傷寒論解讀（連載十三）
（28條）
——傷寒論28條與結(jié)胸類之研究
(原文)二八、服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。
在講解《傷寒論》的書中，本條的爭論也是最多的。
從原文理解，則：
從經(jīng)文“仍頭項強痛”可以推斷出患者不是桂枝湯的適應癥，所以其結(jié)果是不效。但患者在服桂枝湯后也沒有出現(xiàn)所謂的“變證、壞病”或“傳經(jīng)”。
以下開始詳細辨證了：發(fā)熱屬陽性病，但沒有惡寒，則排除了“太陽病”。而“翕翕發(fā)熱”是內(nèi)熱蒸騰，屬陽明病內(nèi)熱盛。從以上推理可以得出患者屬“陽明病”的結(jié)論。又從“小便不利”推導出患者同時還有蓄水證，水氣蓄在胸腔間。所以例加了“茯苓、白術”以利水。但為什么以桂枝湯為基礎進行加減呢？且去掉了桂枝湯的主藥的“桂枝”呢？實在的可疑？所以世間對此的爭論頗多。”
按照傷寒論的常規(guī)，“小便不利”應該例用桂枝的，此條則專門去掉桂枝？
“心下滿微痛”證與“結(jié)胸病”類似。經(jīng)過研究，我認為本條應該也是“結(jié)胸病”的一種。故專門把28條與結(jié)胸類的條文放在一起，進行對比研究，以下就是對比研究的文字：
傷寒論的28條歷來爭議紛繁，其爭議點主要在“去桂或去芍”之爭。我的感覺，28條與結(jié)胸類相關。
先試看傷寒論的原文：
二八、服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。
一二八、問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結(jié)胸也。
一三一、病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
一三二、結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。
一三三、結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。
一三四、太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。
一三五、傷寒六七日，結(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
一三六、傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
一三八、小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
以上是傷寒論的原文。我試著分析如下：
張仲景老師在28條的原文中明確的告訴了我們，哪就是患者的——“頭項強痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿微痛，小便不利”這些癥狀都是在服用“桂枝湯”或“下”后仍然存在的;換言之，就是服“桂枝湯”或“下之”對患者的病情沒有效果——既沒有好轉(zhuǎn)，也沒有惡化。說明了“桂枝湯及下法”都是不對癥的。離患者的主證較遠。
28條的患者有“小便不利證”。而里又有熱，而又小便不利，如果不結(jié)胸，身體將發(fā)黃（見134條）。但28條的患者沒有身體發(fā)黃證。按照134條推理，患者應為結(jié)胸證。
135條的“結(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬”，明確的點名了結(jié)胸證是在“心下”，而28條也是心下：“心下滿微痛”。從這里看，患者應該與135條的部位一致，癥狀有輕重的區(qū)別,小陷胸湯主“按著痛”，28條是“滿痛”，是自覺性疼痛。
而28條的癥狀表現(xiàn)與131條對結(jié)胸病的成因分析也相同。
所以我認為：28條主要論述的也是結(jié)胸證，而關于“去桂與去芍”之爭是沒有必要的。
