大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列講座整理文稿：20090326
剛才把小青龍湯的玩法已經(jīng)講完了。今天開始講表郁輕證了。太陽病本證的表郁輕證。
二三、太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
先解釋詞：如瘧狀，指的是發(fā)熱惡寒呈陣發(fā)性，并不是指象瘧疾的發(fā)熱及惡寒交替出現(xiàn)。瘧疾這個病俗稱打擺子，主要是南方天氣熱時的病，是蚊蟲傳播的瘧原蟲，在北方?jīng)]有這種病，從開始行醫(yī)到現(xiàn)在30幾年當(dāng)中，一個瘧疾病我也沒見過。第二個詞，脈微緩者，為欲愈也，這個微是稍微、略微的意思，指的是脈象的和緩，這個微字不是指微脈說的，傷寒里的脈微指的是位置靠下，沒有勁又小，似有似無，這樣一種脈象。在這只是稍微的慢點(diǎn)，指的是脈象的和緩，說這個意思，就是在臨床記脈象時，可記成稍數(shù)，稍慢點(diǎn)可以記成稍緩，或稍遲、稍沉、稍浮，在這里盡量不用微字，用微字容易給人造成一種微脈。第三個詞，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，這個陰陽，在這指的是表和里相對的位置關(guān)系說的，就是表和里都是虛的。第四個詞，面色反有熱色者，這個熱色指的就是紅色。下面說主題。
太陽病經(jīng)久不愈，可以出現(xiàn)的三種轉(zhuǎn)歸，及太陽邪郁證的正治。下面解釋這個條文。尤在涇是這樣說的，病在太陽，至八、九日之久，而不傳它經(jīng)，其表邪本微可知，不嘔，圊便欲可，則里未受邪可知。病如瘧狀，亦非真瘧，亦非傳少陽也，乃正氣內(nèi)盛，數(shù)與邪爭故也，至熱多寒少，一日二三度發(fā)，則邪氣不盛而將退舍矣，面色凡有熱色者，邪氣欲從愈從表出，而不得小汗，邪無從出，如面色緣緣正赤，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之之類。身癢者，邪盛則攻走經(jīng)筋則痛邪微而游走皮膚則癢也，夫既不得汗出，則非桂枝所能解，而邪氣又微，亦非麻黃所可發(fā)，故合兩個為一方，變大治為小治，桂枝所以為汗液之地，麻黃之所以為發(fā)散之用，且不使藥過病，以傷其正也。尤在涇其實(shí)解釋的已經(jīng)很到位了。如果換成我們現(xiàn)在的話說，就是太陽病八九天了（這八九天指的是日久不愈，具體日期不是一定八天、九天，也可能更多的時間），即太陽病得的時間比較長了，雖然有熱多寒少（還是發(fā)熱惡寒的），但仍然是以發(fā)熱惡寒病辨，是瘧疾而又不是瘧疾，不嘔，邪沒有傳少陽，大小便正常，也沒有傳陽明。這幾句話是個排除短文，象瘧疾而又不是瘧疾，不嘔，知道沒有傳少陽，大小便正常知道沒有傳陽明，出現(xiàn)里熱癥，雖然時間比較8、9日，甚至更長些，但是這個病還是在太陽經(jīng)。發(fā)熱惡寒每天發(fā)作二三次，即發(fā)熱與惡寒并見的，這時病人的邪郁，正氣依邪外出而不？？。
在后面這段，提示太陽病表郁輕癥，出現(xiàn)了三種的轉(zhuǎn)歸，第一轉(zhuǎn)歸，脈微緩者，為欲愈也。即然病邪還在太陽，太陽病本身就是脈浮，以前反復(fù)強(qiáng)調(diào)，太陽病，脈浮，頭項(xiàng)韁痛而惡寒，這是必須具備的?？疵}微緩者，為欲愈也，這個微緩，是個浮緩的脈象。有的書注解上說，脈象和緩，不顯浮象，以不顯浮象應(yīng)該是不對的，如果是脈象已經(jīng)和緩了，又沒有浮象，已經(jīng)不是太陽病了。后面的欲愈也，就是即將好了的意思，欲愈，還沒有全愈，即將全愈。這里的脈微緩，應(yīng)該是脈浮緩。出現(xiàn)脈浮緩，正即即將來復(fù)，不用治了，自己就會好了。
