人體上肢及手部功能具有精細、復雜的特點，腦卒中后功能恢復不盡如人意，尤其是精細功能恢復較差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。腦卒中發(fā)病初期，69%-80%的患者存在上肢功能障礙，發(fā)病后3個月，仍有37%的患者存在上肢及手精細動作控制力下降等問題[2]。目前，針對偏癱患者上肢及手功能障礙的康復訓練方法較多，臨床效果不理想。中風針刀康復術是筆者經(jīng)過數(shù)十年臨床研究，吸收康復醫(yī)學、針刀醫(yī)學精華，首創(chuàng)設計并逐步成熟的針刀微創(chuàng)治療技術，對腦卒中引起的痙攣，上肢和手功能障礙、異常步態(tài)、吞咽障礙、言語障礙等功能障礙有完善的解決方案，臨床效果顯著。本研究在常規(guī)康復治療腦卒中偏癱患者基礎上，采用中風針刀康復術對其肩肘關節(jié)肌肉、前臂旋轉肌肉、腕手屈曲、背伸肌肉進行松解治療，并觀察治療前、后患者上肢功能改善情況。
對象與方法
一、研究對象
選取2012年7月至2014年9月在鄭州市中醫(yī)院康復科和腦病科住院治療的腦卒中患者72例。入選標準:①符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[3];②首次腦梗死或腦出血，并經(jīng)CT或M RI檢查證實;③改良Ashworth評定癱瘓肢體肌張力>2級并且<4級。④意識清楚、檢查合作，無嚴重的言語障礙和認知障礙，簡易精神狀態(tài)量表(mini-mentalstate examination , MMSE)評分>15分; ⑤既往無腦器質(zhì)性疾病及精神障礙;⑥年齡50一72歲;⑦病程在4周一1年之間;⑧患者均簽署治療知情同意書。排除標準:①存在心,、肝、肺、腎等重要臟器嚴重疾病;②不配合研究，中途退出者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組36例。2組患者性別、年齡、病程、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
組別 年齡(歲) 病程(周) 性別 糖尿病 高血壓病
(
治療組 55.7±7.9 5.04±0.15 20 16 7 22
對照組 56.2±1.8 4.98±9.72 19 17 8 21
二、治療方法
2組患者均接受神經(jīng)科常規(guī)藥物治療及護理，患者生命體征穩(wěn)定后即開始進行康復訓練，所有訓練均由專業(yè)治療師以“一對一”的方式開展，2組患者均接受常規(guī)康復訓練，治療組在此基礎上實施中風針刀整體松解術治療。
1.常規(guī)康復訓練方案[4]:采用神經(jīng)發(fā)育促進技術，以Bobath技術為主，配合本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法(proprioceptiveneuromuscular facilitation,PNF)循序漸進反復訓練，按照姿勢、正確性、速度、適應性、耐力的順序，先近端后遠端進行訓練。訓練時，先做肩、肘、手各關節(jié)運動的組合運動，然后逐步將重點轉移至單關節(jié)運動，如控制關鍵點、反射性抑制模式、促進姿勢反射、感覺刺激、姿勢控制和以任務為導向的運動控制訓練等。上述訓練每日2次，每次45 min，每周5d，其余時間由家屬協(xié)助其訓練，共訓練6周。
2.中風針刀康復術松解治療[5]
針刀松解患側上肢肩、肘、腕、手指各結合部的條索瘢痕和高張力點。
（1）體位 仰臥位。
（2）體表定位 相關肩胛帶和上肢骨、腕、手軟組織附著處。
（3）消毒 在施術部位，用活力碘消毒2遍，然后鋪無菌洞巾，使治療點正對洞巾中間。
（4）麻醉 用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注藥1ml。
（5）刀具 Ⅰ型4號直形針刀。
（6）針刀操作。
分次進行，根據(jù)病人體質(zhì)情況，1~2次/周。
①第1次針刀松解胸大肌的起至點，即胸肋部起止自胸骨前面和第一~六肋軟骨，肱骨大結節(jié)嵴。②第2次針刀松解肱二頭肌短頭的起點，在喙突頂點定點。③第3次針刀松解肘關節(jié)前側肱二頭肌腱和腱膜的粘連瘢痕 ，在肘關節(jié)前側肱二頭肌腱外側定點。④第4次針刀松解旋前圓肌起止點，在旋前圓肌的起止點處定點。⑤第5次針刀松解腕掌掌側韌帶起點 ， 在腕掌側中部定位。針刀松解刀口線均與肢體縱軸平行，針刀體與皮膚呈90°角，按四步進針刀規(guī)程進針刀，從定位處刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織，達硬結處，縱疏橫剝3刀，范圍12.5px。
