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作者：曹莉萍 郝小玉 陳映梅（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）

精神分裂癥的治療目標(biāo)不能僅限于控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)燃，更重要的是幫助患者恢復(fù)功能并回歸社會(huì)。為達(dá)到這一目標(biāo)，越來越多的臨床專家和研究者開始關(guān)注精神分裂癥的早期干預(yù)。

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表1 各國開展的具有代表性的早期干預(yù)研究

國內(nèi)外學(xué)者習(xí)慣將明確的精神病性癥狀出現(xiàn)到接受正規(guī)的抗精神病藥物治療這段時(shí)間稱為精神病未治療期（duration of untreated psychosis, DUP）。對精神病發(fā)作的早期識別是成功進(jìn)行精神分裂癥早期干預(yù)的前提，有利于縮短DUP，減少延遲治療對患者的不良影響。

一項(xiàng)隨訪3年的研究^[8]表明：DUP是首發(fā)分裂癥患者預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)。Scully等^[9]發(fā)現(xiàn)，長DUP與更明顯的陰性癥狀及認(rèn)知損害相關(guān)。研究表明，DUP越短，療效越好；這就意味著，一旦確定精神病發(fā)作就要盡早開始治療，WHO建議最好在3個(gè)月內(nèi)。目前，各國首發(fā)精神病早期干預(yù)項(xiàng)目實(shí)踐中均力求做到盡早干預(yù)發(fā)病后的患者，抓住前2-3年的疾病“關(guān)鍵期”。

首先，精神分裂癥的早期識別最好從疾病前驅(qū)期開始，也就是從精神病高危人群中開展。前驅(qū)期作為精神分裂癥的最早期階段，會(huì)出現(xiàn)一些非特異的癥狀，如感知覺異常、猜疑、奇怪的想法、睡眠障礙、記憶力障礙、注意集中困難、焦慮抑郁等改變。存在以上前驅(qū)期癥狀的人群稱為精神病臨床高危人群（clinical high risk for psychosis, CHR）或超高危人群（ultra-high risk for psychosis, UHR）^[10]。隨著時(shí)間的推移，這類人群最終發(fā)展為精神分裂癥的可能性較大。一項(xiàng)meta分析^{[11, 12]}顯示，該類人群1年后的轉(zhuǎn)化率約為22%，2年后的轉(zhuǎn)化率約為29%，3年后的轉(zhuǎn)化率約為36%。

對于精神科醫(yī)生而言，目前已可借助一些國際通用的評估工具早期識別出精神病高危人群。澳大利亞學(xué)者Yung等最早制定了具有實(shí)證效度的前驅(qū)期標(biāo)準(zhǔn)及半定式訪談工具——高危精神病狀態(tài)綜合評估（the Comprehensive Assessment of At Risk Mental States, CAARMS），耶魯大學(xué)McGlashan等在此基礎(chǔ)上做了部分修改，編制了前驅(qū)期綜合征定式檢查（Structured Interview for Prodromal Syndromes, SIPS）和前驅(qū)癥狀量表（Scale of Prodromal Symptoms, SOPs）。SIPS已成為目前國際最常用的精神病早期識別工具。早期識別CHR個(gè)體，并動(dòng)態(tài)隨訪其是否達(dá)到了精神病發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，可早期識別精神分裂癥。

其次，為實(shí)現(xiàn)精神分裂癥發(fā)病后的早期識別，應(yīng)在全社會(huì)開展精神病早期干預(yù)的科普宣傳活動(dòng)，介紹早期干預(yù)的重要性以及如何早期識別精神病癥狀等。此外，還需要開展宣傳教育，充分消除精神病的污名，降低已出現(xiàn)癥狀的個(gè)人及其家庭的病恥感，從而引導(dǎo)患者或家庭成員在發(fā)現(xiàn)自己或身邊的親友出現(xiàn)精神分裂癥的癥狀后，及時(shí)、主動(dòng)求助早期干預(yù)團(tuán)隊(duì)。建立綠色通道和快速轉(zhuǎn)介機(jī)制，保證精神病高危人群和首次患病人群盡快得到早期干預(yù)。

對患者的早期癥狀進(jìn)行識別及診斷后，應(yīng)盡早根據(jù)患者的病程分期采取對應(yīng)的干預(yù)方案。一般而言，早期干預(yù)可分為兩類情形：一類是針對CHR個(gè)體進(jìn)行的早期干預(yù)，另一類是對患者在疾病首次發(fā)作后進(jìn)行的干預(yù)。

