銀屑病治療步入生物制劑超負荷時代后，適合可能更重要。
研究顯示，中國銀屑病人群達650萬之多，其中更有57.3%是中重度患者。究其治療現(xiàn)狀，62%[1]的患者對現(xiàn)有治療方案并不滿意。面對人數(shù)眾多、生活質(zhì)量受到嚴重影響的銀屑病患者，他們的治療需求是什么呢？皮損清除，這一簡單訴求在國內(nèi)外銀屑病患者的排序中都是位列第一的。
那么如何才能更好解決患者的需求？
2019年迎來了生物制劑治療銀屑病的元年，為嶄新的治療目標帶來了新的希望。隨著手中武器的不斷豐富，大家又將面臨個體化用藥的選擇。大到從抗腫瘤壞死因子抑制劑到白介素類抑制劑類別選擇，細到IL12/23、IL17、IL-23、IL-36哪個白介素更優(yōu)，我們將何去何從？
就目前研究可見，不同靶點的生物制劑之間療效存在明顯差異。2020年1月發(fā)表于 《 Cochrane Database of Systematic Reviews 》雜志的一篇網(wǎng)狀薈萃分析，其極大限度的利用了研究對象相互影響的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的證據(jù)，對生物制劑進行了多維度的對比和排序。分析結(jié)果顯示，IL-17抑制劑，是療效最佳的治療方案，優(yōu)于IL-23抑制劑、IL-12/23抑制劑、 TNFα抑制劑、其他生物制劑、傳統(tǒng)系統(tǒng)治療藥物[2]。
圖：不同靶點生物制劑的療效表現(xiàn)
即使同一靶點，在不同的人群中療效也會存在差異。以全人源IL-17A抑制劑，司庫奇尤單抗為例，我們發(fā)現(xiàn)為期52周的中國三期臨床研究顯示司庫奇尤單抗在中國人群中PASI75、90患者應(yīng)答率相比歐美的三期臨床數(shù)據(jù)[3,4]（CLEAR研究）更高。是什么原因?qū)е聳|西方人群在臨床結(jié)局上有如此顯著的差異？
圖：司庫奇尤單抗在東西方人群中的PASI75、90數(shù)據(jù)
我們知道東西方人群之間有著顯著的人種差異，體重、疾病表型、用藥水平、合并PsA的患者比例等等，這些會對治療效果產(chǎn)生影響嗎？
首先，來看一下在亞洲人和歐美人的體重上的差異，會不會影響療效？
司庫奇尤單抗III期臨床研究CLEAR研究納入的歐美人平均體重為87.4kg，高于中國III期臨床研究納入人群的平均體重73.2kg[3,4]，而體重是影響生物制劑藥物代謝的一項重要因素[5]，所以體重的差異可能導(dǎo)致治療效果存在不同。
表：兩項研究入組人群的基線特征
不僅如此，亞洲和歐美人在臨床表型上也有很大不同。研究[6]發(fā)現(xiàn)，在銀屑病人群中，小斑塊銀屑病是亞洲人所獨有的，而重度的大斑塊銀屑病在歐美人群中則更加常見，所以為了對比亞洲人和歐美人銀屑病的區(qū)別，將亞洲小斑塊和中等斑塊銀屑病定義為銀屑病的兩個亞型，來與歐美人群常見的西方大斑塊銀屑病亞型進行對比。那么，亞洲和歐美的銀屑病表型不同是不是療效差異的影響因素呢？
隨著銀屑病發(fā)病核心通道及靶點研究的不斷深入，我們知道亞洲和歐美患者的銀屑病炎癥核心細胞因子的表達方面也是存在差異的，IL-17A作為銀屑病炎癥機制的核心細胞因子，是目前被廣泛認可的。通過對IL-17表達水平的對比發(fā)現(xiàn)，與西方大斑塊銀屑病相比，亞洲小斑塊銀屑病表現(xiàn)為銀屑病皮損擴散受限，但是IL-17A和IL -17調(diào)節(jié)的促炎細胞因子表達水平增高[6]。
IL-17A和IL-17調(diào)節(jié)的促炎細胞因子從銀屑病斑塊發(fā)展的早期就驅(qū)動疾病的進展，特別是在亞洲小斑塊銀屑病中IL-17A的表達最高，這或?qū)⑹荌L-17A抑制劑——司庫奇尤單抗，在中國人群PASI75、90患者應(yīng)答率相比歐美的三期臨床數(shù)據(jù)更高的深層次原因，進一步結(jié)論值得我們更多的學(xué)者去探索和驗證。
那么直接抑制IL-17的療效如何？
張春雷 教授
北京醫(yī)科大學(xué)博士，瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)院博士后
現(xiàn)任北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科特聘教授、科主任和博士生導(dǎo)師。曾任美國得州大學(xué)MD安德森癌癥中心皮膚科助理教授和北京大學(xué)皮膚病與性病學(xué)系主任。現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病學(xué)組副組長、中華醫(yī)學(xué)會激光醫(yī)學(xué)分會皮膚整形美容學(xué)組副組長和中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚腫瘤專委會副主任委員。
參考文獻：
1.陳小蘭, 鄭麗英, 張昊, 張建中, 張春雷, 鞠梅, 顧軍, 晉紅中, 史錄文, 韓晟. 銀屑病患者疾病負擔(dān)和生存質(zhì)量調(diào)查：基于網(wǎng)絡(luò)的問卷調(diào)查[J]. 中華皮膚科雜志, 2019, 52(11): 791-795.doi:10.35541/cjd.20190247
2.Sbidian E, Chaimani A, Afach S, Doney L, Dressler C, Hua C, Mazaud C, Phan C, Hughes C, Riddle D, Naldi L, Garcia-Doval I, Le Cleach L. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 9;1:CD011535. doi: 10.1002/14651858.
3.Jianzhong Zhang. American Academy of Dermatology (AAD) Annual Meeting. 2019
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MCC號CXO20021684有效期2021-02-28，資料過期，視同作廢。
