近年來，在國家一系列醫(yī)保新政的組合拳下，醫(yī)療費(fèi)用成本控制已成為醫(yī)院運(yùn)營的關(guān)鍵命題，對(duì)院內(nèi)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管也需保持高度關(guān)注。針對(duì)此，小編梳理與匯總了2023年1月與醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)的“大事”，幫助醫(yī)院了解該項(xiàng)工作的最新動(dòng)向。
全國醫(yī)療保障工作會(huì)議：加大飛檢工作力度
1月12日召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議對(duì)2022年醫(yī)保飛檢工作進(jìn)行了總結(jié)：全年檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家，查處39.8萬家，追回醫(yī)?；?88.4億元，移交公安司法、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)6478家（人）。
過去5年（從2018年開始），全國醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保，累計(jì)檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)?；?71.3億元，曝光典型案例24.5萬件，評(píng)定184家醫(yī)藥企業(yè)失信等級(jí)并實(shí)施懲戒。
同時(shí)，會(huì)議對(duì)2023年醫(yī)保工作提出了九大要求，其中第四點(diǎn)提出持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)。 加大飛行檢查力度，各級(jí)飛檢力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)轄區(qū)全覆蓋。依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。探索適應(yīng)新型支付方式的監(jiān)管機(jī)制。重點(diǎn)加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管。
簡(jiǎn)析：
2023年，“強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管”依舊是全國醫(yī)療保障系統(tǒng)的重點(diǎn)工作，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。
醫(yī)保基金監(jiān)管不僅關(guān)系醫(yī)院的“錢袋子”，也影響醫(yī)院等級(jí)評(píng)審結(jié)果。在2022版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的前置要求中，依舊關(guān)注醫(yī)院違規(guī)采購、惡意騙保的違法行為。如果醫(yī)院有發(fā)生“違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材開展診療活動(dòng)，造成嚴(yán)重后果”等行為，面臨的將是延期一年評(píng)審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。
在此背景下，2023年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理應(yīng)當(dāng)注意三大點(diǎn)：一是熟悉《醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)保法規(guī)，了解醫(yī)保違規(guī)行為的界定并進(jìn)行有效監(jiān)管；二是注意DRG/DIP管理動(dòng)向，分析院內(nèi)重點(diǎn)病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)，圍繞病種進(jìn)行精細(xì)化管理；三是強(qiáng)化培訓(xùn)，提升全院醫(yī)保合規(guī)意識(shí)，同時(shí)優(yōu)化考核，對(duì)醫(yī)生的績效考核以合理診療為核心，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
醫(yī)保基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)：2023年1月正式施行
2022年11月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，該辦法于2023年1月1日正式施行，取代了原有的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，明確把針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限，發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。
國家層面的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法發(fā)布后，部分省市也跟進(jìn)修訂了當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)政策，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)群眾舉報(bào)的積極性。例如2月1日起正式施行的《河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》，將獎(jiǎng)勵(lì)范圍從既往的騙保行為舉報(bào)擴(kuò)展為所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)，獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低500元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限。
簡(jiǎn)析：
盡管國家的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷深入推進(jìn)，但受利益的驅(qū)動(dòng)，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量很難根除。因此，扎實(shí)開展醫(yī)?；鸸芾硪?guī)范提升工程和專項(xiàng)宣傳工作，發(fā)動(dòng)社會(huì)各方力量，配合職能部門打防并舉，切實(shí)將風(fēng)控關(guān)口前移，才能確保“看病錢”“救命錢”安全，保障百姓權(quán)益不受侵害。
在引導(dǎo)群眾積極主動(dòng)參與監(jiān)管的同時(shí)，還要不斷暢通監(jiān)督舉報(bào)渠道，向社會(huì)公布監(jiān)督舉報(bào)電話，公開征集醫(yī)?；疬`法犯罪線索，提高群眾共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩姆e極性和主動(dòng)性。尤其要在嚴(yán)厲懲戒欺詐騙保等行為，提升違法犯罪成本的同時(shí)，確保舉報(bào)者的信息不被泄漏，保護(hù)舉報(bào)者免受打擊報(bào)復(fù)之苦。
2022年國家醫(yī)保藥品目錄：3月1日起執(zhí)行
1月18日，國家醫(yī)保局正式公布了國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況和新版目錄，2022年藥品目錄收載西藥和中成藥共2967種，其中西藥1586種，中成藥1381種。本次共有111個(gè)藥品新增進(jìn)入目錄，談判和競(jìng)價(jià)新準(zhǔn)入的藥品價(jià)格平均降幅達(dá)60.1%。
新版目錄將于2023年3月1日起執(zhí)行。各地要嚴(yán)格執(zhí)行《2022年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容。要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將本次調(diào)整中新增的藥品按規(guī)定納入基金支付范圍，調(diào)出的藥品要同步調(diào)出基金支付范圍，并及時(shí)在智能監(jiān)管子系統(tǒng)中進(jìn)行維護(hù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管。
簡(jiǎn)析：
自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從改革前最長8年1次縮短至每年動(dòng)態(tài)調(diào)整，目前已連續(xù)5年開展藥品目錄調(diào)整工作，累計(jì)將618個(gè)藥品新增進(jìn)入目錄，同時(shí)將一批療效不確切、臨床易濫用的或被淘汰的藥品調(diào)出目錄。2022年藥品目錄調(diào)整在確保基金安全的基礎(chǔ)上，繼續(xù)適當(dāng)放寬了部分目錄內(nèi)品種的支付范圍，藥品可及性和用藥公平性得到進(jìn)一步提升。
醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計(jì)，2967種藥品中，仍有701個(gè)藥品有相應(yīng)支付限制，包括263個(gè)西藥限制患者和適應(yīng)癥使用、40個(gè)中藥注射劑限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用等7個(gè)方面。醫(yī)保支付范圍限制將直接影響醫(yī)生的臨床藥品選擇和藥物處方，醫(yī)院也需根據(jù)新藥品目錄調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)保審核規(guī)則，盡量避免藥品超醫(yī)保限定支付范圍的醫(yī)囑行為發(fā)生。
此外，對(duì)于國家醫(yī)保談判藥品的使用，為促進(jìn)其更好落地，目前國家將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等影響落地的考核指標(biāo)范圍，同時(shí)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)據(jù)限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。
原標(biāo)題：關(guān)注！2023年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“最新動(dòng)向”
來源 | CDSreport
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