三、評定方法
治療前及治療6周后進行療效評定，采用Fugl-Meyer量表( Fugl-Meyer assessment, FMA)上肢運動功能評分、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)、手指功能評分比較評分，對2組患者康復療效進行評定。所有參與評定的醫(yī)生均經(jīng)過專業(yè)訓練，同一患者訓練前后的評定由同一醫(yī)生完成。
四、統(tǒng)計學分析
采用SPSS 17.0版統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（
結 果
治療前，2組患者FMA上肢運動功能評分、MBI及手指功能評分比較評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前組內(nèi)比較，2組患者治療6周后FMA上肢運動功能評分、MBI及手指功能評分比較評分均大幅度提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療6周后比較，治療組FMA上肢運動功能評分、MBI及手指功能評分比較評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2、表3、表4 。
一、兩組治療后上肢能力評分比較 （見表2）
表2 兩組治療后上肢能力評分比較(分)（
| 組別 | 例數(shù) | 治療前 | 治療后 |
| 治療組 | 36 | 7.98±0.207 | 31.57±1.793 |
| 對照組 | 36 | 8.02±0.164 | 23.49±0.725 |
注：治療前后組內(nèi)比較：治療組：t=5.8206,P<0.01；
對照組：t=3.4750,P<0.01。
治療后組間比較：t=5.6031，P<0.01。
如表2所示：經(jīng)t檢驗，在治療前后組內(nèi)比較中，兩組評分差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示兩組在改善上肢能力方面均有較好療效；治療后組間比較，評分差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組在改善上肢能力方面優(yōu)于對照組。
二、兩組治療后日常生活活動能力評分(ADL，Barthel指數(shù))（見表3）
表3 兩組治療后日常生活活動能力評分比較(分)（
| 組別 | 例數(shù) | 治療前 | 治療后 |
| 治療組 | 36 | 15.14±1.49 | 39.18±0.46 |
| 對照組 | 36 | 14.96±1.90 | 27.95±1.98 |
注：治療前后組內(nèi)比較：治療組：t=11.7592,P<0.01；
對照組：t=8.6481,P<0.01。
治療后組間比較：t=4.5976，P<0.01。
如表3所示：經(jīng)t檢驗，在治療前后組內(nèi)比較中，兩組評分差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示兩組在改善日常生活活動能力方面均有較好療效；治療后組間比較，評分差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組在改善日常生活活動能力方面優(yōu)于對照組。
三、兩組治療后手指功能評分比較（見表4）
表4 兩組治療后手指功能評分比較(分)（
| 組別 | 例數(shù) | 治療前 | 治療后 |
| 治療組 | 36 | 12.88±1.903 | 27.82±1.743 |
| 對照組 | 36 | 13.10±0.108 | 21.01±1.102 |
注：治療前后組內(nèi)比較：治療組：t=10.8635,P<0.01；
對照組：t=7.3640,P<0.01。
治療后組間比較：t=5.0164，P<0.01。
如表4所示：經(jīng)t檢驗，在治療前后組內(nèi)比較中，兩組評分差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示兩組在改善手指功能方面均有較好療效；治療后組間比較，評分差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示治療組在改善手指功能方面優(yōu)于對照組。
