“雷公曰：于此有人，四肢解墯，喘咳血泄，而愚診之，以為傷肺，切脈浮大而緊，愚不敢治，……此何物也？帝曰：……今夫脈浮大虛者，是脾氣之外絕也，去胃外歸陽明也。夫二火不勝三水，是以脈亂而無常也。四肢解墯，此脾精之不行也。喘咳者，是水氣并陽明也?！??！?/p> 從以上兩個案例可以看出：在《內(nèi)經(jīng)》時代，中醫(yī)已經(jīng)掌握了辨證的訣竅：一是一證一個病機，所有證狀都圍繞著病機打開。二是脈證合參，互相發(fā)明。
從以上所敘說的這些事實都說明了中醫(yī)學(xué)中的辨證思想，起源于《內(nèi)經(jīng)》。
辨證方法在臨床上系統(tǒng)的具體運用，根據(jù)現(xiàn)有的資料所知，最早見于張仲景所著的《傷寒論》和《金匱要略》中。
《傷寒論》中每篇的題目都是“辨××病脈證并治”，《金匱要略》中每篇的題目亦都是“××病脈證并治”?？梢娫趶堉倬皶r代中醫(yī)臨床上辨證和論治的基本概念已經(jīng)建立，證和治“并”重。不過，當時比較重視脈，把脈與證狀并列，這是個特點。
試舉幾個例子討論一下：
《傷寒論》第十三條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。
在太陽病中，頭痛、發(fā)熱是普有證狀，在桂枝湯證中，麻黃湯證中，葛根湯證中，小柴胡湯證中……，都有頭痛、發(fā)熱存在。但是，如果再迭加上汗出、惡風這兩個證狀，情況就不同了，汗出、惡風和頭痛、發(fā)熱迭加在一起，把太陽病限制在一個小范圍內(nèi)。這就是第二條所說的：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！?。所以第十三條所言者為太陽病中風，又根據(jù)第十二條：“太陽中風，……桂枝湯主之?！?，則第十三條所言的太陽病可用桂枝湯治療。
這種在一個病的證狀上再迭加幾個證狀進行限制產(chǎn)生一個證的，在當時是比較普遍施用的方法，比如頭痛、發(fā)熱迭加無汗、惡寒是麻黃湯證；迭加項背強幾幾是葛根湯證；發(fā)熱為往來寒熱的是小柴胡湯證等等。
《金匱要略*痙濕喝病脈證治第二》第七條：太陽病，其證備，身體強幾幾然，脈反沉遲，此為痙，括蔞桂枝湯主之。
其證備，即上條頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風之桂枝湯證備。身體強幾幾然，是肢體僵強，活動不靈敏。身體強幾幾，如果是太陽病外邪侵襲關(guān)節(jié)筋肉，則脈必見浮，或浮緊，然而病人脈反沉遲，這是里虛不足的脈象，說明身體強幾幾然仍是里虛津液不足，經(jīng)脈失養(yǎng)所致肌肉痙攣，所以定其為太陽病痙病。用括蔞桂枝湯，以括蔞根生津液、潤燥，以桂枝湯健脾胃，生精氣、祛邪。雖然所用方劑是桂枝湯加括蔞而不稱桂枝加括蔞湯，是因為病機已變化，已不是桂枝湯證，所以方劑名稱就直接用括蔞桂枝湯，表示這是另一個證，是括簍桂枝湯證。
從張仲景書中的有關(guān)證的內(nèi)容，我們可以看出：
一，證是對病的限制，是治療的基本單位。因為病的范圍很廣，而證則是把一個具體的病限制在很小的范圍內(nèi)，便于對應(yīng)治療，所以說證是治療的基本單位。
二，相對于一組證狀的迭加，只有一個唯一的證。因為證狀是正邪交爭的病 理表現(xiàn)，一組證狀表現(xiàn)的都是邪正兩方面的盛衰強弱，是在一個病機制約下的疾病的表現(xiàn)，所以同屬于一個證。也就是說：一組證狀的迭加，對應(yīng)于一個唯一的證。
三，證的本質(zhì)是病機的概括。一組證狀受一個病機制約，也就是一個證。如果證狀變化了，病機也變化了，就是另一個證。如果證狀有了變化，病機卻沒有變化，則證也不變，還是原來的證。
以上三條有關(guān)證的論述，是張仲景對證的規(guī)定的基本內(nèi)函。爾后一千九百余年，中醫(yī)人對證的認識，以及臨床上對證的應(yīng)用，基本上設(shè)有越出這個范圍，只是從來沒有人對其進行過文字上的表述。
對證的命名，張仲景是直接以所用處方名稱來命名。如三十條云：證象陽旦；三十四條云：太陽病，桂枝證；一百零三條云：傷寒中風，有柴胡證等等，后世對證的命名，基本上是對病機的概括。有以臟腑命名的，如肝胃不和；有以八綱命名的，如表里俱熱；有以五行命名的，如水不涵木；有以氣血命名的，如氣虛血瘀等等。
