如果夜班遇到一個患者，腹腔穿刺出下圖中的液體，你會作出什么診斷？膽囊穿孔？上消化道穿孔？闌尾炎？還是其他罕見的因素？
夜班，呼吸內(nèi)科急會診：外地救護(hù)車送來一個氣促的患者，考慮有急腹癥！
患者，男性，69 歲，腹痛十天，加重并發(fā)熱 2 天，并出現(xiàn)發(fā)熱、氣促。就診當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院。
胸部 CT 平掃：提示肺炎，可能右肝管擴(kuò)張。
上腹部 CT：提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管中段小結(jié)石、肝右膽管結(jié)石。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院原計劃行膽囊切除，因手術(shù)風(fēng)險大，患者家屬遂轉(zhuǎn)入我院治療。
患者年齡較大，既往高血壓、2 型糖尿病十年余，更重要的是，患者兩周前心梗在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈支架置入術(shù)，用藥有雙抗、降血壓、降血糖。
診治經(jīng)過
接到患者時，患者神智淡漠，體溫 37.5°C, 心率 105 次/分，血壓 85/48 mmHg，已經(jīng)有了休克的征象，腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，右下腹最明顯。
開放靜脈通路，補(bǔ)著萬汶去做急診 CT:
心臟增大，看起來心臟功能也不怎么樣
肝周和腹腔有積液，可能是膿液或消化液
擴(kuò)張的像小茄子一樣的膽囊
膽管擴(kuò)張，難道是來自膽道系統(tǒng)的問題？
做完CT后，檢驗結(jié)果也陸續(xù)回報
血常規(guī)：白細(xì)胞 19.7×10E9/L ，中性粒細(xì)胞百分比 95% ，血紅蛋白 92 g/L
心功能：CK-MB 44.8 ng/ml ，肌鈣蛋白I 9.95ng/ml ，BNP 3030 pg/ml ，肌鈣蛋白已經(jīng)報了危急值。
根據(jù)患者的情況，做出初步診斷:
1. 腹痛待查 2. 急性彌漫性腹膜炎 3. 休克 4. 冠心病 5. II 型糖尿病 6. 高血壓 7. 膽囊結(jié)石并膽囊炎 8. 膽總管結(jié)石
由于患者基礎(chǔ)疾病較多，一般狀況差，為了保證安全，特請相關(guān)科室急會診。
心血管會診意見：感染急性期、休克，建議積極控制感染、抗休克，予雙抗治療，病情穩(wěn)定后冠狀動脈造影。
ICU 會診意見：急性腹膜炎、感染性休克，抗感染、補(bǔ)液、升壓，急診手術(shù)后轉(zhuǎn) ICU 治療。
科里微信群討論建議：膽囊壁光滑，無增厚，暫不考慮膽囊炎引起，可以考慮抗炎、補(bǔ)液治療，行診斷性腹腔穿刺。
進(jìn)行腹腔穿刺，出現(xiàn)如開頭圖片里展示的膿液，有急診手術(shù)指證，擬行腹腔鏡探查術(shù)。
患者，由十多個家人從外地跨市送過來，病情如此嚴(yán)重，預(yù)后太多不確定性了，能否耐受麻醉，能否經(jīng)受手術(shù)打擊，能否順利下臺？與去年一個 101 歲老人急腹癥病情類似，那個老人運氣好，手術(shù)后恢復(fù)順利。
身經(jīng)百戰(zhàn)的我，和家屬積極溝通，手術(shù)有一線希望，不手術(shù)可能挺不過去這一關(guān)！他們異口同聲的同意手術(shù)，多個子女同時簽字！
手術(shù)經(jīng)過：低氣腹壓力 10 cm，顯示器在右側(cè)，腹腔、盆腔黃褐色膿液 1500 ml，肝膽表面、腹膜、盆腔，很多膿苔，先吸盡膿液，未發(fā)現(xiàn)胃腸、膽道穿孔，再鹽水沖洗，兩次數(shù)小腸，未發(fā)現(xiàn)膽道、膽囊、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸穿孔，前后 9000 ml 沖洗至清澈，留置引流管兩個，右上腹為雙套管，盆腔為普通負(fù)壓球 。
