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盤點腹瀉6大不合理用藥，你可能也犯過。

秋季是腹瀉的高發(fā)季節(jié)，其中又以急性細菌性腸炎最讓人苦惱。腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過平日習慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，或含未消化食物或膿血、黏液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀[1]。

臨床上按病程長短，將腹瀉分急性和慢性兩類。急性腹瀉發(fā)病急劇，病程在2～3周之內(nèi)，大多數(shù)由感染引起。慢性腹瀉指病程在兩個月以上或間歇期在2～4周內(nèi)的復發(fā)性腹瀉，發(fā)病原因復雜，可為感染性或非感染性因素所致。

合理用藥是疾病治療的關(guān)鍵，而腹瀉作為常見癥狀，在其治療過程中，如果出現(xiàn)了不合理用藥，將會影響其治療效果，甚至加重病情。下面通過1道小測試+6個處方，我們一起盤盤怎樣避免腹瀉6大不合理用藥。

自測題（多項選擇題）

關(guān)于腹瀉的藥物治療，下列說法正確的是：

A.洛哌丁胺不能用于伴有高熱和膿血便的急性細菌性腸炎的基本治療；

B.鹽酸左氧氟沙星膠囊禁用于18歲以下兒童；

C.青光眼患者禁用消旋山莨菪堿；

D.地衣芽孢桿菌活菌顆粒與鹽酸左氧氟沙星膠囊不宜同時服用；

E.蒙脫石散與抗菌藥物聯(lián)用，應先用蒙脫石散，再服抗菌藥物。

正確答案：A B C D

不合理用藥1：

急性細菌性腸炎患者用洛哌丁胺

▎案例：消化內(nèi)科門診，患者，男，47歲。因“發(fā)熱、腹痛、腹瀉、膿血便2小時”就診。體溫：39.1℃。

▎診斷：急性細菌性腸炎。

▎處方：

鹽酸左氧氟沙星膠囊0.2g，1日2次，口服；鹽酸洛哌丁胺膠囊首劑4mg，口服，以后每腹瀉1次再口服2mg，直到腹瀉停止。

▎分析：

洛哌丁胺對腸道平滑肌的作用與阿片類及地芬諾酯相似，可抑制腸道平滑肌的收縮，減少腸蠕動；還可減少腸壁神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，通過膽堿能和非膽堿能神經(jīng)元局部的相互作用直接抑制蠕動反射。

急性細菌性腸炎患者，病原體在腸道產(chǎn)生大量的毒素，如果使用了洛哌丁胺，不利于毒素的排除，毒素及病原體在腸道停留時間延長，有可能會加重病情。洛哌丁胺不能用于伴有高熱和膿血便的急性細菌性腸炎的基本治療。

對于急性細菌性腸炎患者，復方地芬諾酯可發(fā)生類似影響。

建議：單獨應用左氧氟沙星，并在使用左氧氟沙星前留取糞便標本，行糞便培養(yǎng)。

不合理用藥2：

急性細菌性腸炎患兒用左氧氟沙星

▎案例：兒科門診，患者，女，16歲。因“腹痛、腹瀉、膿血便3小時”就診。

▎診斷：急性細菌性腸炎。

▎處方：

鹽酸左氧氟沙星膠囊0.2g，1日2次，口服。

▎分析：

鹽酸左氧氟沙星可影響軟骨發(fā)育。

造成軟骨損傷的機制包括：干擾軟骨基質(zhì)成分如氨基葡萄糖、膠原、蛋白質(zhì)等的合成與分化；破壞DNA結(jié)構(gòu)，抑制膠原纖維合成；此外還可螯合Ca2+和Mg2+而致軟骨損害[2]。左氧氟沙星膠囊說明書要求禁用于18歲以下兒童，該患兒16歲，為禁忌證用藥，不建議應用。

采用頭孢克肟治療細菌性腸炎患兒，可以更快改善患兒癥狀，能夠更有效控制血清炎癥指標，治療安全性較高，與頭孢克洛治療相比臨床療效更佳[3]。

建議：可改用頭孢克肟片（1次1.5～3.0mg/kg，1日2次，連續(xù)用藥3天）。

不合理用藥3：

青光眼患者用消旋山莨菪堿

▎案例：消化內(nèi)科門診，患者，女，61歲。因“腹痛、腹瀉6小時”就診。既往有“青光眼”病史3年。

▎診斷：①急性細菌性腸炎；②青光眼。

▎處方：

鹽酸左氧氟沙星膠囊0.2g，1日2次，口服；消旋山莨菪堿片10mg，1日3次，口服。

▎分析：

消旋山莨菪堿可用于緩解胃腸痙攣所致的疼痛。

消旋山莨菪堿片通過抗膽堿作用可使瞳孔開大肌收縮，使虹膜退向四周外緣，這樣可以壓迫前房角，使其變窄，阻礙房水回流入虹膜靜脈竇，造成青光眼患者眼內(nèi)壓升高。青光眼患者禁用消旋山莨菪堿。

