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來源：看醫(yī)界

說“地方糧票”，很多年輕人都沒聽說過...

改革開放之前及初期，我國糧食跟很多物資一樣，比較短缺，為了有序保障，實行緊缺物資憑票供應，有布票、棉花票、糖票、肉票、糧票等等。而糧票又有全國通用糧票和地方糧票之分。地方糧票只能在某一區(qū)域內適用。

而前幾年，我國醫(yī)保藥品考慮到地方情況，允許以省為單位在國家目錄基礎上適當增加地方品種。由于地方有了這樣的“權力”，各地增加品種數差距比較大，實踐證明也不利于全國統(tǒng)一管理和異地就醫(yī)報銷。

因此，去年7月國家醫(yī)保局在《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》中即提出要統(tǒng)一全國醫(yī)保用藥目錄，今后不再允許地方增補醫(yī)保目錄品種，原有增補品目給三年過渡期，按照第一年40%、第二年40%、第三年20%的比例全部清理完畢，最終實現全國醫(yī)保藥品目錄的統(tǒng)一。

最近，北京出了個通知，將224種藥品調出醫(yī)保目錄，據說這是北京市第一次開出醫(yī)保藥品目錄調出單子，實際上各地也陸續(xù)在進行。實際上這一動作也是在落實去年做出的醫(yī)保目錄調整意見，并沒有什么新情況。

1.地方品種調出是大趨勢：

但有趣的是，國家醫(yī)保局這個統(tǒng)一目錄的三年過渡期推進似乎并不理想。為什么這么說，從北京等地最近才陸續(xù)出臺第一批調出地方目錄來看，地方醫(yī)保部門并不積極。但從國家醫(yī)保局要努力推進醫(yī)療保障系統(tǒng)化標準化來看，應該是大勢所趨。

2017人社部版醫(yī)保目錄中，要求“規(guī)范各省藥品目錄調整”，當時提出的意見是：各省(區(qū)、市)社會保險主管部門對《藥品目錄》甲類藥品不得進行調整，并應嚴格按照現行法律法規(guī)和文件規(guī)定進行乙類藥品調整，調整幅度是不得超過15%。

實際上，如果各省市按照2017年版國家醫(yī)保藥品目錄，另加上2017年人社部36個談判藥品、2018年國家醫(yī)保局17個抗癌藥品，已經基本能夠滿足臨床應用，不需要再由地方進行額外“增補”，因此2019年國家醫(yī)保局在建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度時，在“藥品目錄”部分特別強調：國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。這實際上意味著，地方增補的醫(yī)保目錄將退出歷史舞臺。

2.統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄有利于實現標準化和信息化：

2019年6月27日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障標準化工作指導意見》（[2019] 39號）。指導意見認為，加快推進醫(yī)療保障標準化建設，是貫徹實施國家標準化戰(zhàn)略的一部分，標準化是現代社會的基本要素。制定各項醫(yī)療保障標準，推動標準實施，最終形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標準化體系，是新時代醫(yī)療保障高質量發(fā)展的重要支撐。

醫(yī)保標準化的主要目標是到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業(yè)務編碼標準的落地使用，形成全國醫(yī)療保障系統(tǒng)共建共享、相關部門單位銜接交換的“通用語言”。在15項編碼標準中藥品分類編碼是第一批四項核心編碼之一，如果醫(yī)保藥品目錄不統(tǒng)一，就難以實現全國統(tǒng)一的編碼。

3.醫(yī)保可以統(tǒng)一，但不應該管的太死：

當然，作為醫(yī)保標準化和信息化管理，必須統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄。但現實情況是，醫(yī)保不能因為要統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄就過多限制醫(yī)療服務行為，這是必須注意的。特別是最近全國開展的醫(yī)保飛行檢查，有些舉措比較激進，對醫(yī)療服務行為不規(guī)范，收費不規(guī)范，甚至存在對原來物價部門和衛(wèi)生部門出臺的醫(yī)療服務價格解讀引發(fā)爭議。筆者這里有三點提醒：

一是要特別注意將騙保行為與醫(yī)療服務行為、收費行為不規(guī)范區(qū)別開來。騙保應該是無中生有，編造事實，明知故犯以騙取國家醫(yī)療保障基金為目的的犯罪行為，在法律上認定為“故意行為”，應該嚴格依法查處甚至處以刑罰。而醫(yī)療服務行為收費行為不規(guī)范是醫(yī)院經營管理過程中的“過失行為”，應該以檢查督促改進為主，不應該追求“搞出大動靜”，否則既損害了群眾利益，也破壞醫(yī)院正常運營。

二是要正確看待醫(yī)保目錄與臨床用藥的關系。遴選確定醫(yī)保藥品目錄堅持公平可及、安全有效、合理使用三個基本目標，堅持“?；尽钡墓δ芏ㄎ?，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險基金和參保人承受能力相適應。

因此將不起治療作用的八類藥直接不納入目錄；將藥品目錄內被有關部門列入負面清單的藥品；綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大于收益的藥品等五類藥品經專家評審后，直接調出《藥品目錄》；將《藥品目錄》內的“在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品”三類藥品，經專家評審等規(guī)定程序后，可以調出《藥品目錄》。

而且決定將醫(yī)保目錄每年調整一次，這都說明醫(yī)保目錄調整是“有多少錢辦多少事”，因此，醫(yī)保飛檢的核心在于督促花錢人“花對錢”，而不是判定人家“做對事”，不能太關注醫(yī)療服務行為的對與錯，這也不是醫(yī)保的強項。也就是說，某種藥可以不納入目錄，但不應該禁止臨床應用。

三是醫(yī)保目錄統(tǒng)一還要多考慮基層醫(yī)療需求。通過某媒體報道信息看，醫(yī)保部門在確定哪些藥品進入醫(yī)保目錄，哪些藥品調出醫(yī)保目錄時，往往只征求大三甲醫(yī)院的意見，而忽略關注基層用藥，而很多被調出醫(yī)保目錄的藥品恰恰是基層醫(yī)生和群眾的常用藥，而且價錢也不貴，是不是應該多考慮基層醫(yī)生和群眾的需求？

總之，醫(yī)保是保障最廣大人民群眾看病就醫(yī)的醫(yī)保，最重要的是把有限的錢花在最需要的地方，而哪些地方最需要恐怕應該多聽聽底層的聲音。

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