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精神病臨床高危人群的CPA治療指南

精神疾病病程的早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)是當(dāng)下的一個(gè)主要研究目標(biāo),其目的是實(shí)質(zhì)性改善精神分裂癥譜系障礙的結(jié)果。通過(guò)對(duì)可能具有精神病風(fēng)險(xiǎn)的年輕人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)20多年的研究,研究人員旨在探索疾病發(fā)作前進(jìn)行干預(yù)的可能性,并希望能“先發(fā)制人”改善結(jié)果。該研究集中在三個(gè)領(lǐng)域:鑒定臨床高危人群的標(biāo)準(zhǔn),鑒定臨床高危人群的策略,以及針對(duì)臨床高危人群的干預(yù)措施。

 

前精神病或“前驅(qū)期”疾病的定義是指從一個(gè)人的前兆精神狀態(tài)和功能水平發(fā)展為精神病特征出現(xiàn)的時(shí)期。對(duì)臨床高危風(fēng)險(xiǎn)的理解:1)首先來(lái)自長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn),80%到90%的精神分裂癥患者出現(xiàn)一個(gè)前驅(qū)期,其特征是思維、感覺(jué)和行為方面的問(wèn)題不斷加重;2)其次,從流行病學(xué)的證據(jù)來(lái)看,它是一般人群精神病癥狀的連續(xù)統(tǒng)一體。然而,目前尚不清楚有多少人會(huì)表現(xiàn)出“前驅(qū)癥狀”,隨后會(huì)患上精神疾病。因此,早期干預(yù)的先決條件是對(duì)前驅(qū)狀態(tài)的準(zhǔn)確檢測(cè)。

 

目前已有發(fā)展為精神病風(fēng)險(xiǎn)的明確標(biāo)準(zhǔn),這些標(biāo)準(zhǔn)確定了3個(gè)綜合征亞組,分別為:(1)輕微陽(yáng)性癥狀綜合征(attenuated positive symptom syndrome,APSS),其過(guò)去一年的思想、思維或知覺(jué)出現(xiàn)非精神病性紊亂或惡化,這是迄今為止觀察到的最常見(jiàn)綜合征;(2)短暫間歇性精神病性綜合征(briefintermittent psychotic symptom syndrome,BIPS),存在1個(gè)或多個(gè)閾值陽(yáng)性的精神病癥狀(異常的思維、疑心、自大和混亂溝通),但這些癥狀持續(xù)時(shí)間較短,無(wú)法滿足精神病診斷標(biāo)準(zhǔn),以及(3)遺傳風(fēng)險(xiǎn)和惡化綜合征(geneticrisk and deterioration,GRD),其滿足功能衰退和遺傳風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)條件,即有分裂型人格障礙,又有精神分裂癥譜系障礙的家族史。


2017年,加拿大精神病學(xué)協(xié)會(huì)(CPA)發(fā)布了精神病臨床高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的治療指南,指南主要目的是為臨床高風(fēng)險(xiǎn)精神病患者的管理提供指導(dǎo)意見(jiàn),工作組主要是根據(jù)EPA精神障礙臨床高危狀態(tài)的早期干預(yù)及2014年NICE精神疾病高?;颊叩闹委熀凸芾淼闹笇?dǎo),提出了9項(xiàng)建議。臨床高危標(biāo)準(zhǔn)可通過(guò)前驅(qū)期綜合征結(jié)構(gòu)性訪談(structured interview for prodromal syndromes,SIPS)或危險(xiǎn)精神狀態(tài)綜合評(píng)估(comprehensiveassessment of at risk mental states,CAARMS)進(jìn)行評(píng)定。



建議1

 

NICEStrong


如果一個(gè)人很痛苦,可能會(huì)出現(xiàn)社會(huì)功能衰退伴隨:a)短暫或輕微的精神病癥狀或其他可能導(dǎo)致精神病或精神分裂癥的經(jīng)歷或行為;或b)一級(jí)親屬中有精神病或精神分裂癥或分裂性人格特質(zhì)的,則需參考他/她的綜合評(píng)估,并立刻尋求專業(yè)的精神衛(wèi)生服務(wù)或精神病治療服務(wù)實(shí)施早期干預(yù),因?yàn)檫@名患者可能有罹患精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

 

建議2

 

NICE(Strong)

 

精神病專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的專家評(píng)估高危精神癥狀。

 

在臨床實(shí)踐中,需要對(duì)高危癥狀進(jìn)行評(píng)估(如采用CAARMS或SIPS)并識(shí)別可能需要治療的共病問(wèn)題。在確診為臨床高危狀態(tài)的患者中,約有73%的患者也滿足comorbidaxis I diagnosis。抑郁癥是最常見(jiàn)的精神障礙。目前有一個(gè)個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器可以提高臨床高危人群的預(yù)測(cè)率,可使用SIPS評(píng)估并診斷。

 

建議3


NICE(Strong, grade low to moderate)!

