連載十六
金匱要略研究
消渴小便利淋病脈證并治第十三
· 有研究認(rèn)為篇名的“小便利”，應(yīng)為“小便不利”；其實(shí)，本篇篇名是對(duì)的，應(yīng)該讀為二個(gè)病，即“消渴”與“小便利淋”。蓋“小便利淋”就是小便時(shí)的疼痛與尿結(jié)石（或其他）一起出來(lái)的情況?；蛘呦逝c小便利淋這些癥狀存在于是一個(gè)病中。
以下為原文：
厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。
解讀：
本條是傷寒論中厥陰病篇的條文，作為厥陰病的提綱。厥陰病是急癥危癥，條文所列的是幾個(gè)互不相連的急癥危癥，但預(yù)后都極可能是死癥；故稱(chēng)其為厥陰病（陰陽(yáng)不相順接）。這個(gè)我在傷寒論中有述。
厥陰病有消渴癥；這個(gè)消渴按照老師的經(jīng)驗(yàn)，是急性腎衰期的多尿,必有典型的消渴；流行性出血熱患者如果誤治比較容易出現(xiàn)這種消渴型腎衰竭，是甚兇險(xiǎn)的病癥。如果應(yīng)對(duì)失當(dāng)，幾乎是死癥。故列入厥陰病篇。
但是，本章所討論的消渴，不應(yīng)該是厥陰病死癥的消渴；與當(dāng)今糖尿病的消渴應(yīng)該有關(guān)系。
寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。
解讀：
對(duì)寸口脈浮而遲的推斷：即榮衛(wèi)俱不足。有專(zhuān)家認(rèn)為本條應(yīng)該屬虛勞，甚對(duì)。
把本條放在消渴篇，應(yīng)該是本章研究的消渴有虛勞的因素，為持久消耗出現(xiàn)的病。
趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅(jiān)（一作緊）。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。
解讀：
按照字面意思，跗陽(yáng)脈是胃脈，跗陽(yáng)脈浮數(shù)，浮數(shù)則胃的消化系統(tǒng)動(dòng)力足，消化快而且大便堅(jiān)，并且小便頻數(shù)；金匱要略年代把這種情況稱(chēng)為消渴；
從條文中，可以讀出消渴有三個(gè)癥狀：
1、多饑多食；多飲而渴不解；消食快于正常人；
2、溲數(shù)是小便頻數(shù)，小便次數(shù)多而不爽；
3、大便堅(jiān)硬。
以上三種癥狀長(zhǎng)期交互作用的結(jié)果，就是消渴病。說(shuō)明消渴是屬虛人。
以上是金匱時(shí)代的消渴定義。
今天西醫(yī)的篩查糖尿病以血糖含量來(lái)確認(rèn)，可能患者還沒(méi)有癥狀，就檢查出糖尿病了；
男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。
解讀：
本條特意的提出男子消渴，有何意義？專(zhuān)治男子的消渴嗎？
既然患消渴病，則多饑多食、大便堅(jiān)、渴而多飲這些癥狀都存在；僅僅小便是“以飲一斗，小便一斗”與正常消渴的小便溲數(shù)不太一致；
“小便反多”就是消渴病人的小便是頻數(shù)的。頻數(shù)不是小便量多，反而是尿頻尿急證。
本條說(shuō)明腎氣丸是治療消渴的，不僅是可以調(diào)節(jié)小便的不利，而是可以調(diào)節(jié)小便量太多的。即雙向調(diào)節(jié)小便的方子。
脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。
渴欲飲水，水人則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
解讀：
從條文看，五苓散有微發(fā)汗的功效；五苓散治療水逆；
本條是治療太陽(yáng)病“渴”的方子。太陽(yáng)病的渴，是新癥狀，剛剛出現(xiàn)的癥狀。
現(xiàn)代糖尿病的消渴是久病、虛勞的結(jié)果；五苓散是新病；故五苓散治療的“渴”是剛剛出現(xiàn)的發(fā)熱后的渴；不是今糖尿病的消渴。
渴欲飲水不止者，文蛤散主之。
解讀：
本條在傷寒論是治療“意欲飲水，反不渴”，在金匱是“渴欲飲水不止者”；則二者結(jié)合，文蛤散的治療目標(biāo)是患者沒(méi)有其他病癥，就是個(gè)人的飲水感覺(jué)異常；
