如果夜班遇到一個患者,腹腔穿刺出下圖中的液體,你會作出什么診斷?膽囊穿孔?上消化道穿孔?闌尾炎?還是其他罕見的因素?
夜班,呼吸內(nèi)科急會診:外地救護(hù)車送來一個氣促的患者,考慮有急腹癥!
患者,男性,69 歲,腹痛十天,加重并發(fā)熱 2 天,并出現(xiàn)發(fā)熱、氣促。就診當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院。
胸部 CT 平掃:提示肺炎,可能右肝管擴(kuò)張。
上腹部 CT:提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管中段小結(jié)石、肝右膽管結(jié)石。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院原計劃行膽囊切除,因手術(shù)風(fēng)險大,患者家屬遂轉(zhuǎn)入我院治療。
患者年齡較大,既往高血壓、2 型糖尿病十年余,更重要的是,患者兩周前心梗在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈支架置入術(shù),用藥有雙抗、降血壓、降血糖。
診治經(jīng)過
接到患者時,患者神智淡漠,體溫 37.5°C, 心率 105 次/分,血壓 85/48 mmHg,已經(jīng)有了休克的征象,腹部膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,右下腹最明顯。
開放靜脈通路,補(bǔ)著萬汶去做急診 CT:
心臟增大,看起來心臟功能也不怎么樣
肝周和腹腔有積液,可能是膿液或消化液
擴(kuò)張的像小茄子一樣的膽囊
膽管擴(kuò)張,難道是來自膽道系統(tǒng)的問題?
做完CT后,檢驗結(jié)果也陸續(xù)回報
血常規(guī):白細(xì)胞 19.7×10E9/L ,中性粒細(xì)胞百分比 95% ,血紅蛋白 92 g/L
心功能:CK-MB 44.8 ng/ml ,肌鈣蛋白I 9.95ng/ml ,BNP 3030 pg/ml ,肌鈣蛋白已經(jīng)報了危急值。
根據(jù)患者的情況,做出初步診斷:
1. 腹痛待查 2. 急性彌漫性腹膜炎 3. 休克 4. 冠心病 5. II 型糖尿病 6. 高血壓 7. 膽囊結(jié)石并膽囊炎 8. 膽總管結(jié)石
由于患者基礎(chǔ)疾病較多,一般狀況差,為了保證安全,特請相關(guān)科室急會診。
心血管會診意見:感染急性期、休克,建議積極控制感染、抗休克,予雙抗治療,病情穩(wěn)定后冠狀動脈造影。
ICU 會診意見:急性腹膜炎、感染性休克,抗感染、補(bǔ)液、升壓,急診手術(shù)后轉(zhuǎn) ICU 治療。
科里微信群討論建議:膽囊壁光滑,無增厚,暫不考慮膽囊炎引起,可以考慮抗炎、補(bǔ)液治療,行診斷性腹腔穿刺。
進(jìn)行腹腔穿刺,出現(xiàn)如開頭圖片里展示的膿液,有急診手術(shù)指證,擬行腹腔鏡探查術(shù)。
患者,由十多個家人從外地跨市送過來,病情如此嚴(yán)重,預(yù)后太多不確定性了,能否耐受麻醉,能否經(jīng)受手術(shù)打擊,能否順利下臺?與去年一個 101 歲老人急腹癥病情類似,那個老人運氣好,手術(shù)后恢復(fù)順利。
身經(jīng)百戰(zhàn)的我,和家屬積極溝通,手術(shù)有一線希望,不手術(shù)可能挺不過去這一關(guān)!他們異口同聲的同意手術(shù),多個子女同時簽字!