在皮膚病的辨證方面，后世有好多種說法，但幾乎沒有人提到張仲景所提到的這一條，沒有人從以其不能得小汗出，身必癢，從這個上面去解釋。以后遇到癢的病人，比如不典型的，皮膚上沒有改變，就是癢，你用指甲劃一下很快出一道，象這種癢的病人，往往可能是張仲景在這條提出的意思。這就是一個陽虛，邪不外出，停留在皮膚表面，與肌表的風(fēng)寒形成博，所導(dǎo)致的癢，這種情況還是不少見的。以后見到皮膚發(fā)癢的病人，要想到張仲景曾經(jīng)提到過這個一個病機(jī)。癢，如蕁麻疹病人，出那種癢疙瘩，急性蕁麻疹好辦，用點(diǎn)抗過敏藥就行了，或用一些清熱疏風(fēng)的中藥方劑，效果很快就好了。但也有些急性蕁麻疹發(fā)病是因?yàn)橄浪鶎?dǎo)致的，在這就必須強(qiáng)調(diào)一下辨證時要注重脈象，碰到過幾個比較嚴(yán)重的蕁麻疹，一起特別快，幾乎全身性的，包括面部都是腫的。我們在用藥時，遇到這種情況不過就是清熱、疏風(fēng)、透表，就這么點(diǎn)事。西醫(yī)就用抗過敏的，撲爾敏、西施敏這類的東西，碰到過比較嚴(yán)重的，用西藥抗過敏的藥，告訴我用葡萄酸也有效果，最開始都沒給中藥。二三天以后一點(diǎn)作用都沒有，蕁麻疹發(fā)展起來還挺嚇人的。摸脈象，唯獨(dú)在脾胃脈的位置出現(xiàn)出現(xiàn)一個沉細(xì)，說明是脾胃的原因，消化道的原因，或者是寄生蟲的原因，導(dǎo)致的蕁麻疹出現(xiàn)，雖然沒有用中藥而是用西藥，從消化道用了驅(qū)蟲的，健胃的，消食的，用了這些藥，效果也特別好，半天時間就消掉了。碰到過幾次這樣的情況，但是他們都不愿意用中藥，假定用中藥的話，用健脾胃，再就用烏梅湯之類的驅(qū)蟲，都會很好。休息會吧。
行，老實(shí)講，這個我沒有聽到，你就說太陽病陽明病從大小便鑒別上，我們知道太陽病因?yàn)榘l(fā)熱有時候也會出現(xiàn)小便短赤和大便干燥。在陽明病當(dāng)中呢，陽明病應(yīng)當(dāng)是里熱證，它大概的分陽明經(jīng)熱證和腑實(shí)證。陽明經(jīng)熱證和腑實(shí)證，經(jīng)熱證就是我們說的四大，而且陽明腑實(shí)證呢比陽明經(jīng)熱證還要嚴(yán)重。它是出現(xiàn)那個承氣湯證的，像高熱、神昏譫語、煩躁等，就出現(xiàn)這個，用幾個承氣湯的這個指征的。但是不管是陽明經(jīng)熱證還是陽明經(jīng)腑實(shí)證，都是里熱證。這種里熱證呢，本身就燒灼津液，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)這種尿短赤，或者是尿少這個黃。所在在鑒別這個陽明經(jīng)熱證的這個問題還不大，也就有或者大便正常或是輕微的郁結(jié)。而出現(xiàn)腑實(shí)證的時候大便就是干的。所以用承氣湯下它。但是太陽病一般不影響到大小便。但是在有些情況比如說我們看到一個很簡單的太陽病就是因?yàn)榘l(fā)燒，發(fā)燒燒了津液嘛！又沒有及時的喝水，他也會出現(xiàn)這個小便短赤，但是如果太陽病出現(xiàn)小便短赤的話，一定是發(fā)燒時間比較長，三四個小時燒下去的話一定會出現(xiàn)小便的少、黃，短赤現(xiàn)象。但是原則上太陽病不影響大小便。陽明病肯定影響大小便。這就是我們在臨床當(dāng)中一個是從問診上，假定它就說這個發(fā)燒，我們要仔細(xì)的區(qū)別，太陽病是發(fā)熱惡風(fēng)寒的。陽明病它是不惡寒的，我們沒有問這點(diǎn)，然后就問大小便怎么樣，它自然說小便少，熱澀啊，這時候你一定要不管是燒怎么樣一定要問他喝多少水。其實(shí)真的是經(jīng)驗(yàn)，比較老道的話，其實(shí)真的摸摸脈，太陽病和陽明病也是很好鑒別的。這個脈象這個東西它是不會騙人的。這是高天的這個問題。