文蛤散是個(gè)小方，治療個(gè)人的水飲感覺(jué)異常；不是糖尿病的消渴。
結(jié)論：以上幾個(gè)是金匱年代關(guān)于消渴或渴的論述與治療；文蛤散是治療飲水感覺(jué)異常；五苓散是水逆或太陽(yáng)病身體失水但不欲飲；腎氣丸是治療消渴且小便量過(guò)多的方子，而后面的瓜蔞瞿麥丸是治療消渴兼小便不利或利淋的方子（金匱年代意義的消渴）。
小便利琳
淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。
解讀：
本條的淋病是小便有結(jié)石隨尿液排出，所以排尿時(shí)疼痛的一種病，現(xiàn)代稱(chēng)為“石淋”，與現(xiàn)代的淋病指向不同。
古代有五種淋病的分類(lèi)方法。
趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)。
解讀：
本條與前面幾乎一致。說(shuō)明利淋與胃熱有關(guān)，利淋大便堅(jiān)，則小便利琳為尿急尿頻。
淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血。
解讀：
本條是淋家，久病稱(chēng)家；不能用發(fā)汗方法治療。
小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。
解讀：
有人認(rèn)為若渴應(yīng)該是苦渴，以渴為苦。是。
本條的小便不利為利淋，尿頻尿急，是主癥；
身體有水氣是身體腫；
苦渴是以渴為苦，就是喝水也不解渴，深以為苦；
與糖尿病消渴的人瘦比，本條的人體偏胖或腫，沒(méi)有消瘦的癥狀，水氣使然。
則栝蔞瞿麥丸主治為以渴為苦，且小便不利或小便利淋，身體腫。
同是治療消渴的處方，與腎氣丸比較，則腎氣丸是尿多，本條小便不利或利淋；
小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚(yú)散、茯苓戎鹽湯并主之。
解讀：
本條僅僅有小便不利這一個(gè)癥狀，給了三個(gè)方子，不符合中醫(yī)的辨證論治；以下為后人研究的結(jié)論，我摘抄下來(lái)，供參考：
小便不利，起因繁多，俱當(dāng)審因而論治。如熱瘀內(nèi)阻，致小便不利，莖中疼痛者，可用蒲灰散化瘀清熱利尿；濕熱下注，傷及血絡(luò)，致小便不利，血尿，尿痛者，可用滑石白魚(yú)散清利濕熱，利尿通淋；若水蓄下焦，致小便不利，小腹脹滿(mǎn)者，可以茯苓戎鹽湯淡滲利尿治之。
三方皆是小方，為對(duì)癥而設(shè)；臨床該是加味為主。
渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。
脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
解讀：
以上二方皆見(jiàn)傷寒論。
二者皆為陽(yáng)性病發(fā)熱汗出后，津液不足，口渴嚴(yán)重；但白虎加人參湯是大熱大渴，是津液丟失嚴(yán)重；豬苓湯沒(méi)有大熱大渴，但同時(shí)兼小便不利。
白虎湯以去熱存津液為主；豬苓湯以利小便為主。
有人講，豬苓湯為古代的治淋專(zhuān)方，可通治泌尿道感染，適用于以尿頻、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激癥狀為特征的疾病。
總結(jié)：
消渴是渴而多飲多食，大便堅(jiān)；小便或利淋或尿頻或量多；利淋是小便不利索，小便時(shí)疼痛的一種疾病。
消渴與現(xiàn)代的糖尿病有相關(guān)性，但現(xiàn)代中醫(yī)治療糖尿病很少用金匱的成方；
小便利淋則用金匱的方子，但大都以加味為主，辨證論治。
金匱上與糖尿病相關(guān)的方子是金匱腎氣丸與瓜蔞瞿麥丸了。
現(xiàn)代消渴或糖尿病依然成為危害人類(lèi)健康的大病了；但在金匱年代還沒(méi)有傷寒對(duì)人類(lèi)的健康更嚴(yán)重；
金匱年代對(duì)消渴的研究認(rèn)知沒(méi)有后世醫(yī)家的研究更深刻。要中醫(yī)治療今天的糖尿病，還是結(jié)合近現(xiàn)代的研究更有療效。不是一個(gè)金匱要略的一篇消渴能解決的。
2018-01-30
毛延升初稿
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