慢阻肺急性加重是臨床上的棘手問題，其將降低患者的生活質(zhì)量，增加患者的死亡風險。在日前舉行的“關(guān)愛慢阻肺，規(guī)范我先行”國際專家巡講中，荷蘭格羅寧根大學附屬醫(yī)院呼吸科主任René Aalbers教授著眼于此，結(jié)合研究提出了符合臨床實際的用藥建議。
作者：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 方秋紅
綜合評估分級低，死亡率反而高？
關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。璺危┑闹委?，慢阻肺全球倡議（GOLD）提出其治療目標主要是控制目前癥狀及減少未來風險。COPD有諸多臨床表型，如慢性支氣管炎型、肺氣腫型、頻繁急性加重型等，應根據(jù)臨床表型選擇合適的治療；選擇藥物治療時，應考慮到患者的吸煙情況、合并癥情況、具體癥狀以及治療需求。
GOLD指南推薦對COPD根據(jù)癥狀、急性加重情況等進行綜合評估，將COPD分為ABCD四級，并推薦了各級相應的治療藥物。
患者
特征
急性加重（每年）
CAT
mMRC
建議藥物
A
低風險
癥狀較少
≤1
0-1
支氣管擴張劑
B
低風險
癥狀較多
≤1
≥10
≥2
LAMA/LABA
↓
LAMA+LABA
C
高風險
癥狀較少
≥2
0-1
LAMA
↓
LABA+LAMA/ICS
D
高風險
癥狀較多
≥2
≥10
≥2
LAMA+LABA
↓
LAMA+LABA+ICS
綜合評估分級標準及推薦藥物
然而丹麥一項研究表明，相對C級患者，B級患者死亡率更高[1]。Aalbers教授分析，其原因可能為合并癥的存在、治療不足或治療錯誤等。
合并癥：68.4%的COPD患者都具有合并癥，如心血管疾病、糖尿病以及抑郁[2]，如果合并癥得到了治療，預后將會有很大改善。
治療不足：Aalbers教授認為，A組應用SAMA或SABA，B組應用可能出現(xiàn)治療不足的情況。
錯誤治療：GOLD指南推薦，LABA和LAMA聯(lián)合治療由于可減輕COPD急性加重的風險，能夠作為C、D級的選擇。但是，2013年《柳葉刀》雜志發(fā)表的一篇研究表明，LABA和LAMA聯(lián)合治療對于中重度急性加重，與單藥使用相比僅具有很小的優(yōu)勢；對于重度急性加重，則效果幾乎與LAMA單用相同[3]。
臨床實際中，醫(yī)生怎樣開處方？
在歐洲醫(yī)生中展開的調(diào)查顯示，在FEV1>50%預計值的患者中，63.9%都接受了ICS+LABA的處方；而在FEV1[4]。
Aalbers教授指出，臨床醫(yī)生青睞含有ICS的處方具有循證醫(yī)學基礎(chǔ)。使用ICS+LABA的患者，較LABA單藥治療有更好的抗炎作用，其支氣管粘膜巨噬細胞及CD8+細胞的浸潤顯著下降[5]。CLIMB研究觀察了布地奈德+福莫特羅+噻托溴銨三聯(lián)治療的效果，于FEV1、FVC、IC這些肺功能指標上，三藥聯(lián)用相比單用噻托溴銨都有顯著改善，氣短、胸悶、咳嗽、夜間憋醒等癥狀也顯著減輕[6]。
鑒于ICS的良好效果，Aalbers教授建議除合并支氣管擴張癥的患者，幾乎所有臨床表型的COPD患者均適合處方ICS。對應用支氣管擴張劑后氣流受限具較好可逆性、痰嗜酸性粒細胞增多、女性和既往吸煙的患者，使用ICS在短期內(nèi)將有更好的改善。
ICS對于COPD急性加重有何作用？
急性加重對COPD患者來說意義重大，其可使肺功能快速下降、生活質(zhì)量降低、死亡率升高、疾病負擔加重。對613位中重度COPD患者采用SGRQ問卷評估顯示，急性加重越頻繁，患者生活質(zhì)量也越差[7]。每年急性加重頻率越高，F(xiàn)EV1下降越快[8]，急性加重期間較穩(wěn)定期氣道炎癥增加，中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞以及巨噬細胞浸潤顯著增加[9]。而在疾病早期，重度的急性加重與死亡率相關(guān)，急性加重次數(shù)越多，死亡率增加越明顯[10]。因此，Aalbers教授建議對COPD急性加重應早期識別、早期治療。
ICS在預防COPD急性加重中也具有重要作用。2001年加拿大一項研究表明，急性加重出院后使用ICS的患者，相比不使用者全因死亡率及再入院率要低26%，說明患者如能給予低劑量的ICS維持，可減少急性加重的發(fā)生率[11]。英國一項研究也顯示，給予ICS不僅能降低近期的急性加重發(fā)生率，也能降低遠期的急性加重發(fā)生率[12]。而ICS+LABA的方案相較單藥使用具有更佳效果：一項研究對COPD患者進行了1年隨訪，相對安慰劑，單用福莫特羅僅減少了2%的重度急性加重，單用布地奈德可減少15%的重度急性加重，而兩者聯(lián)用則可減少24%的重度急性加重[13]，并且這種顯著的作用并未在LABA和LAMA的聯(lián)用中顯示。
Aalbers教授的研究組也對ICS的作用進行了探索，結(jié)果顯示使用ICS的患者，如突然停用ICS，急性加重次數(shù)將增加[14]。2014年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一篇研究也表明，如ICS并非突然停用，而是逐漸撤除，盡管對急性加重次數(shù)沒有影響，但是肺功能（FEV1）將隨激素撤除呈現(xiàn)明顯的下降[15]?？梢?，COPD患者進行ICS維持治療具有相當?shù)谋匾浴?div style="height:15px;">
參考文獻
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