辨證的方法，如上所述，張仲景較多使用的是將證狀羅列迭加，根據(jù)所有證狀攜帶的共同信息來決定屬于何證。如“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，”都是桂枝湯證中可以出現(xiàn)的證狀，也就是說這些證狀都攜帶有桂枝湯證的信息，所以斷定這是桂枝湯證。當時，辨證的概念剛剛形成，對證狀攜帶信息的了解還不深入全面，所以較多的采用這種方法。
張仲景也有采用根據(jù)單個證狀辨證的方法。如《傷寒論》第一零三條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！庇值谌甙藯l：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！边@是因為在小柴胡湯證中，往來寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿，不欲飲食；心煩喜嘔等都是同一病機的不同表現(xiàn)，張仲景洞悉了小柴胡湯證的病機特征，所以很有把握，“但見一證便是”。
當時，張仲景已經(jīng)注意到某些證狀中含有的特征信息，后世的精細辨證當時已經(jīng)初見端倪。如《傷寒論》第二三八條對瘀熱在里之汗出，有：“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，”。又如《傷寒論》第二三九條對蓄血證大便性狀的描寫：“屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，”又如《金匱要略*臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》曰：“病人語聲寂然，喜驚呼者，骨節(jié)間病；語聲喑喑然，不徹者，心膈間?。徽Z聲啾啾然，細而長者，頭中病。”又如《金匱要略*腹?jié)M寒疝宿食病篇》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實?！钡鹊?。
還有一點必須注意：當時脈學(xué)知識已相當豐富。后世的二十八脈，張仲景幾乎都有提到，對脈象所攜帶信息的了解不亞于對證狀攜帶信息的了解。較之千變?nèi)f化的臨床證狀，脈象只有三十來個形態(tài)，簡單多了，便于臨證時執(zhí)簡馭繁，大有利于辨證。除了臟腑，其余表、里、寒、熱、虛、實，通過切脈，皆可知其大概，所以張仲景非常重視脈象，這從每篇的題目中都脈證并列就可以看出來。
經(jīng)過宋(金)元時期的理論積蓄，明清時期，辨證論治進入了新一輪的發(fā)展。這時期，由于溫病學(xué)者的努力，舌診得到了長足的發(fā)展，已可與脈診并列。然脈診沒有停留在原有的水平，又得到了進一步發(fā)展，脈形到底只有三十來個，便于臨床掌握。這時期，除了表、里、寒、熱、虛、實外，開始向臟腑辨證延伸，甚至出現(xiàn)了幾個醫(yī)學(xué)流派，特別以辨脈見長的。到了清后期以后，由于辨證經(jīng)驗的不斷積累，望、聞、問、切得到了全面平衡的發(fā)展，脈診逐漸淡化，才有目前四診并重的局面。
到現(xiàn)在，由于將近二千年臨床上的積累，中醫(yī)人對各種證狀所攜帶的信息已經(jīng)了解得非常的全面深入，所以進入了精細辨證時期，臨床上辨證時較多地采用只對一二個證狀進行比較深入的辨析，再由其它證狀進行佐證的方法。如一患者，寒熱初起，熱度不高，且脘痞胸悶。寒熱初起，熱度不高，這是濕溫病的發(fā)熱特征；脘痞胸悶亦是濕溫病的特征證狀。所以可以初步診斷為濕溫病初起，邪氣在衛(wèi)。再望其舌微膩，膩主濕；診其脈濡數(shù)，濡主濕，數(shù)主熱。有這兩個佐證，就可以下結(jié)論了。又如一患者，脘痛泛酸，脘為胃之地，脘痛為胃?。凰釣楦沃?，泛酸為肝病。所以可以初步診斷為肝胃不和。診其脈弦數(shù)，弦屬肝，數(shù)為熱；望其舌紅苔薄，舌紅亦為熱，苔薄為無濕。有脈、舌作為佐證，最后診斷為肝胃不和、木火犯胃。臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，臨證時，和病人接觸不多一會兒，問過幾句話，就處方用藥，還多很靈驗，為什么？就是因為平時將各種證狀熟諳于胸，臨證時很快就能抓住疾病的本質(zhì)罷了。
