本病例選自丁香園論壇，病例提供者為丁香園鐵桿站友 @hlht
患者：女，72 歲
既往病史：無高血壓、糖尿病病史，肥胖。
簡要病史：患者半天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，以右上腹部及臍周為主，呈持續(xù)性絞痛并陣發(fā)性加劇，無肛門排氣、排便，曾惡心、嘔吐胃液數(shù)次，非噴射狀，未見咖啡樣物質(zhì)或食物殘?jiān)?嘔吐后腹痛未見減輕，伴有低熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，小便減少，自訴有排尿后尿道口疼痛，家屬遂送其來我院急診就診。
行血常規(guī)、血淀粉酶、生化、泌尿系彩超、腹部彩超、腹部立臥位片、心電圖 等檢査均未見明顯異常，予解痙止痛、制酸護(hù)胃等處理后患者腹痛未見減輕，目前以右上腹部脹痛及下腹部脹痛為主，無向他處放射或轉(zhuǎn)移，疼痛較劇烈難忍，有尿意但難以排小便，現(xiàn)為行進(jìn)一步診治擬「腹痛査因」收入我科。起病以來，患者無反酸、暖氣，無納差、厭油、身目黃染，無胸悶、胸痛、心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，精神差，近來體重?zé)o明顯改變。
21：42 因「腹痛、嘔吐半天」入消化內(nèi)科，次日 12：55 外科急會(huì)診。
體格檢查：患者煩躁不安，心率 140 次/分，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛。
輔助檢查：白細(xì)胞 3.4*109/L，上腹平掃 CT 提示膽總管下段結(jié)石、腹膜炎。
臨床診斷：1. 腹痛查因 2. 膽總管結(jié)石
第一次初步與患者家屬溝通：患者病情危重，需要外科手術(shù)，家屬堅(jiān)定意見要求轉(zhuǎn)去當(dāng)?shù)刈詈冕t(yī)院，因?yàn)橹耙恢痹谀沁吙催?，這次是急診就近來的。
目前的幾個(gè)問題：
可能病因，膽源性or其它？
家屬要求轉(zhuǎn)院，如何處理？
接下來首選如何處理，先全腹部 CT 還是直接手術(shù)？還是其它？
在家屬尚沒有同意手術(shù)，也未去全腹 CT 時(shí)，做了一個(gè)腹穿，為渾濁的糞性液體，這個(gè)時(shí)候患者血壓下降了，70/40 mmHg，沒有給家屬的選擇機(jī)會(huì)了，外科問題，得外傷手術(shù)處理。
找家屬：現(xiàn)在不手術(shù)，百分之百死亡，就算手術(shù)，最多 10%，做 or 不做都得簽字，術(shù)前談話也沒有太多，生死就在那一刻，其女兒簽字了！然后電話給手術(shù)室和 ICU，一個(gè)是準(zhǔn)備急診手術(shù)，一個(gè)是留床！
由于中午，病房人手少，看到過床時(shí)，慢吞吞的，我直接跳上床提床單抬患者至車床，然后在前面拉著患者飛奔在去手術(shù)室的走廊上，家屬在后面追，心里默默念著千萬別在路上心臟停跳。
進(jìn)入手術(shù)室的那一刻，我很感動(dòng)，麻醉老總 + 一個(gè)主任 + 其他醫(yī)護(hù)人員，近 10 個(gè)人是在那里等待（中午一點(diǎn)多，很多平診手術(shù)結(jié)束，醫(yī)生吃飯階段），從未有過的待遇。眾人過床，很胖的患者也很容易被抬過去，進(jìn)入手術(shù)間后，多人同時(shí)行動(dòng)，那一刻，我自己激動(dòng)的有點(diǎn)眼睛濕了。
深靜脈穿刺、外周加壓補(bǔ)液、動(dòng)脈測壓、保暖、導(dǎo)尿等等，大家有條不紊的各司其職，沒有過多的言語，配合默契。上腹部 CT，可以排除上腹部穿孔，考慮結(jié)腸穿孔，最常見為乙狀結(jié)腸，行下腹部探查切口。
進(jìn)入腹腔，發(fā)現(xiàn)是乙狀結(jié)腸穿孔，原因是干結(jié)大便至乙狀結(jié)腸穿孔----一坨屎引起的血案，大量的糞水。近 10000 mL 沖洗腹腔后，生命體征穩(wěn)定很多，遠(yuǎn)端封閉，近端單腔造口。
經(jīng)驗(yàn)：肥胖女性，腸脂肪垂多，結(jié)腸腸腔較細(xì)，容易出現(xiàn)穿孔。
謝天謝地，渡過手術(shù)難關(guān)，轉(zhuǎn) ICU 后續(xù)支持治療。
第二階段：術(shù)后 ICU 支持，第 9 天出現(xiàn)休克
血培養(yǎng)結(jié)果陽性球菌，術(shù)后藥物升壓、呼吸機(jī)支持 8 天，病情慢慢穩(wěn)定，升壓藥減量，但是造口未排氣排便。術(shù)后第 9 天，夜間出現(xiàn)造口脫出，并有排稀爛便，患者再次發(fā)熱、四肢濕冷、血壓下降、腹部壓痛、反跳痛，心率上升至 140 次/分，值班醫(yī)生予床邊行造口與周圍固定。
術(shù)后至今的白細(xì)胞波動(dòng)曲線：
早期的白細(xì)胞低，是因?yàn)楦腥緡?yán)重致白細(xì)胞降低，機(jī)體已經(jīng)沒有反應(yīng)了，所以對(duì)于急腹癥合并白細(xì)胞降低，更得小心。休克可能原因？如何處理？
術(shù)后 C 反應(yīng)蛋白曲線：
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