討 論
正常大腦運動皮層約1/3的面積是用來控制上肢的，腦卒中患者上肢及手部功能恢復困難，其功能恢復關系到患者的預后及生活質(zhì)量，開展上肢及手部功能訓練對患者的功能恢復十分重要。中風后一般約在發(fā)病后3周左右可出現(xiàn)明顯的痙攣，修訂的Brunnstrom偏癱運動功能康復評定是Ⅲ期或Ⅳ期，上肢肩關節(jié)出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關節(jié)是屈曲，前臂旋后，腕關節(jié)屈曲、尺偏，手指表現(xiàn)為屈曲、內(nèi)收; 痙攣狀態(tài)不能得以糾正，長期制動和組織相對缺氧會引起肌肉肌腱長度改變和組織纖維化，導致疼痛、水腫，甚至肌肉萎縮及掌指關節(jié)囊攣縮等問題，最終造成不可逆的殘疾。大部分中風后遺癥停留在此期，嚴重影響到中風偏癱患者的康復效果[6]?，F(xiàn)代康復中，臨床上緩解痙攣的方法主要包括：口服藥物，封閉治療(A型肉毒毒素注射等)，手術治療，康復手法治療，矯形器應用，針灸等，均因缺乏持久的療效或者費用較高而無法普及，大部分患者經(jīng)治療后仍不能恢復至理想水平。
中風針刀康復術是筆者經(jīng)過數(shù)十年的臨床研究，從改善和提高腦卒中患者功能的角度，充分吸收康復醫(yī)學、針刀醫(yī)學精華，融合解剖學、運動學、生物力學、中醫(yī)學的技術成果，設計并逐步成熟的針刀微創(chuàng)治療技術，應用于臨床，獲得良好的療效。朱漢章認為慢性軟組織損傷疾病的根本病因是人體的動態(tài)平衡失調(diào)。針刀治療慢性軟組織損傷的主要作用是松解粘連、攣縮、瘢痕和堵塞[7]。吳緒平、張?zhí)烀裉岢龉伊W解剖系統(tǒng)和網(wǎng)絡狀病理構架，是慢性內(nèi)臟疾病、慢性軟組織損傷、骨質(zhì)增生的物質(zhì)基礎[8]。中風針刀康復術治療目的是設計相應的微創(chuàng)針刀術式， 通過針刀松解粘連、瘢痕、條索和高張力點、平衡主動肌與拮抗肌之間的肌張力，促進共同運動向分離運動轉化，抑制與控制痙孿模式，建立正常運動模式[9」。實現(xiàn)了全身多部位畸形同部治療，調(diào)節(jié)人體脊柱和多關節(jié)的力學系統(tǒng)平衡，調(diào)整肢體力線，促進局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，讓人體能夠按照生理需要重建新的力學平衡，達到較好的運動控制，充分體現(xiàn)了人體的自我修復和自身調(diào)節(jié)能力，提高治療效果。
本研究采用中風針刀康復術對腦卒中后上肢精細功能障礙進行干預，針刀治療介入時機為四周和一年之間，其更注重于肩、肘、腕、手部精細功能的恢復。研究顯示，良好地控制肩關節(jié)和肩胛帶姿態(tài)及肘、腕的運動，有利于提高腦卒中患者上肢姿勢的平衡性和穩(wěn)定性，提高抓握能力和手指精細動作【10】，從功能解剖學來看，上肢屈肌的主要分布在上肢的前、內(nèi)側，上臂是內(nèi)收肌群和內(nèi)旋肌群，肘關節(jié)處屈肌是前臂旋前肌群和屈肌群，在腕和指處是屈肌群。觸診喙突頂點、肘關節(jié)前側肌腱及肱二頭肌腱膜、旋前圓肌起止點、腕掌掌側韌帶起點處有壓痛、條索、瘢痕和高應力腱性組織點，通過針刀整體松解術，促使肩胛帶活動，明顯降低上肢屈肌張力，促進分離動作的出現(xiàn)，有效改善肩部全范圍活動，肘和腕的屈曲伸展，對保持偏癱上肢各關節(jié)的正常關節(jié)活動度、預防肩手綜征以及促進上肢功能康復有著重要意義。中風針刀康復術較好的解決上述康復中的難題。經(jīng)過6周的康復訓練后，2組患者的FMA,MBI及手指功能評分顯著增高(P<0.01)，且治療組的各項指標評分較對照組高(P<0.01)，提示針刀中風針刀康復術可有效改善腦卒中患者上肢及手部精細協(xié)調(diào)功能，提高其ADL能力。
綜上所述，在常規(guī)康復訓練基礎上實施中風針刀康復術，對腦卒中患者上肢及手部功能恢復具有重要作用，隨著康復醫(yī)學發(fā)展，中風針刀康復治療技術會更多地應用到腦卒中康復中來，我們要遵循因人而異、早期介入、循序漸進、持之以恒的原則，采取多種綜合康復措施，制定科學合理的康復治療方案，盡量達到最佳的康復效果。
參考文獻
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