大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列20090730
我們今天應(yīng)該說(shuō)這個(gè)陰陽(yáng)兩虛證。
一、陰陽(yáng)兩虛證
1 條文
29、 傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。
2 提要
傷寒挾虛誤汗的變證及隨證救治的方法，傷寒挾虛，或者叫做夾虛傷寒誤汗的變證及隨證救治的方法，或者我們干脆把它叫做夾虛傷寒，也可以把它叫做虛人傷寒。
3 解釋
這段條文當(dāng)中呢有一個(gè)得之便厥，厥，厥逆，指的是手足的逆冷，在這個(gè)詞當(dāng)中呢，應(yīng)該是手足的逆冷，足應(yīng)該是過(guò)膝，手應(yīng)該是過(guò)肘，這個(gè)冷超過(guò)這個(gè)地方才稱為厥，如果說(shuō)僅僅是到冬天的時(shí)候手涼腳涼，那么也只能描述為一個(gè)手足的不溫，不能稱之為厥，我們?cè)谝院竺枋龅臅r(shí)候應(yīng)當(dāng)注意這條。
趙嗣真是這樣說(shuō)的：“脈浮為虛也。汗自出微惡寒者，陽(yáng)虛無(wú)以衛(wèi)外也。小便數(shù)，為下焦虛寒不能制水也。心煩，為陰虛血少也。腳攣急，乃血為汗奪，筋無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)也。此初得病便自表里俱虛，外無(wú)陽(yáng)證，病不在表，固不得與桂枝同法；設(shè)若誤用桂枝攻表，重發(fā)其汗，是虛虛也。固得之便厥，咽干煩躁，吐逆。厥，為亡陽(yáng)，不能與陰相順接；咽干為津液寡，煩躁吐逆為寒格而上也，故宜干姜以溫里復(fù)陽(yáng)。甘草芍藥，益其汗，奪之血，然后可以復(fù)陰陽(yáng)不足之氣，得腳伸后?；蜃d語(yǔ)者，由自汗小便數(shù)，胃中先自津液干少，又服干姜性燥之藥，以致陽(yáng)明內(nèi)結(jié)譫語(yǔ)，雖然非邪實(shí)大滿，故但用調(diào)胃承氣以調(diào)之，仍少與之也。以上用藥次第，先熱后寒，先補(bǔ)后瀉，似逆而實(shí)順，非仲景之妙，孰能至是哉!”
傷寒，脈浮，自汗出，微惡寒為太陽(yáng)表虛，似為桂枝證，好像是桂枝湯證，但小便頻數(shù)，為里陽(yáng)虛，不能攝斂津液，心煩腳攣急，為陰液不足，心及筋脈失于濡養(yǎng)，此為陰陽(yáng)兩虛之人感受外寒，其治當(dāng)以扶陽(yáng)解表為先，如小建中類，如不考慮正氣已虛，見(jiàn)表證即以桂枝發(fā)汗解表，則犯虛虛之戒，誤治后，陽(yáng)虛不能溫煦四末，則手足厥逆，陰液不能上滋則咽中發(fā)干，心神失于濡養(yǎng)則生煩躁；陰寒犯胃，胃氣不和則見(jiàn)嘔逆，此為陰陽(yáng)俱虛，錯(cuò)綜復(fù)雜之證，治當(dāng)分辨輕重緩急，而先后有序，病以陽(yáng)虛為急，故先用甘草干姜湯以復(fù)其陽(yáng)，待陽(yáng)回厥愈足溫后，再與芍藥甘草湯，酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血，筋脈得以濡潤(rùn)，攣急緩解，其腳即伸。本證為陰陽(yáng)兩虛，在原有陰液不足的基礎(chǔ)上，或熱藥過(guò)用，或陽(yáng)復(fù)太過(guò)，更傷陰液，發(fā)生胃中不和之譫語(yǔ)，可以調(diào)胃承氣湯少少與之，胃氣和則譫語(yǔ)自止。本證也有陽(yáng)氣不足的一面，若再用汗法攻表，復(fù)加燒針以劫汗，則陽(yáng)氣更傷，出現(xiàn)少陰陽(yáng)虛證，當(dāng)急用四逆湯回陽(yáng)救逆。