手術(shù)經(jīng)過:低氣腹壓力 10 cm,顯示器在右側(cè),腹腔、盆腔黃褐色膿液 1500 ml,肝膽表面、腹膜、盆腔,很多膿苔,先吸盡膿液,未發(fā)現(xiàn)胃腸、膽道穿孔,再鹽水沖洗,兩次數(shù)小腸,未發(fā)現(xiàn)膽道、膽囊、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸穿孔,前后 9000 ml 沖洗至清澈,留置引流管兩個,右上腹為雙套管,盆腔為普通負(fù)壓球 。
術(shù)中視頻:(點擊小程序觀看視頻)
術(shù)中沖洗 9000 ml 鹽水,致清澈:
沖洗后收集的液體
術(shù)后診斷:
1 原發(fā)性急性化膿性腹膜炎 感染性休克 多器官功能障礙綜合征(循環(huán)、呼吸、腎、代謝)成人呼吸窘迫綜合征
2. 心梗后支架置入并心衰
3. 肺炎
4. II 型糖尿病
5. 膽囊結(jié)石不伴膽囊炎
6. 中度貧血
7. 低蛋白血癥
治療轉(zhuǎn)歸:術(shù)后帶管至 ICU,早期使用升壓藥,兩天后停用;呼吸機(jī)支持 7 天,第 8 天轉(zhuǎn)普通病房;第 4 天開始,鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。
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術(shù)前懷疑心梗,術(shù)后最后恢復(fù)正常,考慮感染引起其升高;
膽紅素升高,考慮與膽道炎癥相關(guān),可能繼發(fā)多器官功能障礙綜合征,炎癥改善后,慢慢恢復(fù)正常;
肌酐隨著補(bǔ)液、抗炎治療,逐漸進(jìn)行性下降,考慮感染與液體量不足引起:BNP,隨著治療,慢慢降低;
白蛋白,早期通過靜脈補(bǔ),后來腸內(nèi)營養(yǎng)增強(qiáng),恢復(fù)正常。
歷時 14 天,患者康復(fù)出院。
總 結(jié)
1. 術(shù)前感染嚴(yán)重,病因不明,腹腔穿刺抽出膿液,為急診手術(shù)最直接指證;
2. 術(shù)中歷時 2 小時,多次探查消化道,未見穿孔,沖洗干凈并留置引流管,亞歷山大,術(shù)后恢復(fù)順利,可以說明術(shù)中沒有漏診,也沒有延誤治療;
3. 合并心臟、肺功能等多器官功能障礙的急腹癥,考慮術(shù)中麻醉醫(yī)生能力和術(shù)后 ICU 支持治療;
4. 原發(fā)性急性化膿性腹膜炎,近 1 年遇到 4 例,均腹腔鏡探查沖洗、引流,術(shù)后恢復(fù)順利,1-2 周出院,這是腹腔鏡的優(yōu)勢,遇到病因不明的腹膜炎,應(yīng)該積極腹腔鏡探查術(shù)。
5.指南指出,腹腔感染診斷明確后第一時間遵循「快、準(zhǔn)、全」的原則進(jìn)行「清菌、清毒」外科處理。
「快」是指: 在確診腹腔感染的 24 h 內(nèi), 即應(yīng)實施感染源控制, 對于膿毒癥或膿毒癥性體克的病人, 則須在更短時間內(nèi)處理感染源;
「準(zhǔn)」是指: 借助影像技術(shù)準(zhǔn)確判定需要處理的原發(fā)感染源和繼發(fā)感染積液;
「全」是指: 在「準(zhǔn)」的基礎(chǔ)上, 個體化地選擇微創(chuàng)穿刺或者手術(shù)的方式進(jìn)行全面的感染源及感染積液、病灶、壞死組織的清除;
「清菌、清毒」則是通過聯(lián)合抗生素使用等感染源控制手段達(dá)到清除病原菌及毒素的目的。
另外針對生理狀態(tài)不穩(wěn)定者、彌漫性感染者、初始感染源控制失敗的較高危病人, 則應(yīng)遵循「損傷控制」, 考慮采用暫時微創(chuàng)穿刺引流等替代方案過渡至病情穩(wěn)定后再行徹底控制。
對于急性胰腺炎, 目前指南則是推薦干預(yù)應(yīng)相對延遲至發(fā)病后 4 周左右。
后 續(xù)
患者出 ICU 時,家屬送來家鄉(xiāng)特產(chǎn)和一個大紅包,這是近兩年類似嚴(yán)重急腹癥第五個紅包,把它們交了住院費,特產(chǎn)留下。
很急時,我跳上病床搬患者過手術(shù)車床,然后拉著患者飛奔去手術(shù)室。 四個患者順利康復(fù)出院,他們均大于 80 歲,其中一個 101 歲,另外一個患者因術(shù)后重度心衰未能走出 ICU。
半年后,家屬在朋友圈留言,盡管親人未能救過來,她也一樣感激我曾經(jīng)的努力和付出。那一刻我很感動,因為曾經(jīng)的點點滴滴,患者家屬也看在心里。
面對疑難急腹癥,我會異常冷靜,其實內(nèi)心是腎上腺素暴走,只要患者和家屬配合理解,I’ll do What I can!