術(shù)中視頻：（點擊小程序觀看視頻）
術(shù)中沖洗 9000 ml 鹽水，致清澈:
沖洗后收集的液體
術(shù)后診斷：
1 原發(fā)性急性化膿性腹膜炎 感染性休克 多器官功能障礙綜合征（循環(huán)、呼吸、腎、代謝）成人呼吸窘迫綜合征
2. 心梗后支架置入并心衰
3. 肺炎
4. II 型糖尿病
5. 膽囊結(jié)石不伴膽囊炎
6. 中度貧血
7. 低蛋白血癥
治療轉(zhuǎn)歸：術(shù)后帶管至 ICU，早期使用升壓藥，兩天后停用；呼吸機(jī)支持 7 天，第 8 天轉(zhuǎn)普通病房；第 4 天開始，鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。
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術(shù)前懷疑心梗，術(shù)后最后恢復(fù)正常，考慮感染引起其升高；
膽紅素升高，考慮與膽道炎癥相關(guān)，可能繼發(fā)多器官功能障礙綜合征，炎癥改善后，慢慢恢復(fù)正常；
肌酐隨著補(bǔ)液、抗炎治療，逐漸進(jìn)行性下降，考慮感染與液體量不足引起：BNP，隨著治療，慢慢降低；
白蛋白，早期通過靜脈補(bǔ)，后來腸內(nèi)營養(yǎng)增強(qiáng)，恢復(fù)正常。
歷時 14 天，患者康復(fù)出院。
總 結(jié)
1. 術(shù)前感染嚴(yán)重，病因不明，腹腔穿刺抽出膿液，為急診手術(shù)最直接指證；
2. 術(shù)中歷時 2 小時，多次探查消化道，未見穿孔，沖洗干凈并留置引流管，亞歷山大，術(shù)后恢復(fù)順利，可以說明術(shù)中沒有漏診，也沒有延誤治療；
3. 合并心臟、肺功能等多器官功能障礙的急腹癥，考慮術(shù)中麻醉醫(yī)生能力和術(shù)后 ICU 支持治療；
4. 原發(fā)性急性化膿性腹膜炎，近 1 年遇到 4 例，均腹腔鏡探查沖洗、引流，術(shù)后恢復(fù)順利，1-2 周出院，這是腹腔鏡的優(yōu)勢，遇到病因不明的腹膜炎，應(yīng)該積極腹腔鏡探查術(shù)。
5.指南指出，腹腔感染診斷明確后第一時間遵循「快、準(zhǔn)、全」的原則進(jìn)行「清菌、清毒」外科處理。
「快」是指: 在確診腹腔感染的 24 h 內(nèi), 即應(yīng)實施感染源控制, 對于膿毒癥或膿毒癥性體克的病人, 則須在更短時間內(nèi)處理感染源;
「準(zhǔn)」是指: 借助影像技術(shù)準(zhǔn)確判定需要處理的原發(fā)感染源和繼發(fā)感染積液;
「全」是指: 在「準(zhǔn)」的基礎(chǔ)上, 個體化地選擇微創(chuàng)穿刺或者手術(shù)的方式進(jìn)行全面的感染源及感染積液、病灶、壞死組織的清除;
「清菌、清毒」則是通過聯(lián)合抗生素使用等感染源控制手段達(dá)到清除病原菌及毒素的目的。
另外針對生理狀態(tài)不穩(wěn)定者、彌漫性感染者、初始感染源控制失敗的較高危病人, 則應(yīng)遵循「損傷控制」, 考慮采用暫時微創(chuàng)穿刺引流等替代方案過渡至病情穩(wěn)定后再行徹底控制。
對于急性胰腺炎, 目前指南則是推薦干預(yù)應(yīng)相對延遲至發(fā)病后 4 周左右。
后 續(xù)
患者出 ICU 時，家屬送來家鄉(xiāng)特產(chǎn)和一個大紅包，這是近兩年類似嚴(yán)重急腹癥第五個紅包，把它們交了住院費，特產(chǎn)留下。
很急時，我跳上病床搬患者過手術(shù)車床，然后拉著患者飛奔去手術(shù)室。 四個患者順利康復(fù)出院，他們均大于 80 歲，其中一個 101 歲，另外一個患者因術(shù)后重度心衰未能走出 ICU。
半年后，家屬在朋友圈留言，盡管親人未能救過來，她也一樣感激我曾經(jīng)的努力和付出。那一刻我很感動，因為曾經(jīng)的點點滴滴，患者家屬也看在心里。
面對疑難急腹癥，我會異常冷靜，其實內(nèi)心是腎上腺素暴走，只要患者和家屬配合理解，I’ll do What I can！