精神科醫(yī)生除了應(yīng)關(guān)注發(fā)病后的治療，更應(yīng)加強(qiáng)對精神病高危人群的識別和早期干預(yù)，延遲或阻斷精神分裂癥的發(fā)生。針對CHR人群干預(yù)目標(biāo)是預(yù)防疾病發(fā)生，對干預(yù)策略有更高要求，需要同時(shí)滿足“最大化干預(yù)效果”和“最小化損傷效應(yīng)”。目前，可符合此要求的早期干預(yù)手段包括營養(yǎng)支持、心理治療、認(rèn)知訓(xùn)練等。

不飽和脂肪酸

以補(bǔ)充不飽和脂肪酸（魚油成分）為代表的營養(yǎng)補(bǔ)充方案，是一種安全性較高的早期干預(yù)方案，雖然臨床研究結(jié)果并不一致，但至少對一部分CHR人群存在潛在效果。2010年，一項(xiàng)不飽和脂肪酸干預(yù)CHR人群的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究^[13]發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組CHR轉(zhuǎn)化率明顯低于安慰劑組（2/41 vs. 11/40），不飽和脂肪酸干預(yù)在癥狀改善和功能提升上均有顯著作用。2016年，一項(xiàng)多中心大樣本研究雖然未能重復(fù)該發(fā)現(xiàn)^[14]，但進(jìn)一步基于CHR人群體內(nèi)不飽和脂肪酸成分進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)^[15]，不飽和脂肪酸個(gè)體化干預(yù)很有可能使得療效提高。

心理干預(yù)

早期研究^{[16, 17]}表明，認(rèn)知行為治療可降低精神病高危人群的轉(zhuǎn)化率，應(yīng)對高危人群積極開展心理干預(yù)。美國加利福利亞大學(xué)開發(fā)了一個(gè)針對CHR的家庭治療（Family-focused therapy, FFT）。認(rèn)知訓(xùn)練有助于改善CHR語詞流暢性訓(xùn)練和注意警覺訓(xùn)練，認(rèn)知訓(xùn)練越早效果越好。

第二代抗精神病藥

第二代抗精神病藥是否可作為早期干預(yù)的有效手段，仍需要更多的研究。目前，有一定的證據(jù)支持小劑量抗精神病藥物在短期可能有效^{[18, 19]}。

需要注意的是，前驅(qū)期患者大多處于兒童及青少年時(shí)期，對該年齡段患者使用小劑量抗精神病藥可能會(huì)增加其心理負(fù)擔(dān)，對成長發(fā)育產(chǎn)生不利影響，還有一些初步的研究證據(jù)表明，對青少年患者的早期干預(yù)療效不及成人患者^[20]。

也有研究提示，對高危人群使用抗精神病藥物弊大于利。例如，一項(xiàng)在中國開展的、納入517例個(gè)體的大樣本真實(shí)世界研究表明，相對于未服用抗精神病藥物的CHR個(gè)體，服用奧氮平、阿立哌唑?qū)е翪HR個(gè)體的轉(zhuǎn)化率明顯增加，對CHR個(gè)體給予抗精神病藥物干預(yù)并不能給他們帶來獲益，反而可能有潛在不利影響，不推薦抗精神病藥物治療作為CHR個(gè)體的首選干預(yù)方案^[21]。

因此，對于精神病高危人群使用藥物干預(yù)需要格外謹(jǐn)慎，充分考慮風(fēng)險(xiǎn)-效益比。

從疾病的起病年齡來看，首發(fā)精神分裂癥患者多仍與父母住在一起，但已經(jīng)進(jìn)入到與父母分離的心理發(fā)展階段，同齡人對其心理的影響十分重要，很多人也已開始嘗試發(fā)展戀愛關(guān)系。此時(shí)期，個(gè)體的心理發(fā)展處于飛速變化的時(shí)期，急于宣告自己的獨(dú)立；生活中的應(yīng)激源也較多，而個(gè)體應(yīng)對應(yīng)激的能力尚未成熟；家庭方面，由于第一次應(yīng)對這一現(xiàn)狀，家庭中多會(huì)被恐慌、困惑、拒絕、憤怒等負(fù)性情緒縈繞，這樣的家庭氛圍亦不利于家庭有效應(yīng)對這一突發(fā)事件。

以上種種特點(diǎn)造成首發(fā)精神病患者治療的困難，他們對被告知該做什么格外敏感，非常不愿意承認(rèn)自己患有精神問題，認(rèn)為自己永遠(yuǎn)不會(huì)復(fù)發(fā)，癥狀一有好轉(zhuǎn)就容易停藥；患者的家人也不愿意承認(rèn)其家人患有精神??；而首次發(fā)作往往對患者及整個(gè)家庭都是創(chuàng)傷性的，有時(shí)甚至精神病的治療也是創(chuàng)傷性的，而當(dāng)患者存在這種類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的反應(yīng)時(shí)，患者及家庭的主觀痛苦感及功能損傷都會(huì)增加。

