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急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生急劇的病理變化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛為主要表現(xiàn)，同時伴有全身反應(yīng)的一組臨床綜合征。

急腹癥的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，掌握常見急腹癥的特點(diǎn)有助于我們在急診工作中對急性腹痛原因做出正確診斷，避免誤診漏診的發(fā)生。

1、急性闌尾炎

癥狀：先有中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點(diǎn)，約占70%-80%?？砂閻盒?、嘔吐或腹瀉。重者可有發(fā)熱、乏力、精神差。

體征：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛、肌緊張，結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性。

輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；B超、CT提示闌尾增粗、周圍滲出。

2、急性胃腸炎

癥狀：有不潔飲食史，腹痛以上腹部和臍周圍為主，常呈持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇。伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹，亦可有發(fā)熱，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)脫水。

體征：上腹部或臍周壓痛，多無肌緊張，無反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)，可有脫水貌。

輔助檢查：可能有白細(xì)胞增高，大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)，可有電解質(zhì)紊亂（如低鉀）。

3、急性腸梗阻

癥狀：以痛、吐、脹、閉為特點(diǎn)。兒童以腸道蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多，成人以疝嵌頓或腸黏連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排便、排氣；如腹痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，腹膜刺激征陽性，或有血性腹水，并迅速出現(xiàn)休克者常為絞窄性腸梗阻；結(jié)腸梗阻常有腹脹和肛門停止排便排氣，常見原因是結(jié)腸癌、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)。

體征：腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動波，壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，聞及氣過水聲、高調(diào)腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。

輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；生化檢查可有異常；X線檢查腸管擴(kuò)張、積氣、積液、液氣平、閉襻腸管影。

4、急性上消化道穿孔

癥狀：突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續(xù)性，并在短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹，可有惡心、嘔吐、發(fā)熱。伴有出血時可有嘔血或黑便。幽門梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。

體征：穿孔后可全腹壓痛，腹肌緊張呈“木板樣強(qiáng)直”，反跳痛；腸鳴音消失，可出現(xiàn)氣腹征和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。

輔助檢查：白細(xì)胞增高；X線、CT提示腹腔游離氣體。腹腔穿刺見胃腸內(nèi)容物。

5、急性胰腺炎

癥狀：多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥患者腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。

體征：劍突下、上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周圍或側(cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。

輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血、尿淀粉酶可明顯升高；B超、CT提示胰腺腫脹，周圍有滲出；X線可見胃與小腸明顯擴(kuò)張，或伴橫結(jié)腸擴(kuò)張。CT增強(qiáng)掃描：可判斷有無胰腺壞死。

6、急性膽囊炎、膽結(jié)石嵌頓及急性梗阻性化膿性膽管炎

癥狀：急性膽囊炎，常在脂餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)性疼痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，但一般無黃疸；膽結(jié)石嵌頓膽囊管或排入膽總管后可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸；急性梗阻性化膿性膽管炎常有右上腹痛反復(fù)發(fā)作病史，典型者常有Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸，可伴有惡心、嘔吐，重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、中毒性休克和意識障礙。

體征：劍突下、右上腹壓痛，皮膚鞏膜黃染。右上腹明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。有時可觸及腫大膽囊。

輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，肝功能檢查有異常變化，直接膽紅素增高；B超、CT、MRCP可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周圍有滲出，膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石。

7、腹腔臟器破裂

癥狀：常為腹部外傷導(dǎo)致，空腔臟器破裂如腸管破裂或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂如肝、脾破裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發(fā)生自發(fā)性破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性腹痛涉及全腹，常伴休克。

體征：全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。

輔助檢查：如為空腔臟器胃腸破裂，X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腹腔穿刺?？沙榈轿改c內(nèi)容物或糞便。膽囊或膽管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液。腹腔穿刺抽到不凝固血液即可證實(shí)為腹腔臟器破裂出血。

