擇性經腸道應用抗生素可預防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染。
(7)中藥治療：在嘔吐基本控制的情況下．通過胃管注人中藥，注入后夾管2小時． 常用如復方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃(后下)。也可單用生大黃15g胃管內灌注。每天2次。
(8)腹腔滲出液的處理：急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺炎中，一般認為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應作腹腔灌洗。
2．手術治療 胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術治療指征包括：
?、僭\斷不確定；
?、诶^發(fā)性的胰腺感染；
③合并膽道疾?。?/p>
?、茈m經合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。
(1)繼發(fā)性胰腺感染的手術治療：手術方式主要有兩種：
?、倨矢骨宄龎乃澜M織，放置多根多孔引流管，以便術后持續(xù)灌洗．然后將切口縫合。
?、谄矢骨宄龎乃澜M織、創(chuàng)口部分敞開引流術。經腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術中顯露和操作。術中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術后灌洗。創(chuàng)口部分敞開引流，除引流充分外，尚便于術后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。 水中可同時行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內營養(yǎng)支持)及膽道引流術。 偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經皮穿刺置管引流治療。
(2)膽源性胰腺炎的處理：在重癥膽源性胰腺炎．伴有壺腹部嵌頓結石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應該急診手術或早期(72小時內)手術，解除膽道梗阻，取出結石，暢通引流，并根據病情需要選擇作膽囊切除術或小網膜腔胰腺區(qū)引流術。在有條件的情況下，可經纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無膽道梗阻或感染，應行非手術支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術，以免出院后復發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作膽道手術。
少飲酒、膽道疾病的預防和治療。積極治療者可緩解癥狀，但不易根治。晚期多死于并發(fā)癥，極少數可演變?yōu)?a target="_blank" ss_c="ssc.citiao.link">胰腺癌。積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。
1、多見于40歲以上男性；
2、應注意低脂高蛋白飲食；
3、不能飲食不節(jié)，過食醇酒厚味。
慢性胰腺炎多由急性胰腺炎未徹底治愈發(fā)展而來，也可因慢性膽囊炎膽石癥致胰腺管引流不暢而形成胰腺的慢性炎癥?，F在糖尿病人增多，常有糖尿病合并慢性胰腺炎者。酗酒、暴飲暴食也是引起胰腺炎的重要因素。
慢性胰腺炎患者常反復發(fā)作左上腹痛，且向背部、兩脅、肩胛放射，伴有惡心嘔吐，腹脹腹瀉等癥。常因飽食、飲酒誘發(fā)或加重。
慢性胰腺炎 慢性胰腺炎急性發(fā)作應立即去醫(yī)院，慢性期則可在家庭調養(yǎng)，重點在預防急性發(fā)作，其次是選用家庭能辦到的簡便的天然藥物促進其康復。
一、嚴禁酒，吃低脂
飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發(fā)作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴飲暴食引起壞死性胰腺炎而喪命者。
二、富營養(yǎng)，食勿飽
慢性胰腺炎易脂瀉(稍吃油葷即腹瀉)，加之長期難以根治，故患者易出現營養(yǎng)不良，應吃富含營養(yǎng)的食物，如魚、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鮮蔬菜宜適當多吃，但每頓不能過飽，吃七、八分飽即可。(若合并有糖尿病者，則應適當控制碳水化合物的攝入)。飲食中宜少吃煎炒，多吃蒸燉，以利消化吸收。鹽也不宜多，多則增加胰腺充血水腫，故以淡食為好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。調味品不宜太酸、太辣。因為能增加胃液分泌，加重胰腺負擔。水果可選桃子、香蕉等沒有酸味的水果。易產氣使腹脹的食物不宜吃如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。
三、兼膽病，應同治
慢性胰腺炎又兼膽囊炎膽石癥者，若膽道疾病不除，胰腺炎就很難根治，因此要同時治療膽道疾病，膽道疾病治好了，慢性胰腺炎常常也同期而愈。
四、心歡樂，忌憂郁
肝膽疾病、心腦疾病都要求心情開朗樂觀，胰腺病特別是慢性胰腺炎，特忌憂郁煩惱。生氣、憂郁使免疫系統(tǒng)功能降低，慢性炎癥更難以消除。家人應盡量營造歡樂氣氛，患者更要善于排郁解憂。
五、求根治，尋驗方
慢性胰腺炎根治甚難，手術不宜，西藥無方，原三軍醫(yī)大成都醫(yī)學院萬煥文老教授有一驗方，經臨床試用，療效甚佳，特介紹于此，使用時患者可請當地醫(yī)生結合自己的情況適當加減藥味。原方：佛手、明沙參、茯苓、焦山楂、丹參各15克，炒白術、郁金、制香附、炒谷芽、炒麥牙各10克，青皮、陳皮、枳殼、厚樸、焦梔子、黃芩、蒼術各5克，制大黃3—5克，水煎服，一日3次，每天一劑。便溏瀉者去大黃加炒扁豆15克。另用雞內金炒研成粉，每次用上方煎液沖服3—5克，連服2—4周。
還有一偏方：蒲公英(干品)30克、柴胡10克、枳殼15克煎水，一日一劑，分3次服，連服半月以上。
慢性胰腺炎的護理<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
1、體位協(xié)助病人臥床休息，選擇舒適的臥位。有腹膜炎者宜取半臥位，利于引流和使炎癥局限。
2、飲食脂肪對胰腺分泌具有強烈的刺激作用并可使腹痛加劇。因此，一般以適量的優(yōu)質蛋白、豐富的維生素、低脂無刺激性半流質或軟飯為宜，如米粥、藕粉、脫脂奶粉、新鮮蔬菜及水果等。每日脂肪供給量應控制在20～30g，避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調味品。少食多餐、禁止飲酒。對伴糖尿病病人，應按糖尿病飲食進餐。
3、疼痛護理絕對禁酒、避免進食大量肉類飲食、服用大劑量胰酶制劑等均可使胰液與胰酶的分泌減少，緩解疼痛。護理中應注意觀察疼痛的性質、部位、程度及持續(xù)時間，有無腹膜刺激征。協(xié)助取舒適臥位以減輕疼痛。適當應用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑，如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、撲熱息痛等非菌體抗炎藥。
4、維持營養(yǎng)需要量蛋白-熱量營養(yǎng)不良在慢性胰腺炎病人是非常普遍的。進餐前30分鐘為病人鎮(zhèn)痛，以防止餐后腹痛加??；使病人懼怕進食。進餐時胰酶制劑同食物一起服用，可以保證酶和食物適當混合，取得滿意效果。同時，根據醫(yī)囑及時給予靜脈補液，保證熱全供給，維持水、電解質、酸堿平衡。嚴重的慢性胰腺炎病人和中至重度營養(yǎng)不良者，在準備手術階段應考慮提供腸外或腸內營養(yǎng)支持。
5、心理護理因病程遷延，反復疼痛、腹瀉等癥狀，病人常有消極悲觀的情緒反應，對手術及預后的擔心常引起焦慮和恐懼。
6、配合中藥調理。苗嶺胰腺湯易于人體吸收，能快速、有效地作用到人體病癥部位，可迅速緩解胰腺炎患者的疼痛、腹脹等癥狀；強效排除體內毒素，消除炎癥，快速治愈胰腺炎，更有扶正固本之功。
