各縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦中心、陜飛分中心：
現(xiàn)將《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合漢中實(shí)際，就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算范圍
凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，均可納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)服務(wù)范圍。
二、異地就醫(yī)登記備案
1. 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員按規(guī)定向參保單位提交《漢中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表》（簡(jiǎn)稱(chēng)異地備案表，附件1），經(jīng)參保單位確認(rèn)登記后交參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)審核確認(rèn)，并負(fù)責(zé)辦理網(wǎng)上登記備案手續(xù)?！懂惖貍浒副怼芬皇饺?，經(jīng)審核登記后參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、申請(qǐng)人各存一份。
已完成異地就醫(yī)備案的人員，若重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)通過(guò)參保單位聯(lián)系參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)變更。
2. 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員確因病情需要轉(zhuǎn)往異地住院治療的，應(yīng)向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《漢中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診登記備案表》（簡(jiǎn)稱(chēng)異地轉(zhuǎn)診備案表，附件2）和我市符合規(guī)定的經(jīng)治醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院診斷證明書(shū)，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)審核確認(rèn)，并負(fù)責(zé)辦理網(wǎng)上登記備案手續(xù)?！懂惖剞D(zhuǎn)診備案表》一式兩份，經(jīng)審核登記后參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、申請(qǐng)人各存一份。
已完成異地轉(zhuǎn)診備案的人員，若重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)聯(lián)系參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)變更。
以上人員在辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定就診醫(yī)院。持社會(huì)保障卡就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。
三、異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算管理及審核
1. 異地就醫(yī)直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄）及有關(guān)規(guī)定。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
2. 異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用明細(xì)，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初審，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)終審，參保地對(duì)初審結(jié)果有異議時(shí)可對(duì)其進(jìn)行修改和調(diào)整，費(fèi)用結(jié)算以參保地終審結(jié)果為準(zhǔn)。
3. 異地就醫(yī)參保人員住院費(fèi)用按規(guī)定結(jié)算，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核。
4. 各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月匯總異地住院就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用，于每月10日前報(bào)送上月報(bào)表。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在異地直接結(jié)算的住院費(fèi)用由市社保經(jīng)辦中心按月?lián)芨督o相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；異地來(lái)漢住院人員在我市各縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的直接結(jié)算費(fèi)用由市中心按月?lián)芨督o縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由縣區(qū)核定后撥付給相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院。
5. 因急診搶救、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)故障、社?？⊕焓Щ驌p壞等原因不能辦理異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的，在核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自行墊付后，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核銷(xiāo)。
四、稽核監(jiān)督
1. 各縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)爻薪赢惖鼐歪t(yī)工作的定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理，配合市中心做好相關(guān)結(jié)算工作。對(duì)縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的不合理費(fèi)用應(yīng)及時(shí)提出審查及處理意見(jiàn)；對(duì)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除；對(duì)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的應(yīng)按規(guī)定及時(shí)處理。
2. 各縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)人員投訴渠道，及時(shí)受理并將處理結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級(jí)上報(bào)。
3. 各縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理規(guī)定，合理設(shè)置異地住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的會(huì)計(jì)科目，妥善解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的賬務(wù)往來(lái)、票據(jù)交換、會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)核算等相關(guān)事宜，滿足異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的需要。
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