甲真菌病臨床亞型眾多，容易誤診為多種其他甲病。其中存在不少臨床診斷線索，趕快來學習吧！
甲真菌病俗稱灰指甲，是一種真菌性指/趾甲感染，也是臨床上最常見的甲病。它可能會導致局部疼痛，影響日常生活，損害社會交往。因此，正確診斷對后續(xù)及時治療相當重要，遺憾的是，臨床常有誤診。
據(jù)估計，甲真菌病只占甲外觀異常中的50%~60%。多種良性和惡性的甲病均可能被誤認為甲真菌病，尤其是表現(xiàn)出甲下角化過度和甲剝離（甲板與甲床分離）的甲病。
下面展示的10個病例均不是甲真菌病，你會做何診斷？
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圖1（圖源：http://theluxuryspot.com/）
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診斷特征
甲凹點
油滴征，表現(xiàn)為甲床半透明的黃紅色外觀
也有與甲真菌病相同的表現(xiàn)：甲剝離、甲下角化過度、裂片狀出血或白甲
可有銀屑病性皮損或銀屑病家族史
圖2（圖源：https://jamanetwork.com/）
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「答案：扁平苔蘚」
診斷特征
其他部位可有扁平苔蘚皮損
甲板變薄，呈嵴狀
背側(cè)翼狀胬肉（甲近端瘢痕形成）
圖3（圖源：http://www.rrmch.org/blog/）
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「答案：創(chuàng)傷」
診斷特征
甲板可能有異常
甲床通常正常
甲剝離伴反復(fù)外傷
甲形狀改變、甲顏色均質(zhì)性改變
圖4（圖源：https://link.springer.com/）
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「答案：濕疹」
診斷特征
甲板不規(guī)則，呈嵴狀
有濕疹性皮損
圖5（圖源：https://www.skin-disorders.net/）
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「答案：黃甲綜合征」
診斷特征
甲板呈黃綠色
甲質(zhì)地堅硬，縱向彎曲度高
甲可能脫落，疼痛
與支氣管擴張、淋巴水腫和慢性鼻竇炎有關(guān)
圖6（圖源：https://www.aocd.org/）
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「答案：甲層裂」
診斷特征
有反復(fù)浸水
甲板分層
通常累及甲遠端
圖7（圖源：https://www.semanticscholar.org/）
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「答案：甲周鱗狀細胞癌/鮑恩病」
診斷特征
單甲受累
甲皺襞疣狀改變
甲邊緣滲液
圖8（圖源：https://thirdage.com/）
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「答案：惡性黑素瘤」
診斷特征
甲板或甲床變黑
色素可以延伸至甲皺襞
可出血
圖9（圖源：https://www.researchgate.net/）
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「答案：黏液樣囊腫」
診斷特征
甲基底部囊腫，可有波動感
甲變形，呈縱深溝紋
可有疼痛或觸痛
圖10（圖源：https://bestpractice.bmj.com/）
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「答案：斑禿」
診斷特征
甲凹點、縱嵴
脆甲
脫發(fā)
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鑒別診斷列表
此外，白甲、甲母質(zhì)瘤、甲下外生性骨疣和其他疾病有關(guān)的甲改變也可誤診為甲真菌病。下表為甲真菌病的鑒別診斷列表，整理自文獻報道。
表1. 甲真菌病的鑒別診斷
03
甲真菌病概述
甲真菌病較為常見，人群患病率約為4.3%~10%。甲真菌病由皮膚癬菌、非皮膚癬菌或酵母菌引起。術(shù)語“甲癬”僅指皮膚癬菌所致甲感染。皮膚癬菌最常見的致病真菌，占比達65%~82%，其中大部位為紅色毛癬菌（約占91%）。
患病率隨年齡增長而增加，在65歲以上人群中最高。男性更常受累，兒童人群較少受累。兒童人群中，皮膚癬菌和酵母菌致甲真菌病的患病率分別為0.14%和0.09%。
趾甲受累的可能性是指甲的7倍。病變可能累及單個指/趾甲，極特殊情況下可累及所有甲。
04
甲真菌病的主要臨床表現(xiàn)為遠端側(cè)緣甲下型、白色淺表型和近端甲下型甲真菌病。其他臨床表現(xiàn)有甲板內(nèi)型甲真菌病、全甲損毀型甲真菌病和混合型甲真菌病。
混合型甲真菌?。?/span>存在上述多種亞型。最常見的是白色淺表型合并遠端側(cè)緣甲下型甲真菌病或合并近端甲下型甲真菌病。
圖11. 各型甲真菌病（圖源：http://www.jaad.org/、https://en.wikipedia.org/、https://link.springer.com/、https://www.researchgate.net/）
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除上述各型甲真菌病的癥狀描述之外，此病還有很多臨床特征，對臨床診斷和鑒別診斷較大幫助。
同時出現(xiàn)甲下角化過度、變色和甲剝離時，高度提示甲真菌病。
需要特別指出的是，甲真菌病不應(yīng)僅憑臨床診斷，尤其是臨床表現(xiàn)不典型時。
除了?？撇轶w外，還可借助皮膚鏡檢查、直接顯微鏡檢查（可加用鈣熒光白染料）、真菌培養(yǎng)、組織病理學和PCR技術(shù)進行輔助診斷。
各種檢查各有優(yōu)勢和不足，往往需要相互補充。例如真菌培養(yǎng)雖然可鑒定真菌菌種，但需要2~6周出結(jié)果，且假陰性率高（30%）。若臨床高度懷疑甲真菌病，則有必要行重復(fù)培養(yǎng)，或結(jié)合其他檢查。病甲可直接用PAS染色進行組織學評價，其敏感性（92%）高于直接顯微鏡檢查（80%）和真菌培養(yǎng)（59%）。
06
警惕：兒童甲真菌病另有特點
更進一步，我們還需要了解的是——成人和兒童甲真菌病的疾病特征可能會有所不同。
兒童甲真菌病相對成人少見，前者的人群發(fā)病率約0.4%~2.6%。
兒童甲真菌病常和家人有病變密切相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，兒童患者所在家庭中，至少一個家人患甲真菌病的發(fā)生率高達65%。
在兒童中，指甲受累比例更高（尤其是3歲以下兒童），達10%~34%，而在成人中這一比例僅約5%。
雖然銀屑病會同時增加成人和兒童患甲真菌病的風險，但在兒童中，最常見的相關(guān)疾病是特應(yīng)性皮炎和足癬，易感因素與成人有一定的差異。
成人和兒童甲真菌病最常見的臨床類型均為遠端側(cè)位緣甲下型甲真菌病。不過，白色淺表型甲真菌病在兒童人群占比很高，達28%。相比之下，健康成人的白色淺表型甲真菌病占比僅約為5%，在HIV感染者中發(fā)病率較高。
兒童甲真菌病的鑒別診斷主要包括甲銀屑病、先天性大趾甲排列不良、甲下外生性骨疣、甲下疣和甲下血腫。
總 結(jié)
甲真菌病是一種常見甲病，好發(fā)于成年人群，對生活質(zhì)量影響較大。正確診斷尤其重要，值得皮膚科醫(yī)生重視。其臨床亞型眾多，容易誤診為甲銀屑病等多種其他甲病。其中存在不少臨床診斷線索，但確診需要結(jié)合真菌學檢查等綜合評估。此外，需要注意的是成人和兒童甲真菌病具有一定差異，需要提高警惕。
參考文獻
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本文來源：醫(yī)學界皮膚頻道