陰陽(yáng)兩虛之人誤用桂枝、誤用汗法的第一個(gè)變證：
這是個(gè)陰陽(yáng)兩虛的（癥狀），若再用桂枝攻表，那么出現(xiàn)的情況，一個(gè)是得之便厥，一個(gè)是咽中干，一個(gè)是煩躁，一個(gè)是吐逆，這是誤用桂枝起汗之后出現(xiàn)的變證，得之便厥，厥就是厥逆，就是我們說(shuō)足過(guò)膝，手過(guò)肘這種病了 。然后出現(xiàn)咽干，煩躁，吐逆，關(guān)于出現(xiàn)這些癥狀的機(jī)理剛才我們都說(shuō)了，在這時(shí)候呢，因?yàn)椴∫躁?yáng)氣為急，首先治厥逆，用甘草干姜湯治厥逆，手足厥好轉(zhuǎn)后，再用芍藥甘草湯復(fù)其陰，因?yàn)檫@個(gè)手足厥是因?yàn)殛?yáng)氣大傷（導(dǎo)致的），咽干是津液不足的，煩躁也是陰液的不足，吐逆是因?yàn)槲负?。首先用甘草干姜湯以?fù)其陽(yáng)，陽(yáng)氣復(fù)轉(zhuǎn)以后，再用芍藥甘草湯以復(fù)其陰，陰液復(fù)后，筋脈得到津液的濡養(yǎng)，其腳即伸。這個(gè)過(guò)程就是判斷病的輕重緩急，陽(yáng)虛，厥逆這是為急的，所以先要復(fù)其陽(yáng)，陽(yáng)氣復(fù)轉(zhuǎn)以后，還有陰液的不足，再?gòu)?fù)其陰，陰液得到恢復(fù)以后呢，條文上說(shuō)的是，其腳及伸，其實(shí)呢，咽干，煩躁這些癥狀也會(huì)緩解的。這是陰陽(yáng)兩虛之人誤用桂枝、誤用汗法以后出現(xiàn)的第一個(gè)變證，出現(xiàn)這個(gè)變證，救治方法分為兩步。
誤用或還沒(méi)用桂枝出現(xiàn)的第二個(gè)變證，即條文中的若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。本身就是陰陽(yáng)兩虛之人，陰液的不足，如在用桂枝發(fā)汗造成陰液的損傷，在甘草干姜湯復(fù)其陽(yáng)用藥太過(guò)，造成陰液進(jìn)一步損傷，則出現(xiàn)胃中不和的譫語(yǔ)，譫語(yǔ)是陽(yáng)明熱證中常見(jiàn)的重要癥狀，出現(xiàn)譫語(yǔ)提示胃中津液進(jìn)一步損傷，已經(jīng)出現(xiàn)陽(yáng)明的熱癥，這時(shí)候用調(diào)胃承氣湯，少少與之，待胃其和，這個(gè)譫語(yǔ)就止住了。
第三個(gè)變證，陰陽(yáng)兩虛之人，不只有陰液的不足，還有陽(yáng)氣的不足。在陽(yáng)氣不足的基礎(chǔ)上，我們用桂枝誤發(fā)其汗，再誤加燒針以劫汗，那么汗多亡陽(yáng)，造成陽(yáng)氣更進(jìn)一步的損傷，出現(xiàn)少陰的陽(yáng)虛癥，少陰癥就是脈微細(xì)，旦欲寐，手足厥逆，出現(xiàn)這種變證，要急用四逆湯回陽(yáng)救逆。
4 治法和方藥：
這段條文中用了四個(gè)方子，以舉例的方式，說(shuō)明疾病在判斷上要準(zhǔn)確，不要誤治，假若出現(xiàn)誤治，需要知道會(huì)出現(xiàn)幾種變證，出現(xiàn)每種變證應(yīng)該怎么救治。這個(gè)條文中寫(xiě)了這么幾條，實(shí)際在傷寒整本書(shū)中，處處都體現(xiàn)這種整體的動(dòng)態(tài)變化及有機(jī)聯(lián)系。不用機(jī)械的理解，目前講過(guò)的桂枝證的變方都十幾種，也講了幾個(gè)麻黃湯的變方，那都是根據(jù)具體的情況，病癥在變，方子也在變，這條更能突出仲景根據(jù)病變證變方子變的靈活的辨證施證的方式。