還有一位網(wǎng)友問這個蕁麻疹和麻疹是同類嗎？不是。先從病因上講，麻疹是麻疹病毒，是一種熱性的傳染病，在北方呢一般是在冬春的季節(jié)，它是首先是在頭，前胸后背的出現(xiàn)很少的像小米一樣的疹子，伴有的癥狀就是發(fā)熱、咳嗽、胸悶、口渴這些等等；它的病因是一種麻疹病毒。蕁麻疹是一種過敏性疾病，這個急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹都是一種過敏性的疾病。比如這個花粉過敏，冷空氣過敏，對某種藥物過敏。還有的魚蝦過敏，還有的幾乎對所有的吃的東西都過敏。蕁麻疹是因?yàn)檫^敏導(dǎo)致的，在急性發(fā)病的時候接觸到過敏源一下子可能幾分鐘十幾分鐘之內(nèi)迅速地全身就出現(xiàn)大片的，急性的蕁麻疹治療比較容易，但是慢性的蕁麻疹可以遷延幾年十幾年，遇到點(diǎn)過敏源就起來了。哪位還有什么問題？ 這種邪未解于肌表的，針對后世所有治癢的這些個真的沒有人注意張仲景的這個。我們剛才說了一個蕁麻疹，這是現(xiàn)在比較常見的。下面再說一個麻疹，這個麻疹以前呢認(rèn)為這個麻疹就是個小孩病。這些年呢隨著麻疹疫苗的使用，不光是小孩，青年人或者有些個中年人也開始出麻疹。以前在這個麻疹是終身免疫的，小孩這個出過一次以后就不再出了。但是現(xiàn)在，也有出第三次的。這個麻疹呢，它出呢，是在皮膚上出現(xiàn)紅色的疹點(diǎn)，像小米大小的，你用手摸摸呢，皮膚是不光滑的，摸著皮膚下面有小的東西。它出疹的順序往往是前胸和后背先出，小孩子的這種證比較典型，面色紅，眼睛上眼皮有些個浮腫，按我們這個土話就是那種有點(diǎn)發(fā)胖，首先是面部隱隱約約的透出這些小疹子來，然后就是前胸和后背。出的時候肯定是非常高的，密密麻麻的都是。往往在疹子出現(xiàn)幾天伴有發(fā)燒，這時候在口腔呢，在第二臼齒可以見到紅點(diǎn)，發(fā)燒可以持續(xù)一到兩天，然后隱隱約約的疹子就出來了。如果說這個疹子的顏色是鮮紅的，或者說那種紫紅的，這是熱證的表現(xiàn)。如果說這個疹子是一個紫黑的，那就是一個毒，疫毒性的。在疹子沒出之前會有發(fā)燒，疹子出完以后呢，如果是順順當(dāng)當(dāng)出來的話，什么也不用用，那么燒自然就退了。慢慢的逐漸回了，三到七天就好了。如果，有些個出的不順當(dāng)，他可以伴隨有發(fā)熱啊，咳嗽啊，煩躁啊，出現(xiàn)這個脈的洪大啊，數(shù)實(shí)，舌是紅的，或是紅絳的，出現(xiàn)這些情況。我們西醫(yī)就認(rèn)為往往疹子出的不透暢，導(dǎo)致一個肺部的感染，并發(fā)肺炎。我們中醫(yī)對疹子的認(rèn)識呢，真正說疹子這名是在宋代的許叔微的《傷寒九十論》當(dāng)中他提到的。在這個溫病學(xué)興起以后，吳鞠通的《溫病條辨》，還有《溫?zé)峤?jīng)緯》這個上面對于疹子說的較多，他們認(rèn)為疹子是一種風(fēng)熱郁肺，內(nèi)閉營分，阻遏熱毒所導(dǎo)致的。他這個方法一般是清營透疹，比較常用的就是銀翹散，玄參啊，大青葉啊，如果說熱證熱毒盛出現(xiàn)煩躁、神志不清的，那么加用一些清營涼氣的。因?yàn)檫@個麻疹是一個多發(fā)病，每年不少見。他跟我們這兩個條文的不是一個意思啊，對于麻疹的病人可不能用麻黃、桂枝、葛根湯的！因?yàn)樗麄儾C(jī)是不一樣的。所以我們見的時候的要注意一下。這是第一點(diǎn)。 第二個玩法，條文當(dāng)中提到其人不嘔。這個嘔指的是什么?指的是少陽證。清便欲自可，大小便正常指的是沒有陽明證。也就是在條文當(dāng)中他說了太陽病沒有嘔，，，像瘧疾一樣發(fā)熱多惡寒少它又是沒有少陽，清便自可大小便正常那沒有傳陽明。那么其人不嘔代表著太陽病，清便欲自可代表的是不是陽明病。陽明癥太陽病，我們下一條要說，25條我們要說陽明病和太陽病他這個細(xì)節(jié)，25條上面，在這兒玩法二其人不嘔也就是少陽病不見。少陽病呢可由外邪直接進(jìn)入少陽，它也可以由太陽傳入少陽。