臨床上我們經(jīng)常遇到一些“千奇百怪”的病例，看似容易，實(shí)則不然。
那天，一位中年婦女因急性胸痛跑來(lái)急診，告訴醫(yī)生她有心臟換瓣手術(shù)史，具體手術(shù)內(nèi)容卻敘述不清。
心電圖提示急性下壁心梗，肌鈣蛋白也升高?？瓷先ナ莻€(gè)典型的急性心梗，于是呼叫了急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）團(tuán)隊(duì)。
當(dāng)務(wù)之急，先明確到底做了啥手術(shù)？既往心臟換瓣手術(shù)到底做了什么？病人自己講不清楚，所以只能通過(guò)影像診斷來(lái)分析了。
如果是二尖瓣置換，對(duì)于PCI倒也影響不大，如果是主動(dòng)脈瓣置換，那就有相當(dāng)影響了。
畢竟人工瓣膜的瓣架對(duì)導(dǎo)管操作有一定阻擋，生物瓣的瓣架又比機(jī)械瓣高、影響更大，機(jī)械瓣另一個(gè)大麻煩是卡瓣，因?yàn)闄C(jī)械瓣的瓣葉與瓣架是類似門板和門框的關(guān)系，一旦導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)機(jī)械瓣，可能導(dǎo)致瓣葉卡住甚至損壞，而引起機(jī)械瓣急性功能喪失，PCI風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。
圖1：平掃，確認(rèn)主動(dòng)脈瓣位為雙葉機(jī)械瓣
圖2就有點(diǎn)奇怪了，紅箭頭指示的C型結(jié)構(gòu)看上去像一條小的人工血管，可見螺紋影，環(huán)繞前方的主動(dòng)脈管腔應(yīng)該也是人工血管，小的人工血管一端連接于左冠狀動(dòng)脈開口，另一端連于右冠狀動(dòng)脈開口，綠箭頭通過(guò)上下圖像追蹤應(yīng)該是一條縱行走向的短段小人工血管，但管腔內(nèi)無(wú)增強(qiáng)，似乎已完全血栓化。
圖2
左冠狀動(dòng)脈通過(guò)上下追蹤，完全通暢。圖3紅箭頭所示小的人工血管右冠狀動(dòng)脈端血栓堵塞，這應(yīng)該就是因?yàn)榧毙杂夜陂]塞導(dǎo)致心梗的病因。
圖3
果然，一追問(wèn)，患者術(shù)后一直在服用華法林。
然而，半年前因自覺良好，擅自停用了華法林。
經(jīng)過(guò)上次心臟手術(shù)，患者的冠脈開口等解剖結(jié)構(gòu)顯著改變，那到底是怎么改變了呢？
這，對(duì)于PCI可是非常重要，于是請(qǐng)來(lái)心臟外科的醫(yī)生指點(diǎn)一下。
哦，原來(lái)是Cabrol手術(shù)！
Cabrol手術(shù)
圖4：Cabrol手術(shù)的示意圖
Cabrol手術(shù)操作介紹：用一根帶人工瓣膜的人工血管置換主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈根部，冠狀動(dòng)脈重建采用另一條小的人工血管，兩端分別吻合于左右冠狀動(dòng)脈開口，小人工血管中段開孔再與大的人工血管作端端吻合。Cabrol手術(shù)總體使用較少，優(yōu)點(diǎn)是降低重建冠狀動(dòng)脈血流的吻合難度和吻合口的張力；缺點(diǎn)是另需一條小的人工血管，且小管徑人工血管有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。
結(jié)合這例患者的情況來(lái)分析，圖2綠箭頭所示的人工血管，是心臟外科醫(yī)生用于止血的，即右心房?jī)?nèi)引流。當(dāng)主動(dòng)脈根部等手術(shù)中，吻合口滲血較多、難以止血時(shí)，就把吻合口等所有懷疑滲血的結(jié)構(gòu)用自體主動(dòng)脈壁、心包等材料包覆在一起，然后將這個(gè)包覆起來(lái)的內(nèi)含出血點(diǎn)的腔連接至右心房，使得出血內(nèi)引流至右心房，一般待術(shù)后凝血功能好轉(zhuǎn)、滲血減少后，包覆腔會(huì)自然閉鎖。
這次讓PCI醫(yī)生感覺棘手的是，該患者行Cabrol術(shù)后，由于冠狀動(dòng)脈重建采用一條小的人工血管，完全改變了操作路徑，而且多拐了幾個(gè)彎，對(duì)于PCI醫(yī)生來(lái)說(shuō)操作難度可想而知，這樣的血栓很難介入處理。
考慮到手術(shù)面臨的困境，遂與患方溝通后，最終決定急診行冠脈搭橋術(shù)。
這例患者發(fā)生心梗的原因，僅是因患者擅自停用華法林。
需要強(qiáng)調(diào)的是，人工心臟瓣膜（生物瓣膜和機(jī)械瓣膜）不是人體組織，血液容易在人工瓣膜及其周圍發(fā)生血液凝固，凝固的血塊容易損害瓣膜的功能，也可能脫落后造成血管栓賽，對(duì)人體危害極大，這就是為什么換瓣患者術(shù)后都需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物。
在此，告誡所有患者，應(yīng)遵循醫(yī)囑不得私自停藥！
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本文作者：文烈心
責(zé)任編輯：匡小輝