對于青光眼患者，抗膽堿藥顛茄、阿托品、東莨菪堿、溴丙胺太林可發(fā)生類似影響。

亞硫酸氫鈉甲萘醌注射液（維生素K3注射液）穴位注射治療腹部痙攣性疼痛，效果顯著。作用機制是亞硫酸氫鈉甲萘醌有選擇性直接松弛平滑肌，同時對乙酰膽堿引起的平滑肌收縮有明顯的抑制作用，并有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用機制與阿片受體和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)介導有關(guān)。

治療方法：囑患者取仰臥位或坐位，雙下肢自然伸直，放松雙下肢肌肉，足三里穴局部消毒，用5毫升注射器，6號針頭抽取亞硫酸氫鈉甲萘醌注射液，成人每次8mg，兒童每次4mg，注射液以針頭與皮膚呈垂直方向刺入足三里穴位，進針1.0～2.0cm，令進針部位產(chǎn)生酸脹等感覺，稍許回抽，確認無回血，即將亞硫酸氫鈉甲萘醌注射液注入足三里穴內(nèi)。術(shù)畢，以消毒棉球按壓穴位1～5分鐘即可，一般注射5～10分鐘起效，作用可維持2～5小時[4]。

建議：對于未發(fā)現(xiàn)不良反應，應用消旋山莨菪堿治療胃腸痙攣所致的疼痛有禁忌證者，可改用亞硫酸氫鈉甲萘醌注射液穴位注射。

不合理用藥4：

左氧氟沙星合用地衣芽孢桿菌活菌

▎案例：消化內(nèi)科門診，患者，男，54歲。因“腹瀉、膿血便1天”就診。

▎診斷：急性細菌性腸炎。

▎處方：

鹽酸左氧氟沙星膠囊0.2g，1日2次，口服；地衣芽孢桿菌活菌顆粒0.5g，1日3次，口服。

▎分析：

常用微生態(tài)制劑有兩大類，一類是活菌制劑，不宜與抗菌藥物同服。若需聯(lián)合應用微生態(tài)活菌制劑與抗菌藥物，兩藥間隔至少3小時；另一類是死菌制劑（如口服乳桿菌LB散和乳酸菌素），則可與抗菌藥物同服[5,6]。

常用的活菌制劑有兩類：一類制劑包括地衣芽孢桿菌活菌顆粒、酪酸梭菌活菌片、蠟樣芽孢桿菌活菌片等，可以大量消耗腸道內(nèi)氧氣，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長，以利恢復菌群的平衡；另一類制劑包括雙歧桿菌活菌膠囊、口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌膠囊、乳酶生等，直接補充腸道正常菌。

建議：地衣芽孢桿菌活菌顆粒與鹽酸左氧氟沙星膠囊不宜同時服用，可在口服地衣芽孢桿菌活菌顆粒3小時后口服鹽酸左氧氟沙星膠囊。

不合理用藥5：

左氧氟沙星合用蒙脫石散

▎案例：消化內(nèi)科門診，患者，男，36歲。因“腹痛、腹瀉10小時”就診。

▎診斷：急性細菌性腸炎。

▎處方：

蒙脫石散3g，1日3次，口服；鹽酸左氧氟沙星膠囊0.2g，1日2次，口服。

▎分析：

蒙脫石散含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道黏膜，增強黏膜屏障，起到螯合膽鹽，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常菌群，減少腸道敏感性等作用，為目前治療腹瀉的常用藥物[7]。抗菌藥物與之同時口服，可被蒙脫石散吸附而排除體外。同時，蒙脫石散在腸道可以形成保護膜，從而影響抗菌藥物的療效[8]。

與抗菌藥物聯(lián)用，應先用抗菌藥物，再服蒙脫石散，兩藥間隔至少2小時。蒙脫石散一方面可對細菌、病毒及膽鹽起有吸附作用，另一方面還可對消化道內(nèi)的病毒、細菌及其產(chǎn)生的毒素有強固定、抑制作用。所以，先用抗菌藥物殺滅細菌后，再使用蒙脫石散吸附細菌或各種毒素（尤其是致病性革蘭陰性菌內(nèi)毒素）。