治法，視具體情況而用，先溫中復(fù)陽(yáng)，后酸甘化陰，還要視具體情況，選用瀉熱和胃，回陽(yáng)救逆之法。
下面說(shuō)它的方藥，第一個(gè)是甘草干姜湯，甘草四兩（炙） 干姜二兩 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。這個(gè)方子，甘草益氣和中，干姜溫中復(fù)陽(yáng)，辛甘化合為陽(yáng)，中陽(yáng)得復(fù)，則厥回足溫。因?yàn)檫@個(gè)方子是治厥的，所以具備的脈證條件是寒證：脈遲，舌淡，苔白，不渴，不熱。
第二個(gè)方子芍藥甘草湯，芍藥和甘草各四兩，芍藥酸苦微寒養(yǎng)血益陰，炙甘草甘溫，二藥合用酸甘化陰，陰液恢復(fù)則筋脈得養(yǎng)，腳攣急自伸。
后面那個(gè)調(diào)胃承氣湯和四逆湯我們今天在這就不說(shuō)了，這個(gè)條文就先說(shuō)到這。
二、芍藥甘草附子湯癥：
1 條文
68、發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。
2 提要
汗后陰陽(yáng)兩虛的治法。
3 解釋
我們先看成無(wú)己的解釋：“今發(fā)汗病且不解又反惡寒者，榮衛(wèi)俱虛也，汗出則榮虛，惡寒則衛(wèi)虛，與芍藥甘草附子湯以補(bǔ)榮衛(wèi)。”這是成無(wú)己的解釋。
按我們現(xiàn)在的話說(shuō)，發(fā)汗病不解，用汗法當(dāng)知原為太陽(yáng)表證，表證本有惡寒，汗后應(yīng)表解而惡寒消失，今汗后惡寒不僅不消失，反而加重，又不見(jiàn)發(fā)熱脈浮等證，可知病不解不是表證不解，而是病情有變。虛故也，點(diǎn)出了發(fā)汗后病不解的病機(jī)與癥狀。病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛不能溫煦肌表則惡寒加重，陰虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，可見(jiàn)腳攣急，陽(yáng)虛不能鼓動(dòng)血脈，陰虛不能充養(yǎng)脈道，則脈微細(xì)。這是這一段的解釋啊。發(fā)汗后病不解，反惡寒者，虛故也，這段比較簡(jiǎn)單的，用汗法就應(yīng)當(dāng)是太陽(yáng)表證，太陽(yáng)表證本身就應(yīng)當(dāng)有惡寒的癥狀。我們正常的如果是一個(gè)太陽(yáng)表證我們通過(guò)汗法以后驅(qū)邪外出這個(gè)惡寒應(yīng)當(dāng)是消失了的?，F(xiàn)在是發(fā)汗以后惡寒病不解，指的是惡寒沒(méi)有緩解，又特意點(diǎn)出一個(gè)反，又反惡寒者就是一個(gè)惡寒加重了，同時(shí)在這個(gè)條文當(dāng)中又沒(méi)有點(diǎn)出像這個(gè)發(fā)熱啊脈浮啊，像這些個(gè)表證應(yīng)當(dāng)具備的這個(gè)癥狀。所以在這個(gè)時(shí)候病不解不是說(shuō)一個(gè)表證的不解了，而是發(fā)汗以后又出現(xiàn)其他的變癥。這個(gè)變癥變的是什么呢？虛故也，就是因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)既虛就是陰陽(yáng)兩虛，那么惡寒加重是一點(diǎn)，可以出現(xiàn)筋脈的攣急是一點(diǎn)，再有一點(diǎn)就是我們說(shuō)的脈的微細(xì)，脈的微細(xì)他就不是表證的這個(gè)脈象。