8、腸系膜動靜脈栓塞或血栓形成

癥狀及體征：（1）動脈栓塞者多有心臟?。ㄐ墓；蚍款潱┦?，起病急，突發(fā)腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相符：初時腹部柔軟，壓痛不明顯，腸鳴音存在，但腹痛較嚴(yán)重，隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，患者嘔吐血性胃內(nèi)容物或排出暗紅色血便而腹痛有所減輕時，腹部反而出現(xiàn)明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失。（2）靜脈血栓形成者多有肝病史或手術(shù)后，起病較緩慢，表現(xiàn)為腹部不適、便秘或腹瀉，數(shù)日或數(shù)周后，可突然發(fā)生劇烈腹痛，持續(xù)性嘔吐，腹瀉和血水樣便比動脈栓塞更為多見，體檢時可見腹脹、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，凝血功能異常。X線見腸管擴(kuò)張，氣液平面，腸蠕動消失，但也可無異常。彩色多普勒超聲、腹部CT血管成像、腸系膜上動脈或腹主動脈造影，可以確定栓子的部位。選擇性腸系膜上動脈造影被認(rèn)為是診斷腸系膜上動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)表現(xiàn)為腸系膜上動脈或分支突然中斷、半月征、充盈缺損、腸壁強(qiáng)化減弱。腸壞死時腹腔穿刺可抽到不凝固血性液體。

9、胸、腹主動脈夾層

癥狀：患者多有高血壓病史，表現(xiàn)為胸部或腹部持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受，呈刀割或者撕裂樣疼痛?；颊叱３尸F(xiàn)皮膚蒼白、出汗、周圍性紫紺等休克征象，但血壓仍高于正常，可伴有下肢動脈缺血甚至截癱。

體征：腹部檢查可無明顯體征，或觸及腹部搏動性包塊。

輔助檢查：D二聚體、C反應(yīng)蛋白可升高；彩超可顯示主動脈內(nèi)的雙腔改變，胸、腹部增強(qiáng)CT、主動脈增強(qiáng)CT聯(lián)合三維影像重建、血管造影或磁共振血管成像檢查均能發(fā)現(xiàn)主動脈真假兩腔及其它改變，有助于正確診斷。

10、腹主動脈瘤破裂

癥狀和體征：常見于60歲-70歲的老年患者，被稱為“沉默的殺手”。發(fā)病過程比較隱匿，隨著主動脈的不斷擴(kuò)張，瘤體不斷變大，其破裂的風(fēng)險也在逐漸增加。瘤體一旦破裂，致死率高達(dá)80%。典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)腹部和腰背部持續(xù)性劇烈疼痛，臍部或劍突下可觸及搏動性腫塊，胃腸道壓迫等癥狀，低血壓或休克。

輔助檢查：B超檢查、腹部增強(qiáng)CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷。

11、急性盆腔炎

癥狀及體征：多發(fā)于育齡期女性。表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性疼痛或彌漫性腹痛。多出現(xiàn)在經(jīng)期或月經(jīng)剛停止的時候，可伴有惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛，重者有畏寒、發(fā)熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。

婦科檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。宮頸涂片、細(xì)菌培養(yǎng)對診斷有幫助。B超可發(fā)現(xiàn)盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。

12、異位妊娠破裂

癥狀：育齡婦女停經(jīng)超過6周或數(shù)月者，突發(fā)下腹劇痛，常呈持續(xù)性痛，陰道少量流血，常有休克表現(xiàn)。

體征：下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。

婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，可捫及觸痛包塊，宮頸舉痛，后穹隆飽滿和觸痛。

輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽性，血清甲胎蛋白（AFP）或HCG（人絨毛膜促性腺激素）異常升高，B超檢查提示附件區(qū)可見含有卵黃囊和（或）胚芽的宮外孕囊，CT檢查、腹腔鏡檢查等有助于與常見實(shí)質(zhì)性腹腔臟器破裂的鑒別診斷。腹腔穿刺或陰道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。