建議：先用鹽酸左氧氟沙星膠囊，再服蒙脫石散，兩藥間隔至少2小時。

不合理用藥6：

左氧氟沙星合用鋁碳酸鎂

▎案例：消化內(nèi)科門診，患者，女，43歲。因“腹瀉、膿血便5小時”就診。既往有“慢性胃炎”病史3個月。

▎診斷：①急性細菌性腸炎；②慢性胃炎。

▎處方：

鹽酸左氧氟沙星膠囊0.2g，1日2次，口服；鋁碳酸鎂片1g，1日3次，口服。

▎分析：

喹諾酮類抗菌藥物與含鋁、鎂、鈣、鋅、鐵等多價陽離子的藥物（如氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鈣、葡萄糖酸鋅、硫酸亞鐵等）及含鋅的多種維生素制劑（如多種維生素加鋅咀嚼片等）合用，可發(fā)生絡合反應，使喹諾酮類抗菌藥物生物利用度降低[9,10]。

喹諾酮類抗菌藥物應避免與含鎂、鋁、鈣、鋅、鐵等多價陽離子的藥物及含鋅的多種維生素制劑合用，必須聯(lián)用時要間隔2小時以上。

鹽酸左氧氟沙星膠囊治療細菌性腸炎的常用藥物，效果顯著。左氧氟沙星膠囊與鋁碳酸鎂片合用，鋁碳酸鎂片含鋁、鎂多價陽離子。鋁、鎂離子可與左氧氟沙星結(jié)合生成不溶于水且難以吸收的絡合物，使左氧氟沙星血藥濃度明顯降低，從而影響左氧氟沙星膠囊的抗菌效果。

三九胃泰顆粒由三叉苦、九里香、兩面針、木香、黃芩、茯苓、地黃、白芍組成，用于治療淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎。三九胃泰顆粒與喹諾酮類抗菌藥物無類似相互作用。

建議：避免鹽酸左氧氟沙星膠囊與鋁碳酸鎂片合用，可用三九胃泰顆粒（20g，1日2次，口服）代替鋁碳酸鎂片，繼續(xù)應用左氧氟沙星膠囊。左氧氟沙星膠囊與鋁碳酸鎂片必須聯(lián)用時，要間隔2小時以上。

腹瀉合理用藥要點

1.洛哌丁胺不能用于伴有高熱和膿血便的急性細菌性腸炎的基本治療。

2.喹諾酮類抗菌藥物禁用于18歲以下兒童。

3.青光眼患者禁用抗膽堿藥（消旋山莨菪堿、顛茄、阿托品、東莨菪堿、溴丙胺太林）。

4.微生態(tài)活菌制劑不宜與抗菌藥物同服；若需聯(lián)合應用微生態(tài)活菌制劑與抗菌藥物，兩藥間隔至少3小時。

5.蒙脫石散與抗菌藥物聯(lián)用，應先用抗菌藥物，再服蒙脫石散，兩藥間隔至少2小時。

6.喹諾酮類藥物避免與含鎂、鋁、鈣、鋅、鐵等多價陽離子的藥物合用。

參考文獻：

[1]繆曉輝，冉陸，張文宏,等.2013成人急性感染性腹瀉診療專家共識[J].中華消化雜志，2013，33(12)：793-802.

[2]顧曉鶯.左氧氟沙星不良反應分析及臨床合理用藥體會[J].臨床合理用藥雜志，2020，13(17)：143-144.

[3]姚金秀，姚雷雷.探討頭孢克肟治療小兒急性細菌性腸炎的療效[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2021，6(3)：4-6.

[4]王悅，要建超.維生素K3穴位注射治療急性腹痛體會[J].右江醫(yī)學，2009，37(3)：299-300.

[5]劉桂蘭，高芳.微生態(tài)制劑在兒科應用中的不合理現(xiàn)象及干預對策[J].基層醫(yī)學論壇：B版，2006，10(11)：1049-1050.

[6]鄒月新.微生態(tài)制劑在兒科消化疾病治療中的臨床應用[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2018，3(26)：85-86.

[7]司繼剛，李愛杰.蒙脫石散的合理規(guī)范使用[J].兒科藥學雜志，2018，24(8)：62-64.

[8]楊進，尹麗芬.蒙脫石對6種藥物的體外吸附比較[J].中國新藥與臨床雜志，1999,21(3)：162.

[9]李靜.喹諾酮類藥物的不良反應及相互作用[J].藥物研究，2009，4(9)：121-122．

[10]趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：329-332.

本文首發(fā)：醫(yī)學界消化肝病頻道

本文作者：葛金華

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