4 治法和方藥：
治法：扶陽(yáng)益陰
方藥：芍藥甘草附子湯，芍藥三兩 甘草二兩炙 附子一枚炮去皮破八片 以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫服。
方義：
在這個(gè)方子當(dāng)中呢，附子辛熱，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)氣，甘草芍藥酸甘化陰，以養(yǎng)陰血，三藥合用，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。這條比較簡(jiǎn)單，沒(méi)有什么太可解釋的東西，但是我們從這一條呢我們可以看出他和上一條，他和第二十九條芍藥甘草湯的區(qū)別，芍藥甘草湯我們說(shuō)的是，芍藥甘草二藥合用是酸甘化陰，像那個(gè)二十九條當(dāng)中的我們解釋，陰液恢復(fù)則筋脈得養(yǎng)，腳攣急即伸。在這一條方義的解釋上呢，甘草芍藥同樣是酸甘化陰的，在這說(shuō)的是以養(yǎng)陰血。意思是一樣的，雖然用詞是不一樣的，都是一個(gè)酸甘化陰，養(yǎng)陰液、養(yǎng)陰血的方子。但是在芍藥甘草湯酸甘化陰養(yǎng)陰液的這個(gè)基礎(chǔ)上，再加上附子一味，就是加上辛熱的附子，大辛大熱的附子，他就起到一個(gè)酸甘化陰以養(yǎng)陰血的基礎(chǔ)上他又起到一個(gè)溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，以實(shí)衛(wèi)氣，起到這樣的一個(gè)作用。甘草芍藥酸甘化陰這是補(bǔ)陰的，那么附子大辛大熱他又是一個(gè)溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)氣的作用。他就是一個(gè)陰陽(yáng)雙補(bǔ)的方子，減去附子他就是一個(gè)酸甘化陰養(yǎng)陰的方子，加上附子就是陰陽(yáng)雙補(bǔ)的方子。張仲景傷寒論上邊的方子往往藥味數(shù)比較少，但是加減變化非常了得，應(yīng)該說(shuō)張仲景的方子對(duì)藥物的使用，尤其是這個(gè)加減變化真的是到了爐火純青的這樣的一個(gè)地步。他和后世醫(yī)家的這個(gè)十幾味藥多的幾十味藥哪個(gè)多點(diǎn)哪個(gè)少點(diǎn)相比較，那么張仲景方子顯得比后世醫(yī)家的這些方子要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘁?dāng)?shù)亩啵浅?yán)謹(jǐn)非常講究非常精確的。
我們學(xué)傷寒，第一個(gè)是對(duì)條文理解難，條文這些個(gè)變化，尤其傷寒論這個(gè)條文排列的順序。我們?cè)陂_(kāi)始學(xué)前十條，前二十條三十條可能自己還覺(jué)得很明白。學(xué)到了五十條的時(shí)候可能就有點(diǎn)不明白了，學(xué)到八十條可能就有點(diǎn)犯糊涂了，學(xué)到二百條的時(shí)候可能就暈頭轉(zhuǎn)向了，學(xué)到三百條可能連北都找不著了。