作者：王樹平
編輯：初夏
呼吸道感染是臨床的常見疾病，據(jù)感染部位不同，可分為急性支氣管炎、上呼吸道感染和下呼吸道感染等。下面主要討論肺部感染的抗感染治療的用藥選擇。
肺炎經(jīng)驗性抗感染治療診斷須分類
由于基層醫(yī)療機構(gòu)條件所限，經(jīng)驗性用藥是肺炎抗感染治療的首選措施，尤其是對門急診的輕、中度肺部感染，一般都是以經(jīng)驗性治療為主。
肺炎抗感染經(jīng)驗性治療，首先在診斷上必須做好分類。
常見的上呼吸道感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時也由腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等時才應用。
下呼吸道感染在病原學、臨床表現(xiàn)及治療上均要復雜得多，可分為氣道感染和肺實質(zhì)感染。
急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和支氣管擴張癥繼發(fā)感染等屬氣道感染，肺炎、肺膿腫則屬肺實質(zhì)感染，臨床上統(tǒng)稱肺部感染。
肺部感染的治療包括：抗感染治療、呼吸治療(吸氧、機械通氣等)、支持治療、免疫治療和一般治療(止咳祛痰平喘等)?？垢腥局委熥顬橹匾盟庍x擇應根據(jù)季節(jié)、地域、患者年齡、既往病史、感染獲得途徑(社區(qū)感染或院內(nèi)感染)、感染種類、嚴重程度和伴隨狀況等，同時結(jié)合本地區(qū)或本醫(yī)院肺部感染常見病原體及耐藥性判斷可能的病原體而選擇敏感抗菌藥。
急性氣管/支氣管炎抗感染用藥選擇
急性支氣管炎/支氣管炎，又稱氣道感染，多為病毒感染，成人以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多見；兒童以呼吸道合胞病毒最常見。一般無需抗感染藥物治療，適當對癥處理即可。
慢性支氣管炎急性發(fā)作時，感染病原體主要為細菌：流感/副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌較常見。
若患者有氣急加重、痰量增加和膿性痰三項表現(xiàn)中至少兩項時，為抗生素應用指征，可選擇復方新諾明、阿莫西林、第一、二代頭孢菌素等。
支氣管擴張癥繼發(fā)感染，輕癥以肺炎鏈球菌、流感桿菌多見；重癥以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌多見，需應用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(頭孢他啶、頭孢哌酮等)抗菌藥，必要時可合用氨基糖苷類藥物。
如果是由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類；肺炎衣原體感染可選用用多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。
社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的用藥選擇
患者多為免疫功能正常人群，少數(shù)伴有免疫受損及性基礎疾病，致病菌主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌、流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌等，革蘭陰性桿菌較為少見，占5％~31％。
常用的抗菌藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、青霉素、氨芐西林、林可霉素、復方新諾明、一、二代頭孢菌素等。具體見表1。
注：2017年國家食品藥品監(jiān)督管理總局決定對全身用氟喹諾酮類藥品說明書增加黑框警告：“由于使用氟喹諾酮類藥物已有報道發(fā)生嚴重不良反應，且對于一些患者，急性細菌性鼻竇炎/慢性支氣管炎急性發(fā)作/單純性尿路感染/急性非復雜性膀胱炎有自限性，應在沒有其他藥物治療時方可使用?！?/p>
醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的用藥選擇
主要致病菌是革蘭陰性桿菌(腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌等)、革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌為主)及厭氧菌。其他還有真菌、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺泡子蟲和巨細胞病毒等，多見于免疫抑制患者。
HAP的病原譜廣，耐藥菌較為多見，藥物選擇較困難，常用耐酶和廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。常規(guī)抗菌治療無效時應考慮厭氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厭氧菌藥物。具體見表2。
肺炎經(jīng)驗性抗感染治療的評估
對于基層醫(yī)院，如果經(jīng)驗治療效果不佳或醫(yī)院獲得性感染特別是重癥肺炎，最好能盡快轉(zhuǎn)院至有病原學檢查的上級醫(yī)院，以通過及時的病原學檢查獲得確切的目標治療依據(jù)。
病原學檢測關鍵的一點是樣本留取，應在行抗感染治療用藥前。
另外，病原學檢測會受到很多因素干擾，臨床也需注意細菌培養(yǎng)的假陽性和假陰性問題，應根據(jù)經(jīng)驗性治療的效果、流行病學和患者的臨床表現(xiàn)等，判斷檢驗結(jié)果的準確性。
當原先的經(jīng)驗性治療有效而與培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果不一致時，則應按原方案治療；反之，若經(jīng)驗性治療療效不明顯，則應根據(jù)病原學診斷作相應調(diào)整。
2015《抗菌藥物臨床應用指導原則》提出：“對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步治療措施”。