 

向有/無(wú)家庭干預(yù)的個(gè)人提供認(rèn)知行為治療(CBT)。

 

EPA指南總結(jié)了臨床高危人群的的心理干預(yù)。在迄今發(fā)表的9項(xiàng)研究中,大多數(shù)人都使用了CBT。而至今為止,只有一項(xiàng)研究包含家庭隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

 

建議4

  

NICE(Strong)

  

根據(jù)NICE指南向目前需要幫助的個(gè)人(焦慮、抑郁、出現(xiàn)的人格問(wèn)題或藥物濫用)提供建議。

 

臨床高危人群的共病現(xiàn)象十分常見(jiàn),包括抑郁(占40%),焦慮及物質(zhì)濫用。這些病癥應(yīng)該用標(biāo)準(zhǔn)的治療方法來(lái)治療。包括物質(zhì)使用障礙在內(nèi)的共病發(fā)作,似乎不會(huì)增加發(fā)展為精神疾病的風(fēng)險(xiǎn),但通過(guò)治療可以緩解患者的痛苦,并能改善患者的生理功能。


建議5

 

EPA(Grade D)

 

提供干預(yù)措施以防止功能性缺陷(社會(huì)、教育或職業(yè))的發(fā)展或持續(xù)。

 

功能性障礙,指的是出現(xiàn)的功能衰退和/或認(rèn)知障礙,其通常在精神疾病發(fā)作前就已經(jīng)存在并會(huì)持續(xù)惡化。也有證據(jù)顯示功能性障礙可轉(zhuǎn)化為精神疾病。這些發(fā)現(xiàn)支持對(duì)功能的評(píng)估,并可通過(guò)心理社會(huì)干預(yù)(如社會(huì)技能培訓(xùn)等)解決個(gè)人的具體問(wèn)題。

 

建議6

 

EPA(Grade A)

 

心理干預(yù),特別是CBT,以及藥理學(xué)干預(yù)可以預(yù)防或至少推遲成人臨床高危人群的首發(fā)精神疾病。

 

EPA指南結(jié)合7項(xiàng)RCTs的結(jié)果,調(diào)查了心理和/或藥理干預(yù),包括916名參與者。結(jié)果顯示,在6個(gè)月的時(shí)間內(nèi),與對(duì)照組相比,干預(yù)措施顯著降低了64%的首發(fā)精神病的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。在12個(gè)月的隨訪中,干預(yù)措施使轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)降低了56%。

 

建議7

  

EPA(Grade D)

 

這些治療方法應(yīng)該由精神病學(xué)家、臨床心理學(xué)家或心理健康專業(yè)人員來(lái)監(jiān)測(cè)。

 

這項(xiàng)研究以循證治療為基礎(chǔ),分析了臨床高危人群的干預(yù)有效性。

 

建議8

 

DPA(Grade D)

 

在成人臨床高危人群中,分級(jí)干預(yù)模式應(yīng)至少先使用嚴(yán)格的治療方案(例如CBT)作為第一選擇。當(dāng)心理干預(yù)無(wú)效后,伴隨嚴(yán)重的進(jìn)展性的輕微精神病癥狀,應(yīng)輔助低劑量的第二代抗精神病藥物。其主要目的是實(shí)現(xiàn)一定程度的癥狀穩(wěn)定。在疾病預(yù)防方面,不推薦長(zhǎng)期服用抗精神病藥物治療。

 

在早期和輕微的特定精神障礙中,提倡采用階段性干預(yù)模式。在精神障礙早期,建議選擇更簡(jiǎn)單、低侵入性的治療方案,例如,對(duì)處于臨床高危但尚不滿足精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體,心理干預(yù)應(yīng)作為一線治療方案,如果癥狀未緩解或正在加重,則升級(jí)為藥物干預(yù)。

 

建議9

 

NICE(Strong)

 

如果治療后,患者仍存在精神癥狀,功能受損或處于痛苦中,但仍不能明確診斷為精神疾病,則需使用結(jié)構(gòu)化和有效的評(píng)估工具定期監(jiān)測(cè)患者癥狀的變化,至少持續(xù)3年。監(jiān)測(cè)頻率和持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù):1)癥狀的嚴(yán)重程度和頻率;2)損傷程度和/或痛苦程度;3)家庭破裂或擔(dān)憂程度。

 

如果某一個(gè)體要求退出干預(yù)服務(wù),則提供后續(xù)預(yù)約,并提供未來(lái)的自薦服務(wù)。同時(shí),要求其本人的家庭醫(yī)生繼續(xù)監(jiān)測(cè)他/她的精神狀態(tài)變化。

 

有的患者可能不接受任何治療,尤其當(dāng)癥狀很輕微,無(wú)痛苦或難以察覺(jué)時(shí)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2.5年的縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn),71%的參與者并沒(méi)有向精神疾病過(guò)度。對(duì)該群體來(lái)說(shuō),經(jīng)過(guò)一年時(shí)間,輕微的陽(yáng)性和陰性癥狀評(píng)分均有顯著改善。在隨訪期間,相對(duì)于非精神疾病對(duì)照組,該組的社會(huì)功能和角色功能明顯較差。

圖片來(lái)源:網(wǎng)絡(luò) 

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