因此，當(dāng)患者出現(xiàn)首次精神病發(fā)作時(shí)，應(yīng)盡早給予人性化、專業(yè)化和精細(xì)化的富有針對性的早期整合干預(yù)。既往未接受過抗精神病藥物治療的患者，對藥物療效和副作用均較敏感，應(yīng)及時(shí)有效地給予較低劑量（慢性患者使用劑量的50%~60%）的規(guī)范化的抗精神病藥物治療，同時(shí)還應(yīng)充分考慮患者及其家庭的經(jīng)歷及心理特點(diǎn)，輔以針對患者個(gè)體及家庭的非藥物干預(yù)方法，通過基于小組討論、合作的整合干預(yù)方案緩解患者的癥狀，延緩或阻止疾病進(jìn)展，盡快幫助患者恢復(fù)功能并回歸社會(huì)。

類似于腦卒中患者需要功能康復(fù)，首發(fā)精神病患者的大腦損害也必然需要輔助功能康復(fù)訓(xùn)練，否則單一的藥物治療并不可能使患者達(dá)到最理想的功能結(jié)局。

首發(fā)精神病的整合干預(yù)究竟持續(xù)多久？考慮到疾病腦損害的特點(diǎn)及投入的成本，目前各國精神病早期干預(yù)項(xiàng)目一般給予精神病患者2年的早期干預(yù)，個(gè)別延長到3年或5年。不少早期干預(yù)項(xiàng)目提示，早期干預(yù)的效果往往在1年后才有顯示。既往有研究^[22]顯示，第5年時(shí)點(diǎn)隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，2年早期干預(yù)所得到的成效到第5年時(shí)消失了。不過，挪威的TIPS項(xiàng)目、英國加拿大的PEPP項(xiàng)目等隨訪了5年、10年，結(jié)果均支持早期干預(yù)的成效具有可持續(xù)性。

2010年，美國的精神分裂癥康復(fù)項(xiàng)目（Recovery After an Initial Schizophrenia Episode, RAISE）為首發(fā)非情感性精神病患者提供NAVIGATE整合干預(yù)并隨訪2年，干預(yù)內(nèi)容包括藥物治療、個(gè)體心理治療、家庭教育、職業(yè)與教育支持以及個(gè)案管理。

NAVIGATE整合干預(yù)技術(shù)的設(shè)計(jì)基于多個(gè)理論模型，包括易感性-應(yīng)激模型、患者恢復(fù)及復(fù)原能力、疾病管理原則以及精神康復(fù)原則。由精神科醫(yī)生、個(gè)體心理彈性治療師、家庭治療師、教育與職業(yè)支持治療師及個(gè)案管理員組成的治療團(tuán)隊(duì)，以項(xiàng)目為框架為患者及家庭提供專業(yè)化的多學(xué)科診療方案，包括：

該項(xiàng)目采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，研究結(jié)果具有良好的說服力，進(jìn)一步表明早期整合干預(yù)對于精神病患者的早期干預(yù)效果肯定，且確實(shí)主要是DUP短的患者效果明顯。相對于常規(guī)社區(qū)治療，接受NAVIGATE整合干預(yù)的患者在1年時(shí)顯現(xiàn)干預(yù)效果，2年時(shí)的癥狀控制更好、社會(huì)功能及生活質(zhì)量更高。

由于國際影響力大，2015年RAISE項(xiàng)目被《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）評為近十年精神科十大故事之一。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院早期干預(yù)科于2015年開始在區(qū)域中開展了精神分裂癥早期整合干預(yù)模式的探索，并于2016年引進(jìn)NAVIGATE整合干預(yù)技術(shù)，2019年進(jìn)一步開展了該技術(shù)的國際交流和培訓(xùn)督導(dǎo)，相信這將積極推動(dòng)我國精神病早期干預(yù)臨床實(shí)踐的發(fā)展。

目前，我國精神病的早期干預(yù)仍處于比較艱難的啟動(dòng)階段，但是“星星之火可以燎原”，多個(gè)精神?？漆t(yī)院設(shè)立了早期干預(yù)科，2019年華南精神心理早期干預(yù)聯(lián)盟成立，這些均反映出早期干預(yù)正逐漸成為越來越多精神科同行的共識。希望這些探索能為我國精神分裂癥患者提供更加理想的早期干預(yù)方案，降低患者的疾病負(fù)擔(dān)，幫助更多患者達(dá)到功能康復(fù)，回歸社會(huì)。