如果我的推理可以成立，那么28條的處方應該是治療結(jié)胸類病證的一個方劑了。那么，28條與138的小結(jié)胸病有何異同？
138條主要癥狀在“脈浮滑”，可以推論出“熱”象，更沒有提到惡寒證，所以，就是一個“按之痛”，的簡單癥狀。而28條的“熱”更勝，“翕翕發(fā)熱”——形象的指出了熱的性質(zhì)“里熱”以及程度“翕翕”。所以28條排除了太陽病的“惡寒”；由于發(fā)熱，水才結(jié)于胸下。所以，二者的區(qū)別在于患者發(fā)“熱”的輕重的不同。
大結(jié)胸證也是熱證很輕微了。
從方劑上看看與結(jié)胸類方劑的異同？
桂枝去桂加茯苓白術湯方
芍藥（三兩） 甘草（二兩炙） 生姜（切） 白術 茯苓（各三兩） 大棗（十二枚，擘）
大陷胸丸方
大黃（半斤） 葶藶子（半斤，熬） 芒硝（半斤） 杏仁（半升，去皮尖，熬黑）
大陷胸湯方
大黃（六兩，去皮） 芒硝（一升） 甘遂（一錢匕）
小陷胸湯方
黃連（一兩） 半夏（半升，洗） 栝蔞實（大者一枚）
從方劑上看，差異很大。（這個結(jié)果是不是對迷信“藥量”的一個沖擊：癥狀的輕重，不是簡單的劑量的輕重就能應付的）
以上論述了28條為結(jié)胸的論述以及與小陷胸湯的區(qū)別，下面談談結(jié)胸的治療。
128條對結(jié)胸進行了定義。131論述了成因，132、133條提出了治療原則。
我們從132條就可以讀出28條存在的意義：由于不可以用“大小陷胸湯”，所以才有28條的桂枝去桂加茯苓白術湯的用武之地了。
從條文看，應該均沒有表病——即“發(fā)熱惡寒”這一癥狀。
以發(fā)熱癥狀從重到輕微排列,則：桂枝去桂加茯苓白術湯、大陷胸湯；陷胸丸。小陷胸湯則無熱。（也可能是初發(fā)生時有發(fā)熱吧）
從疼痛來區(qū)分，則“桂枝去桂加茯苓白術湯”主“滿痛”，應該是自覺性的疼痛，虛疼。而其他均硬、痛；癥狀較重。
從病情的輕重程度上，大陷胸為最重，有熱且結(jié)，縱然治療，預后也不良。
陷胸丸則主結(jié)胸且頸項強。
小陷胸湯主單純性結(jié)胸切沒有自覺疼痛狀。
“桂枝去桂加茯苓白術湯”則主發(fā)熱情況下的“滿痛”，是結(jié)胸證的早期癥狀。
關于桂枝的去留，再說幾句：從桂枝湯，我讀出其主要作用是“補中益氣”（趙老師語），相當于古代的“輸液”。既然這樣，作為28條的“心下滿痛”是由于“水與熱解”的這一成因，則去掉桂枝是必須的。因為患者體內(nèi)不僅不缺水，反而因“水”二生患呢。——如果從這個角度來看，去掉“桂枝”是必須的。
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為了按照當代理論解釋陷胸湯類，特意摘抄趙洪鈞老師的《傷寒論新解》中之于結(jié)胸的論述：
結(jié)胸、臟結(jié)和除中
第133條：“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。”條文甚簡單，但目前能認準結(jié)胸證的人恐怕不多，特別是“大結(jié)胸”。今日之中醫(yī)用大陷胸湯（丸）者亦罕見。因其峻攻、峻下需醫(yī)家有識有膽。何謂結(jié)胸？綜合128至138條內(nèi)容可總結(jié)為：心下痛、按之石硬、發(fā)熱、脈沉而緊，心中懊憹，但頭汗出等。由西醫(yī)角度看，結(jié)胸應包括胰腺炎、上消化道穿孔、膽道感染等疾病引起的腹膜炎以及滲出性胸膜炎等。然第131條說：“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！比糁形骱蠀?，仲景此說未必盡是，讀者可回頭參看“太陽篇新解”中的“結(jié)胸證新解”。至于治法，則中西醫(yī)結(jié)合治急腹癥用通里攻下峻法有效確是事實。中醫(yī)治結(jié)胸是忌脈虛（浮大亦為虛，見132條）、忌煩躁的，二者皆為死證。若中西醫(yī)結(jié)合，則大多可活。文獻甚多，不必舉例。以上簡析供中西同道參考。——摘自趙洪鈞老師的《傷寒論新解》第2版第211頁
以上是我在研讀28條時的思考。提請同道指正。
毛延升
2013-05-14
