一個通用的分類，或?qū)⒏纳菩脑葱孕菘说脑\療現(xiàn)況~
近期，2019年第42屆心血管造影與介入學會年度科學年會議（SCAI）在美國-拉斯維加斯召開，大會發(fā)布了《心源性休克分類SCAI臨床專家共識聲明》（點擊“閱讀原文”即可下載全文）。
盡管出現(xiàn)了各種經(jīng)皮機械循環(huán)支持（PMCS）裝置，但心肌梗死合并心源性休克的結(jié)局在過去 30 年中并未發(fā)生明顯改變。造成這種現(xiàn)況的原因之一，在于心源性休克存在不同的程度區(qū)別，具有相差甚遠的疾病狀態(tài)，但目前缺乏強有力的分類方案。
為了改變這種困境，SCAI組織了多學科的專家組，包括：心臟病學（介入、晚期心力衰竭、無創(chuàng)）、急診醫(yī)學、重癥監(jiān)護和心臟護理等，以探討出心源性休克的建議分類模式。
心源性休克治療面臨困局
近 50 年來，急性心肌梗死 (MI) 和心力衰竭 (HF) 的治療呈指數(shù)級進展。最大的進步之一是 ST 段抬高型 MI (STEMI) 常規(guī)采用直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（直接 PCI），顯著降低了死亡率和隨后的 HF。
然而，心源性休克 (CS) 可能發(fā)生在再灌注之前或之后。即使是那些在急性干預后幸存的患者也可能隨后發(fā)生CS，并且與 MI 相關的 CS 患者的總體 30 天死亡率約為 40%~50%。并且，這一發(fā)生率在過去20年間未得到改善。
CS 患者是一個異質(zhì)性人群，預后可能因病因、疾病嚴重程度和合并癥而差異很大。CS 涵蓋的范圍從孤立性心肌功能障礙導致休克的高風險患者到嚴重多器官功能障礙和血流動力學衰竭的重癥患者，再到持續(xù)心臟驟停的患者。
合理的預期是，在不同的患者亞群中，包括非缺血性亞組，治療可能有廣泛不同的結(jié)局，因此迫切需要對 CS 譜進行更細致的分類，以指導治療和預測結(jié)局。
從A到E的五個階段
最終，專家組建議將心源性休克分為了A到E五個階段。階段A為“風險期（at risk）”，階段B為“開始期（beginning）”，階段C為“典型期（dassic），階段D為“惡化期（deteriorating）”，階段E為“終末期（extremis）”。
表1：休克階段的描述（點擊圖片放大）?
▌?階段A：
風險期CS描述未出現(xiàn) CS 體征或癥狀但存在發(fā)生風險的患者。階段A患者可能表現(xiàn)良好，實驗室檢查及體格檢查均正常。非 STEMI、既往 MI 以及失代償性收縮或舒張性心力衰竭患者可歸入這一相當廣泛的分類。
一般而言，前壁和大面積梗死發(fā)生心源性休克的風險較高，但有些患者在原有左心室功能不全的情況下，可表現(xiàn)為較小梗死的休克。最近的一項研究指出，在無心肌梗死的 ICU 中，休克的發(fā)生率越來越高。
▌?階段B：
描述有相對低血壓或心動過速的臨床證據(jù)而無灌注不足的患者。低血壓定義為收縮壓(SBP) <90 mmhg="" 或平均動脈血壓="" (map)=""><60 mmhg="" 或較基線下降="">30 mmHg。低灌注的定義是臨床體征，如寒冷、四肢夾緊、尿量少、精神錯亂等。階段B患者的體格檢查可能顯示輕度容量超負荷，實驗室檢查可能正常。
▌?階段C：
低灌注患者需要在容量復蘇后進行初始干預（強心劑、升壓藥、機械支持或體外膜肺氧合（ECMO））以恢復灌注。這些患者通常表現(xiàn)為相對低血壓，大多數(shù)表現(xiàn)為MAP≤60 mmHg 或SBP≤90 mmHg 以及低灌注。實驗室檢查結(jié)果可能包括腎功能受損、乳酸升高、腦利鈉肽和/或肝酶。侵入性血流動力學（如可用）顯示與 CS 相關的典型心指數(shù)降低。
▌?階段D：
描述了盡管最初進行了大量努力但仍未能穩(wěn)定的患者，需要進一步升級治療。此階段要求患者已接受某種程度的適當治療。此外，至少經(jīng)過 30 min，但患者仍未出現(xiàn)低血壓緩解或終末器官灌注不足。遞增是指增加靜脈治療的次數(shù)或強度，以解決低灌注，或在初始觀察和治療期后增加機械循環(huán)支持。
▌?階段E：
循環(huán)衰竭患者通常（但不總是）處于難治性心臟驟停中，正在進行心肺復蘇 (CPR)，或者正在接受多種同時急性干預支持，包括 ECMO 輔助 CPR (eCPR)。這些患者有多名臨床醫(yī)生在床旁工作，以解決與患者缺乏臨床穩(wěn)定性相關的多個同時發(fā)生的問題。
圖1：CS 分類的金字塔
標準化分類系統(tǒng)有望改變現(xiàn)況
在沒有標準化分類系統(tǒng)的情況下，臨床醫(yī)生可能無法確定哪些群體可能受益。本次建議的分類是專家廣泛多學科合作的結(jié)果，標準建立在簡易及臨床實踐的基礎上，但需要進一步的驗證研究來評估其效用和潛在的預后意義。
通過標準化的分類系統(tǒng)，有望提高跨機構(gòu)的休克治療團隊溝通效率，并為臨床試驗提供方向。最終的目的，是減少CS的高死亡率。
參考文獻：
[1].Baran, D.A., et al. SCAI clinical expertconsensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheterizationand Cardiovascular Interventions, 2019.
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