來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化頻道
編譯：青島大大蝦
初步評(píng)估
危險(xiǎn)分層
1. 完善病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，評(píng)估出血嚴(yán)重程度、可能的部位及原因。（強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
2. 便血致血流動(dòng)力學(xué)改變是UGIB的一個(gè)征兆。（強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)等級(jí)）
3. 應(yīng)對(duì)患者行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估以了解患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高低，并幫助患者選擇腸鏡時(shí)機(jī)及護(hù)理等級(jí)。（條件推薦，低證據(jù)等級(jí)）
血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇
4. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者或者可疑存在持續(xù)性出血的患者，應(yīng)予其靜脈補(bǔ)液治療，待其血壓及心率恢復(fù)正常后再行內(nèi)鏡檢查或治療前。（強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
5. 輸注濃縮紅細(xì)胞使血紅蛋白＞7g/dl，對(duì)于大量出血或存在嚴(yán)重合并癥的患者（尤其是心臟疾病者），應(yīng)使其血紅蛋白＞9g/dl或推遲治療時(shí)間。（條件推薦，低證據(jù)等級(jí)）
凝血功能的管理
6.對(duì)INR在1.5-2.5之間的患者，可考慮先行內(nèi)鏡止血治療或同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物的抑制劑。對(duì)INR＞2.5的患者，應(yīng)先行抗凝藥物的抑制劑治療再考慮內(nèi)鏡治療。（條件推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
7.出血嚴(yán)重、需行內(nèi)鏡下治療的患者應(yīng)行輸注血小板治療，使Plt＞50×109/L。（條件推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
8.輸注大量紅細(xì)胞的患者，應(yīng)同時(shí)輸注血小板和血漿。（條件推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
9.對(duì)于行抗凝治療的患者，應(yīng)請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診（心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科等），評(píng)估其出血及停止抗凝后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否停用抗凝藥物甚至應(yīng)用抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)劑。（條件推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
結(jié)腸鏡
診斷性結(jié)腸鏡
10.急性下消化道出血的患者應(yīng)先行結(jié)腸鏡檢查。（強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)等級(jí)）
11.進(jìn)鏡和退鏡過(guò)程中均應(yīng)仔細(xì)觀察腸黏膜，并盡量沖洗干凈腸腔內(nèi)殘留的糞便和血液，以便尋找出血點(diǎn)。應(yīng)插入回腸末端，除外小腸出血。（條件推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
腸道準(zhǔn)備
12.患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)適當(dāng)清潔腸道并行結(jié)腸鏡檢查?？诜?-6升的聚乙二醇溶液或其他等效處理，至3-4h后直腸排出物不再含血液或大便，開(kāi)始結(jié)腸鏡檢查。不推薦未行腸道準(zhǔn)備便行結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查。（強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)等級(jí)）
13.對(duì)于無(wú)法耐受口服瀉劑的持續(xù)出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可留置胃管以助腸道準(zhǔn)備。（條件推薦，低證據(jù)等級(jí)）
腸鏡檢查的時(shí)機(jī)
14.對(duì)于持續(xù)出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后快速清理腸道，并于24h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查以助診斷和治療。（條件推薦，低證據(jù)等級(jí)）
15.對(duì)于無(wú)高危臨床特點(diǎn)及嚴(yán)重合并癥的患者或有高危臨床特點(diǎn)但無(wú)活動(dòng)性出血癥狀的患者應(yīng)于洗腸后行結(jié)腸鏡檢查。（條件推薦，低證據(jù)等級(jí)）
內(nèi)鏡止血治療
16.對(duì)于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血灶（可見(jiàn)活動(dòng)性出血/無(wú)活動(dòng)性出血的血管或血凝塊附著）的高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)行內(nèi)鏡下止血治療。（強(qiáng)烈推薦 ，低證據(jù)等級(jí)）
17.憩室出血：在結(jié)腸，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血較接觸性電凝止血更為安全，且對(duì)于右半結(jié)腸病變，鈦夾止血較套扎治療更易實(shí)施。（條件推薦，低證據(jù)等級(jí)）
18.血管畸形出血：推薦APC治療。（條件推薦，低證據(jù)等級(jí)）
19.息肉切除術(shù)后出血：應(yīng)行鈦夾或接觸性電凝止血治療，聯(lián)合或不聯(lián)合注射腎上腺素。（強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
20.腎上腺素注射治療（1:10000或1:20000）：可控制活動(dòng)性出血、改善視野，但必須與另一種止血方法聯(lián)合應(yīng)用以確保成功止血。（強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
復(fù)發(fā)出血患者復(fù)查腸鏡
21.對(duì)于復(fù)發(fā)出血的患者，應(yīng)復(fù)查腸鏡，必要時(shí)再次止血治療。（強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
其他干預(yù)措施
22.對(duì)于持續(xù)出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診，當(dāng)其他止血治療失敗后，急性下消化道出血應(yīng)行外科手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估先前止血治療的程度和效果、出血部位和出血的嚴(yán)重程度及合并癥的嚴(yán)重程度。術(shù)前準(zhǔn)確定位出血部位是非常重要的，以免遺漏病灶致復(fù)發(fā)出血。（條件推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
23.對(duì)于胃鏡檢查陰性、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（液體復(fù)蘇效果欠佳）以致無(wú)法耐受腸道準(zhǔn)備及急診腸鏡的持續(xù)出血的高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)考慮介入治療。（強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
24. 若需行血管造影明確出血部位，可考慮CT血管成像。（條件推薦，極低證據(jù)等級(jí)）
預(yù)防復(fù)發(fā)出血
25.對(duì)于有急性下消化道出血（尤繼發(fā)于憩室或血管畸形）的患者，應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林以外的其他NSAIDs藥物。（強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)等級(jí)）
26.對(duì)于合并高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病、有下消化道出血史的患者，若阿司匹林用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防，則應(yīng)停藥；若用于二級(jí)預(yù)防，不可停藥。（強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)等級(jí)）
27.對(duì)于雙重抗血小板治療或單純應(yīng)用除阿司匹林外的其他抗血小板藥物治療的患者，停藥后應(yīng)于術(shù)后7天內(nèi)應(yīng)盡快恢復(fù)除阿司匹林外的其他抗血小板藥物的應(yīng)用（阿司匹林無(wú)需停藥）。既往90天內(nèi)出血急性冠脈綜合征的患者和既往30天內(nèi)曾行心臟支架置入術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙重抗血小板治療。（強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)等級(jí)）
附
圖：急性下消化道出血患者的管理
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