這是傷寒條文理解不是很容易，但是傷寒理解更不容易的就是傷寒藥物的選用，他這種方子的選用，在這個(gè)問(wèn)題上呢多說(shuō)幾句，傷寒論是我們中醫(yī)界第一本具備了理法方藥這樣的一本書(shū)，在后世的眾多的醫(yī)家著作當(dāng)中沒(méi)有任何一家從這個(gè)整體上能達(dá)到張仲景傷寒的這個(gè)境界。為什么這樣說(shuō)呢，首先說(shuō)張仲景的這個(gè)傷寒他是以這個(gè)六經(jīng)的病癥，概括了所有的病，概括了所有的病種。他分的太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)太陰少陰厥陰，這個(gè)六經(jīng)的病實(shí)際上就涵蓋了所有的病種，那是在他成書(shū)那個(gè)將近兩千年以前的時(shí)候，那么到我們現(xiàn)在這個(gè)時(shí)候，我們知道西醫(yī)這種病名已經(jīng)搞出一萬(wàn)多種病名，一萬(wàn)多種病，不用說(shuō)我們把這些病全部知道了，就是一個(gè)真正搞西醫(yī)搞了一輩子的他又能知道多少的病名。所以西醫(yī)分科越分越細(xì)，相互之間的整體的有機(jī)的聯(lián)系他就沒(méi)有了，往往是你看我們到那個(gè)，尤其現(xiàn)在這個(gè)中老年人，帶有好多的這個(gè)慢性病，他的用藥有時(shí)候都沒(méi)辦法用了，這個(gè)用藥就出現(xiàn)了一個(gè)顧此失彼的相互抵觸相互拮抗的出現(xiàn)這么一種癥狀，但是張仲景的傷寒呢，他是把所有的病癥統(tǒng)統(tǒng)囊括在這個(gè)六經(jīng)當(dāng)中，我們中醫(yī)不按照現(xiàn)在西醫(yī)的這種命名的方法來(lái)稱呼病的。但是西醫(yī)他這個(gè)分科分的越來(lái)越細(xì)，他的病名越取越多，但是他不管怎么分怎么起，他那些個(gè)病，那些個(gè)癥，那些個(gè)癥狀的脈象啊舌像啊面色啊這些個(gè)東西，總的說(shuō)他還是跳不出六經(jīng)的這個(gè)框架，所以古人就曾經(jīng)有人說(shuō)過(guò)以六經(jīng)擒百病，也就是說(shuō)我們現(xiàn)在學(xué)傷寒的意義，仍然是可以把現(xiàn)在所有的這些個(gè)疾病全都囊括在六經(jīng)的范疇之內(nèi)，所有的這些個(gè)病癥都能夠囊括在六經(jīng)這個(gè)范疇之內(nèi)，那么在這個(gè)六經(jīng)病當(dāng)中的這些個(gè)條文啊這些個(gè)方子啊，假定我們掌握得非常熟悉之后，那么現(xiàn)在面對(duì)現(xiàn)在這么眾多的這些個(gè)慢性病，這些個(gè)雜病，我們就會(huì)很清晰地去分析出他的病位病機(jī)病性，以及他的該如何去辯這個(gè)癥，我們?cè)撨x用什么方子去治，我們可以根據(jù)這個(gè)脈象啊癥狀啊，舌像啊面色啊，我們?nèi)ヅ卸阌盟幰院蟪霈F(xiàn)的變化，疾病是在進(jìn)展是停滯的，還是在恢復(fù)的，也就是說(shuō)用傷寒的方法我們可以知道這個(gè)病勢(shì)的進(jìn)退，原則上還可以作出一個(gè)疾病的預(yù)后。
