慢性腎臟?。–KD）
是糖尿病最重要的合并癥之一，是由于血糖長期過高造成腎臟血流動力學改變及代謝異常，進而導(dǎo)致腎臟損害。臨床上通常根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）對慢性腎臟病患者的腎功能進行分期，以此來判斷CKD的嚴重程度。
慢性腎臟病分期
分期 | 腎臟損害程度 | eGFR [ml·min-1·（1.73m2）-1] |
1期（G1） | 腎臟損害伴eGFR正常a | ≧90 |
2期（G2） | 腎臟損害伴eGFR輕度下降a | 60~89 |
3a期（G3a） | eGFR輕中度下降 | 45~59 |
3b期（G3b） | eGFR中重度下降 | 30~44 |
4期（G4） | eGFR重度下降 | 15~29 |
5期（G5） | 腎衰竭 | ＜15或透析 |
降糖藥物種類繁多，每種藥物的藥代動力學差異顯著，在合并CKD的情況下，經(jīng)腎臟代謝藥物的清除能力會有所下降，這使得降糖藥物的選擇及劑量調(diào)整尤為重要，若使用不當可增加患者發(fā)生低血糖以及其他不良反應(yīng)的發(fā)生風險。
選藥原則：中國2型糖尿病合并CKD患者宜根據(jù)腎功情況個體化選擇降糖藥物。
腎功能分期 | 藥物選擇 |
輕—中度腎功能不全 （CKD1—3a期） | 盡量選擇腎排較少的藥物，優(yōu)先選擇具有腎功能保護的藥物 |
重度腎功能不全 （CKD3b—5期） | 宜采用胰島素治療。若患者拒絕胰島素，需選擇盡可能不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥。 |
01 胰島素類
根據(jù)《關(guān)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者應(yīng)用胰島素治療的專家指導(dǎo)建議》，CKD隨著嚴重程度的增加有導(dǎo)致胰島素降解延緩的可能。在治療過程中，密切關(guān)注患者腎功能變化，胰島素治療方案高度個體化，胰島素類似物更適用于需要靈活調(diào)整胰島素注射時間和劑量的患者。為避免低血糖發(fā)生， 開始應(yīng)減少劑量，若治療效果不理想可逐漸增加劑量。
02
雙胍類
二甲雙胍以原型經(jīng)腎臟排泄，CKD患者在服用藥物后可使二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的風險。因此在國內(nèi)的指南中當eGFR在3a期（45—60 [ml·min-1·（1.73m2）-1]）時，二甲雙胍起始劑量500mg或者850mg，1次/qd，最大劑量1000mg/qd；當3b-5期（＜45[ml·min-1·（1.73m2）-1]）時，應(yīng)停用二甲雙胍。2018年ADA指南中：二甲雙胍用于eGFR＞45[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者無需調(diào)整劑量，eGFR在30—45[ml·min-1·（1.73m2）-1]需評估風險與收益，禁用于eGFR＜30[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者。
03
磺脲類
這類藥主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖，故應(yīng)避免使用。不過格列喹酮例外，其代謝產(chǎn)物僅5%經(jīng)腎排泄，故輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用，嚴重腎功能不全時則應(yīng)改用胰島素為宜。
04
格列奈類
瑞格列奈：腎功能不全患者無需調(diào)整起始劑量。嚴重腎功能損傷或腎功能不全需進行血液透析的2型糖尿病患者在增加瑞格列奈服用劑量時應(yīng)謹慎。
那格列奈：腎損害患者無需調(diào)整劑量，在中度至嚴重腎功能不全的糖尿病患者和需透析的患者，其生物利用度和半衰期與健康人相比，其差別未達到有臨床意義的程度。
05 α-糖苷酶抑制劑類
雖然此類藥物口服后僅少量被吸收，但對于慢性腎功能衰竭患者，服用阿卡波糖可能在體內(nèi)造成蓄積，從而造成肝臟損害等不良反應(yīng)；相比之下，伏格列波糖幾乎不被吸收和代謝，但為防止?jié)撛趽p害，共識建議伏格列波糖在CKD4~5期患者中應(yīng)慎用；米格列醇對于eGFR＜25[ml·min-1·（1.73m2）-1]的患者的用藥安全性尚未確立。
06 噻唑烷二酮類
此類藥物用于腎功能不全時其藥代動力學并無改變，但可能增加心衰發(fā)生風險，因此應(yīng)盡量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中應(yīng)用。
07 二肽基肽酶－4抑制劑類
沙格列汀在重度腎功能不全用藥經(jīng)驗有限，用于此類患者應(yīng)謹慎，且此藥可能增加心衰發(fā)生風險，因此應(yīng)盡量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中應(yīng)用。阿格列汀慎用于中、重度腎功不全者。
08
鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑類
SGLT-2抑制劑能延緩腎衰發(fā)生或CKD死亡，且這種作用與血糖無關(guān)，但其藥理作用依賴一定水平的腎小球濾過率（eGFR）。治療過程中每年至少監(jiān)測1 次監(jiān)測腎功能，功能逐漸下降并趨向與中度腎功能不全時，需要每年監(jiān)測2～4 次腎功能，以便調(diào)整劑量。
09
胰高血糖素樣肽-1類
有文獻報道GLP-1 類似物主要通過降低尿蛋白、利尿、抗氧 化應(yīng)激、抗炎以及抗凋亡作用等對糖尿病并發(fā)腎病患者進行保護作用。
參考文獻：
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7、藥品說明書