那個條文它提到如虐狀，瘧疾，發(fā)熱惡寒，少陽病它的指證也是一個寒熱往來。像這個條文當(dāng)中，一日二三度發(fā)，那么我們憑這個癥狀上和少陽病的寒熱往來是不大好區(qū)別的，坐到這兒說少陽病就是一個寒熱往來，這個人他一會就發(fā)熱惡寒，一會又沒事沒感覺了，一會又出現(xiàn)這些，一日二三度發(fā)嘛，這時候是不好做區(qū)別的。不好區(qū)別也要區(qū)別，區(qū)別點(diǎn)是什么地方？首先我們知道少陽病寒熱往來是一個很重要的癥狀，再有就是脅痛，口苦咽干，目眩，欲嘔，這是癥狀。但是最主要的區(qū)別什么，就是剛才高天打的，就是在這個脈上。少陽脈弦嘛，是一個弦脈。太陽病是一個浮脈。如果你搞清楚的話那么問不問它的癥狀都行。什么舌苔啊，問不問都行的，因?yàn)樘柕母∶}和少陽的弦脈它的區(qū)別是很明顯的。所以它們這個鑒別點(diǎn)最主要的就在脈象上。這是它的玩法二。下面再把25條說一下。 你像那個柴胡湯，柴胡湯有小柴胡，加上它的變方，麻黃湯下面還有呢也有其他的變方，其它的，你比如說這個葛根湯，葛根湯的變方，那么你加上，條文和四個方子你也都記住了。你只要抓住規(guī)律性的東西那么這個記方是比較好記的。你比如說這個大小開頭記方子，大小青龍湯，大小柴胡湯，大小承氣湯證，你就會記住好幾個。其它的像什么瀉心湯啊，附子湯啊，什么白虎湯啊，黃芩或者是黃連湯啊，還有甘草湯啊，還有什么四逆湯啊，什么干姜湯啊，等等，你抓住規(guī)律去記，一下子就把相關(guān)內(nèi)容的方子都記住了。我們說玩?zhèn)?，玩的什么，玩條文玩不出什么花樣，我們指的就是如何理解再把它們穿在一起。玩方子，這個方子它的組成、它的辯證是什么方子，無非玩的就是這些東西。這個等到我們那這個太陽病條文說完以后吧會把相關(guān)的方子盡量的編一些好記的東西，然后把相關(guān)的方子串在一起講一下它們的變化。這是這個，我們還是接著剛才的繼續(xù)說。
25條：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法，若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。這段條文的提要：太陽病服桂枝湯后兩種不同的轉(zhuǎn)歸和治療。下面是解釋，我們先看前人的解釋；我把醫(yī)宗金鑒的解釋念一下：服桂枝湯，大汗出，病不解，脈洪大，若煩渴者，則為表邪已入陽明，是白虎湯證也，今脈雖洪大而不煩渴，則為表邪仍在太陽，當(dāng)更與桂枝湯如前法也。服湯不解，若形如瘧，日再發(fā)者，雖屬輕癥，然終是為風(fēng)寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黃一湯，小發(fā)榮衛(wèi)之汗。其不用麻黃桂枝各半湯者，蓋因大汗已出也。這是醫(yī)宗金鑒的解釋。解釋的也是很到位的。我們再看這條的時候，我們把這條和57條相互參照一下，高天找一下57條發(fā)上來。
57條：傷寒發(fā)汗，已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。這個我們以前講過，57條說的是傷寒發(fā)汗已解半日許復(fù)煩，過了以后呢有出現(xiàn)這個煩，脈浮數(shù)者可更發(fā)汗，宜桂枝湯。說傷寒病發(fā)汗已經(jīng)好了，但是過了半天又出現(xiàn)這個病，我們在講這個條文的時候說了，余邪未盡又不是復(fù)感新邪的，是余邪未盡，大部分的邪氣已經(jīng)解了，但是剩下的余邪重新聚結(jié)在一起，所以叫做復(fù)結(jié)為病。復(fù)結(jié)為病呢，張仲景在這兒以一個復(fù)煩一個發(fā)汗代表著癥狀又重新來了，它又重新表現(xiàn)出傷寒病的表證，這個脈象是浮數(shù)。浮數(shù)說明氣機(jī)還是在表的，所以可以更發(fā)其汗，用桂枝湯。