誤診誤治

　　患者，80歲，36年前因胸悶、前胸痛，并向左肩、左上肢放射就診，多次心電圖顯示基本正常，急性發(fā)作時(shí)心電圖及心肌酶均正常。

　　自述從36年前至30年前，上述癥狀一直不好，進(jìn)行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性下壁、高側(cè)壁心肌梗死。被診斷為冠心病、陳舊性心肌梗死。自此之后心電圖檢查均為陳舊性心肌梗死表現(xiàn)。

　　患者30年前診斷為慢性肝炎。23年前右上腹、肝區(qū)痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，X線(xiàn)檢查膽囊造影為陰性結(jié)石，斷續(xù)服藥，于1年前做膽囊切除術(shù)。

　　1年前再次于某三級(jí)醫(yī)院急診就診，心電圖示V4~5導(dǎo)聯(lián)的T波雙向，疑是冠心病。冠狀動(dòng)脈造影顯示右優(yōu)勢(shì)型冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈主干未見(jiàn)狹窄；前降支、各對(duì)角支及間隔支走行正常，未見(jiàn)明確狹窄及擴(kuò)張；回旋支、房支及鈍緣支走行正常，未見(jiàn)明確狹窄及擴(kuò)張；右冠狀動(dòng)脈主干及分支走行正常，管壁欠光滑，未見(jiàn)明確狹窄及擴(kuò)張。

　　超聲心動(dòng)圖檢查示，左室后壁厚度正常高限，室壁運(yùn)動(dòng)幅度正常，雙室舒張功能減退。

　　為何檢查結(jié)果不一致？

　　為何前后的檢查結(jié)果不一致？

　　患者的發(fā)病過(guò)程，開(kāi)始有心絞痛癥狀而心電圖正常到表現(xiàn)出陳舊性心肌梗死心電圖，并且陳舊性心肌梗死心電圖一直表現(xiàn)30年，故陳舊性心肌梗死診斷明確，但如何解釋冠脈造影？ 患者可能為心肌壞死

　　文獻(xiàn)報(bào)告，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄50%可發(fā)生心肌梗死，急性心肌梗死約16%~30%栓塞可自溶。患者可能冠狀動(dòng)脈堵塞之后，由于很快血栓自溶而開(kāi)通。特別是年輕患者，其自身開(kāi)通的可能性大。這些年開(kāi)展溶栓治療后，這種情況更為多見(jiàn)。所以該患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈栓塞引起心肌壞死，而出現(xiàn)心電圖永久改變。

　　心絞痛癥狀千變?nèi)f化，千差萬(wàn)別，其癥狀和心電圖表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈病變也不一致。該患者超聲心動(dòng)圖無(wú)異常改變，說(shuō)明當(dāng)時(shí)心肌壞死區(qū)范圍可能不大。

　　遺憾的是患者未接受心肌核素掃描，如果做對(duì)診斷可能更有幫助。

　　可以排除膽心綜合征

　　膽道系統(tǒng)疾病可能引起心臟病發(fā)作，膽道系統(tǒng)疾病如膽囊炎、膽石癥和膽管炎等。這些部位發(fā)炎時(shí)，病變刺激膽囊或膽管壁，經(jīng)神經(jīng)反射引起心臟病發(fā)作，在膽系發(fā)炎或膽石癥發(fā)生絞痛時(shí)，患者同時(shí)表現(xiàn)心絞痛發(fā)作，感到心前區(qū)悶、心慌、胸痛、心跳不齊，如果這時(shí)做心電圖可表現(xiàn)有供血不足。疼痛多在進(jìn)食油膩或情緒波動(dòng)時(shí)發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，檢查右上腹明顯壓痛，B超檢查有膽石癥或膽管炎。

　　膽系疾病發(fā)作時(shí)，心臟病發(fā)作也增加；膽系疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，心臟病發(fā)作也減少。有的膽系疾病治愈了，心臟病也自然消除。

　　人們飲食結(jié)構(gòu)改變，膽道感染和膽石癥發(fā)病率在增加，膽道疾病相關(guān)心臟病也在增加。

　　該患者早在發(fā)現(xiàn)膽石癥10年前，就有胸悶、心前區(qū)痛的病史，而膽石癥膽囊切除后癥狀仍存在，該患者排除膽心綜合征。

　　小結(jié)

　　患者冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)異常，30年的心電圖表現(xiàn)規(guī)律未見(jiàn)變化。過(guò)去心電圖有Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，深吸氣屏住呼吸做心電圖，r波未見(jiàn)消失，多次心電圖均有r波，只有一次為QS型，我們認(rèn)為是不可信的，可認(rèn)為是機(jī)器問(wèn)題。實(shí)際該患者的心電圖為左前分支阻滯，所以該患者已不存在冠心病。

　　診斷心肌梗死原來(lái)只靠心電圖診斷，而今發(fā)展為心肌酶學(xué)、冠狀動(dòng)脈造影、核素掃描等多項(xiàng)檢查。但心電圖仍不失為診斷心肌梗死的重要手段之一。