但是真正說(shuō)傷寒真的非常難學(xué)，難的程度不是一般的難，但是這個(gè)怎么說(shuō)呢，既然選擇了這一行了，選擇了以醫(yī)為職業(yè)或者是有興趣的學(xué)中醫(yī)，我就覺(jué)得還得借用那句話叫明知山有虎偏向虎山行，梅花香自苦寒來(lái)。不經(jīng)過(guò)這一段時(shí)間的刻苦那么你掌握不住一些最基本的東西。我們剛才說(shuō)的是以這個(gè)傷寒的六經(jīng)擒百病，這是第一個(gè)意思，后世醫(yī)家的東西從整體上沒(méi)有人能夠超過(guò)張仲景的，那么第二個(gè)意思是什么呢？然后張仲景在他每一篇當(dāng)中首先提出的是，比如說(shuō)第一篇太陽(yáng)病、癥、脈、并治，什么病他出現(xiàn)什么癥，怎么治他出現(xiàn)什么脈像然后是怎么治。像我們剛才講的條文，出現(xiàn)什么辯證的他的救治方法是什么，然后是第一步第二步，這個(gè)前后的次序分得都是非常清。那么在后世醫(yī)家的這些個(gè)當(dāng)中，你比如說(shuō)我們學(xué)脈法，脈經(jīng)還有瀕湖脈學(xué)，他就是說(shuō)浮脈表病，數(shù)脈主熱病，但是出了這個(gè)病我們?cè)撊绾稳ブ?，他沒(méi)有給你方法，那么你還要你自己去分析。所以后世提出了一個(gè)觀點(diǎn)叫做，辯證論治，首先辯證然后你再去討論怎么去治。但是張仲景的東西不是，他把這個(gè)東西給的你非常明確，把這個(gè)病出現(xiàn)這一堆情況就是用這個(gè)方法去治。那么后世醫(yī)家和他相比較，欠缺就欠缺在這幾個(gè)上面，這是第二個(gè)意思。第三個(gè)意思呢？從張仲景的這個(gè)自序當(dāng)中我們可以看到，余宗族素多，指的他的家族有二百多人，死于這個(gè)傷寒病的，死了一百多人，這僅僅是一個(gè)家族，那么我們?cè)谥v這個(gè)序的時(shí)候說(shuō)過(guò)這個(gè)問(wèn)題，那么在周圍十里八鄉(xiāng)這些鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親呢，那么有病也會(huì)不會(huì)去找他，他除了宗族死了的一百多人以外，那么他別的，就是他親眼經(jīng)過(guò)他救治的這些死亡的有多少人？或者說(shuō)就經(jīng)過(guò)他的手就死過(guò)多少人，恐怕得有成百上千的吧！就因?yàn)檫@種情況，張仲景的臨床經(jīng)驗(yàn)非常的豐富，他所寫(xiě)的東西因?yàn)檫@是第一本臨床方藥的中醫(yī)書(shū)籍，他沒(méi)有前人東西可以借鑒，所以他上面說(shuō)的都是他實(shí)實(shí)在在的東西。但是后世醫(yī)家，尤其是一些由儒而醫(yī)的，那些個(gè)人，他們那個(gè)文字功底好，然后他們以后后世醫(yī)家著作的東西增多，他們就可以坐在屋子里面，通過(guò)大量的中醫(yī)文獻(xiàn)，然后總結(jié)分析歸納啊推理搞出一套東西，這一套東西我們一看似乎講的頭頭是道，講的理很深，但是拿到臨床上能不能管用又是一會(huì)事了，因?yàn)楫吘共皇桥R床當(dāng)中得來(lái)的東西，他是坐在屋子里頭分析出來(lái)的。同樣是古醫(yī)學(xué)的著作我們說(shuō)從上面三點(diǎn)分析沒(méi)有任何一家一家的東西能夠超過(guò)張仲景傷寒論整體施治這個(gè)水平，這也就是我們學(xué)傷寒的目的吧，其實(shí)花上一定時(shí)間把傷寒學(xué)學(xué)以后這樣在臨床當(dāng)中真的是有極大的好處的。
下面還有一個(gè)條文，炙甘草湯，就牽扯到我們現(xiàn)在這些中老年人普遍高發(fā)的冠心病的問(wèn)題，這個(gè)東西要說(shuō)出來(lái)應(yīng)該挺長(zhǎng)的，我們干脆下次再說(shuō)吧。我們今天就說(shuō)到這兒。
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