13、卵巢黃體破裂

癥狀：兩次月經(jīng)的中期一側(cè)下腹部突發(fā)疼痛，以生育期年齡的女性更為常見。黃體因?yàn)橹苯踊蛘唛g接外力影響而發(fā)生破裂，如性生活，腹壓增大（包括用力排便、咳嗽、嘔吐、提取重物、劇烈運(yùn)動等）。發(fā)病急驟，輕微破裂黃體內(nèi)的毛細(xì)血管會自行愈合，流出的少量血液也會自行吸收，不留任何后遺癥，大量失血者出現(xiàn)大汗淋漓、頭昏頭痛、血壓下降、四肢冰冷等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生出血性休克，一般無陰道出血癥狀。

婦科檢查：未見明顯異常。

輔助檢查：HCG（-）；B超檢查：子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，可見卵巢囊腫，周邊有半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號，附件區(qū)包塊，并與囊腫延續(xù)，盆腔積液；腹腔穿刺抽出不凝固血液。

14、巧克力囊腫破裂

癥狀及體征：經(jīng)期或近經(jīng)期突發(fā)急性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐等，腹膜刺激征陽性。可有發(fā)熱，但無血壓下降和休克?；颊叱Ｓ新殉睬煽肆δ夷[病史，月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)病史。

婦科檢查：未見明顯異常。

輔助檢查：HCG（-）；B超檢查：子宮旁或附件區(qū)探及混合回聲包塊盆腔或腹腔內(nèi)積液。陰道后穹窿穿刺可見少量不凝的巧克力樣液體。

15、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

癥狀和體征：有卵巢囊腫病史的女性一側(cè)下腹部陣發(fā)性劇烈絞痛，有壓痛、反跳痛。常伴惡心、嘔吐甚至休克。

婦科檢查：陰道腹部雙合診盆腔觸及包塊和宮角蒂部的壓痛。

輔助檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)實(shí)性占位性病變。

16、尿路結(jié)石

癥狀：輸尿管結(jié)石起初是腰痛，結(jié)石向遠(yuǎn)端輸尿管移動時，疼痛也會移到下腹部，或左或右，常突然發(fā)生，呈陣發(fā)性絞痛，可向會陰部放射，男性患者可有睪丸反射痛。疼痛發(fā)作時常伴有血尿。

體征：腹部多無明顯壓痛，或僅在上、中輸尿管點(diǎn)有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：尿常規(guī)紅細(xì)胞陽性，也可檢到細(xì)菌和蛋白尿。腹部X線平片可看到不透X線的陽性結(jié)石。泌尿系統(tǒng)B超檢查或磁共振成像可確診。

17、急性心肌梗塞

癥狀：急性心梗和急性心包炎的癥狀有時可表現(xiàn)為腹痛。心梗的部位如在膈面，尤其是面積較大者多有上腹部痛，多見于中老年人，其疼痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴有惡心，并可出現(xiàn)休克。

體征：上腹部或有輕度壓痛，但無肌緊張和反跳痛，心臟聽診可有心律紊亂。

輔助檢查：常規(guī)心電圖檢查或心肌損傷標(biāo)記物（肌鈣蛋白、肌紅蛋白）、心肌酶譜測定可以確診本病。

18、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

癥狀：糖尿病酮癥酸中毒初期有一種特別的表現(xiàn)是急性腹痛。DKA發(fā)病急、死亡率高，初期表現(xiàn)除了腹痛外，主要為全身無力，惡心、嘔吐、食欲減退，多飲、多尿，呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味，伴隨頭疼、煩躁、嗜睡等癥狀，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，會出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水癥狀。到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，如果出現(xiàn)腹痛，首先應(yīng)該考慮到是否發(fā)生了酮癥酸中毒。

體征：皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢冷。

輔助檢查：尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體強(qiáng)陽性（+++-++++），血酮定性強(qiáng)陽性，定量>5 mmol/L，有診斷意義；高血糖（>13.9 mmol/L）。

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本文來源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

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