在這個條文當(dāng)中，我再在講條文當(dāng)中肯定也講了傷寒發(fā)汗既然是太陽傷寒，那么應(yīng)當(dāng)是麻黃湯。他已經(jīng)好了，但是半日后脈浮數(shù)可更發(fā)汗，這時候?yàn)槭裁刺岬接霉鹬?？我們在講條文的時候呢肯定也已經(jīng)說到已經(jīng)發(fā)過汗了。不宜用麻黃湯，所以用桂枝湯小發(fā)其汗。這是57條，它的脈象是浮數(shù)的。那么我們25條當(dāng)中呢提到洪大，服桂枝湯，大汗出，脈洪大用桂枝湯。但是傷寒發(fā)汗，已解，也用桂枝湯，它們這個相同之處，像這個這25條它為什么服桂枝湯，因?yàn)樗且粋€太陽中風(fēng)為主的，再服桂枝湯嘛，服桂枝湯以后他本應(yīng)當(dāng)是熱熱乎乎的出點(diǎn)汗，那么這種汗我們在講桂枝湯的注意事項(xiàng)的時候就特意的提到了不應(yīng)是大汗，應(yīng)該是熱乎乎的微汗，才能痊愈的?，F(xiàn)在應(yīng)用桂枝湯是因?yàn)橛貌坏梅▽?dǎo)致大汗出。大汗出以后，然后又有一個脈大，后面跟著一句與桂枝湯，在這兒張仲景這個沒表述出來的也即是沒有經(jīng)過文字表述出來的，就是大汗出脈洪大在這個時候應(yīng)當(dāng)與陽明病作一下解釋，服桂枝湯以后假定說不解，邪在陽明了，那么陽明證的就是大汗、脈洪大，但是陽明病還有一個大渴，陽明證是四大。出現(xiàn)這些還應(yīng)該出現(xiàn)一些里熱證的煩躁。25條提到一個大汗出脈洪大，假定說它又有大渴，又有大熱，那么就是邪傳入陽明了。里熱證了。那么出現(xiàn)里熱證的話肯定不會說用桂枝湯了。那就要用白虎湯了。但是在這兒提到一個汗出脈洪大用桂枝湯，那么在這兒就是一個服桂枝湯出來的通身的大汗，摸他的脈是洪大的，但是它不會大熱大渴煩躁，不會有這些癥狀。這時候還是用桂枝湯。這點(diǎn)，也就是說服用桂枝湯沒有發(fā)生變證的，雖然汗不得法，但是邪仍然在太陽，所以還是用桂枝湯。這是太陽病用桂枝湯它的第一種轉(zhuǎn)歸。邪還在太陽，所以還是用桂枝湯。 那么第二種轉(zhuǎn)歸呢，若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。是它的這種轉(zhuǎn)歸。服這個桂枝湯以后發(fā)熱，惡寒，陣發(fā)性的，就是條文所說的，若形似瘧，一日發(fā)作兩次。但是我們看這個25條說的這個狀況要比第23條的這個要輕，23條是如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)，面色反有熱色者，未欲解也。25條說的是若形似瘧，一日再發(fā)者，實(shí)際上25條所描述的癥狀比23條的這個描述的這個要輕微。因?yàn)樗岬揭粋€汗出必解，用的是桂枝二麻黃一湯。而不是像23條用的桂枝麻黃各半湯。這就是病癥比較緩，發(fā)汗用比較小的發(fā)汗之劑。下面是它的治法。桂枝二麻黃一湯是辛溫的輕劑，微法其汗。
然后看下面這個方藥。桂枝一兩十七銖26g（去皮） 芍藥一兩六銖19g 麻黃十六銖10g（去節(jié)） 生姜一兩六銖19g（切） 杏仁十六個（去皮尖） 甘草一兩二銖16g（炙） 大棗五枚（擘） 上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。本云：桂枝湯二份，麻黃湯一份，合為二升，分再用。今合為一方。將息如前法。 我們看這個方子也是桂枝湯和麻黃湯的合方，但是它是取了桂枝與麻黃的比是2：1，最后邊注著：本云：桂枝湯二份，麻黃湯一份，合為二升，分再用。今合為一方。將息如前法。那么桂枝湯二分麻黃湯一份分別煎好以后和在一起，我們在解釋23條的時候......桂枝湯與麻黃湯以2：1的比例合了以后呢，它比這個桂枝麻黃各半湯發(fā)汗力更弱，因?yàn)槁辄S和杏仁用的更少了。這條就說到這兒吧。
