從EMR到ESD的跨越！
來源：“鏡藝求精”微信公眾號
作者：南京市第一醫(yī)院消化內(nèi)科
內(nèi)鏡下腫瘤切除的發(fā)展起源于使用高頻電的結(jié)直腸息肉切除術(shù)，在1974年日本首先使用內(nèi)鏡息肉切除術(shù)來治療有蒂或亞蒂的EGC（早期胃癌），到1984年出現(xiàn)了一種EMR技術(shù)，稱為大塊黏膜（strip biopsy），該法使用一種雙孔道內(nèi)鏡，技術(shù)上比較簡單，可確保切除標(biāo)本的完整組織學(xué)診斷來判斷有無根除。通過在病變下方黏膜下注射生理鹽水，抓鉗提起病變，經(jīng)第二個孔道插入圈套器后切除病變。該法在日本被廣泛接受為小的EGC的內(nèi)鏡治療策略。
在1988年，出現(xiàn)了另一種使用標(biāo)本內(nèi)鏡下注射針行局部注射高滲性腎上腺素生理鹽水的內(nèi)鏡切除技術(shù)（ERHSE），可用于更大的病灶，達(dá)到更完全的切除。在此技術(shù)中，注射高滲性生理鹽水和稀釋的腎上腺素后，病變外周使用針狀刀切開，隨后以圈套器切除。此技術(shù)提高了精確性，達(dá)到整塊的病灶的完整切除。不過，盡管其療效較大塊黏膜活檢更可靠，對技術(shù)的要求更高。由于需要使用針狀刀，導(dǎo)致穿孔的風(fēng)險也隨之升高。
透明帽輔助下的EMR（EMRC）出現(xiàn)在1992年，用于切除早期食管癌，也漸用于EGC的切除。特點為在鏡頭前方安置一個透明帽，根據(jù)內(nèi)鏡直徑和病灶大小可選擇不同尺寸的透明帽。在病灶行黏膜下注射后，一種特制的月牙形的圈套器置于透明帽頂端的凹槽內(nèi)，吸引后病變進(jìn)入透明帽內(nèi)并被圈套器套取并收緊，由于從黏膜下層進(jìn)行電切因此是安全的。
EMR-L技術(shù)使用的是標(biāo)準(zhǔn)的靜脈曲張?zhí)自?，套扎病灶后使之成為息肉樣。EMR-C和EMR-L的優(yōu)勢在于相對簡便，使用普通內(nèi)鏡而不需要額外的輔助。不過這些技術(shù)并不能完整切除2cm以上的病灶。因為分次切除（piecemeal resections）導(dǎo)致病理醫(yī)生無法準(zhǔn)備進(jìn)行分期判斷和完整性判斷，而且存在復(fù)發(fā)的高風(fēng)險，因此進(jìn)一步開創(chuàng)了整塊切除較大病灶的方法。
使用改進(jìn)后的針刀在黏膜下層直視下進(jìn)行內(nèi)鏡切除的技術(shù)被稱為ESD。日本國立癌癥中心醫(yī)院最先使用IT刀進(jìn)行ESD。使用IT刀的ESD的觀點起源于ERHSE的改進(jìn)，最初由外科醫(yī)生進(jìn)行，現(xiàn)已能由內(nèi)鏡醫(yī)生安全便利的完成。ESD優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的EMR，使用單孔道內(nèi)鏡能取得整塊標(biāo)本。ESD使較大的整塊切除成為可能，較標(biāo)準(zhǔn)的EMR方法可以達(dá)到更準(zhǔn)確的組織學(xué)分期和預(yù)防復(fù)發(fā)。逐漸出現(xiàn)了其他的ESD器械，如勾刀、flex刀和小口徑透明帽。盡管該技術(shù)要求更高的技巧和更長的操作時間，ESD已極為普遍，成為整塊切除的較大的EGC病灶的首選方法。
