張鵬飛 馬剛 李培
原文發(fā)表于《云南中醫(yī)中藥雜志》2012年第2期
成都中醫(yī)藥大學(xué)（四川 成都610075）
摘要: 慢性胃炎是消化系統(tǒng)的常見疾病。本文根據(jù)李培教授臨床上運(yùn)用四逆四君合方治療慢性胃炎取得的良好療效，并結(jié)合一則典型病案，介紹李培教授治療慢性胃炎遣方用藥的獨(dú)特理論與經(jīng)驗(yàn)見解。
關(guān)鍵詞:慢性胃炎 四逆四君 臨床經(jīng)驗(yàn) 李培
The clinnical experience of Dr.LiPei in using sini and sijun decotion to tesat the chronic gastritis
ZhangPeng-fei Ma Gang Li pei
Chengdu Universityof Traditional Chinese Medicine(Chengdu610075 Sichuan )
Abstract: chronic gastritis is the common diseases of digestive system . According to the curative effect of professor LiPei on using 'Si jun si ni decorction' for chronic gastritis and combined with a typical case to introduce professor LiPei's unique therapy and experinence。
Key word: chronic gastritis si ni si jun decorction clinical experinence li pei
李培教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)于治療慢性胃炎從理論到臨床形成了一套獨(dú)特的辯證思維方法，療效卓著。余有幸跟隨導(dǎo)師李培教授臨床伺診，聆聽教誨，現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用四逆四君合方治療慢性胃炎的獨(dú)特理論與臨床經(jīng)驗(yàn)介紹予下，以餉同道。
慢性胃炎是臨床常見病和多發(fā)病，指不同的病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或者萎縮性病變。[1]屬中醫(yī)學(xué)“胃痛、痞滿、反酸”的范疇，一般認(rèn)為其病因主要是由于寒邪客胃、飲食不節(jié)（不潔）、肝氣犯胃、脾胃虛弱、胃陰虧虛等。[1]
一．理論介紹
1.治療皆兼肝
《素問·保命全形論》曰：“土得木而達(dá)”。[2]脾升胃降全賴肝氣調(diào)暢。生理上肝氣調(diào)暢, 氣機(jī)升降出入有序, 則脾升胃降, 中焦安和。若肝失疏泄, 氣機(jī)郁滯, 則中焦運(yùn)化失司, 或濁陰在上或清陽下陷。如《素問·六元正紀(jì)大論》所曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！?[2]《沈氏尊生書·胃痛》亦曰：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚，以性暴，且正克也?！笨梢?，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，胃失和降，可引起胃痛、腹脹、噯氣等臨床表現(xiàn)。
導(dǎo)師依多年臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)提出慢性胃炎病位雖在胃（脾），但與肝密切相關(guān)。并指出原因有二：一是因?yàn)楦螝鈱?duì)中焦氣機(jī)有重要生理與病理影響，且中焦氣虛及氣滯多導(dǎo)致肝失條達(dá)，形成“土壅木郁”。因此，但見中焦氣滯，無論是否有肝失疏泄表現(xiàn)，皆應(yīng)疏肝氣、暢中氣。二是因?yàn)椤傲酝轫槨?，以通為補(bǔ)，除消食化滯之意外，亦指臟腑氣機(jī)通達(dá)，故于慢性胃炎的治療中皆應(yīng)酌加疏肝解郁之品，肝膽之氣得以疏泄條達(dá)，則脾胃氣機(jī)升降出入正常有序。四逆四君合劑中的四逆散加味即為導(dǎo)師“治療需兼肝”學(xué)術(shù)理論的臨床表達(dá)：方中柴胡升發(fā)陽氣，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，芍藥斂陰養(yǎng)血柔肝，枳實(shí)行氣寬中除脹,甘草益氣健脾；柴胡白芍合用，以斂陰和陽，條達(dá)肝氣，恢復(fù)其疏泄之職；白芍與甘草合用抑木扶土，緩急止痛；柴胡枳實(shí)配伍，加強(qiáng)疏暢氣機(jī)之功并奏脾胃升清降濁之效。
2．治療必顧脾（胃）
《素問·玉機(jī)真藏論》曰: “五臟者，皆稟于胃；胃者，五臟之本也?！?[2]胃是人體臟腑中的重要器官，《素問·靈蘭秘典論》稱之為“倉廩之官”。慢性胃炎的發(fā)生是由于各種病因?qū)е铝宋傅纳砉δ苁С?，且病程較長，大多數(shù)患者為本虛標(biāo)實(shí)。（《內(nèi)經(jīng)》的具體章節(jié)）
導(dǎo)師認(rèn)為調(diào)護(hù)脾胃乃本病辯治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并指出慢性胃炎病程較長，經(jīng)年逾月，每因飲食失調(diào)、情志不遂、冷暖失宜而反復(fù)發(fā)作，多損傷中氣，致脾胃虛弱。病情加重時(shí)，雖疼痛較劇，或胃脘脹甚，反酸嘔惡等形似實(shí)證之表現(xiàn)，但其根本在脾胃虛弱，脾胃虛弱，推動(dòng)無力，氣機(jī)進(jìn)一步阻滯、壅塞而為痞滿。脾胃虛弱，氣血生化無源，則又引起疲倦乏力的癥狀，故慢性胃炎的治療應(yīng)重視病機(jī)根本，在癥狀得以緩解或治標(biāo)之始同時(shí)必須補(bǔ)益中氣以治本。方中人參、炒白術(shù)、茯苓、甘草具有健脾益氣之功效。人參甘溫，益氣補(bǔ)中為君；白術(shù)健脾燥濕，合人參則加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓甘淡滲濕健脾，合白術(shù)則健脾祛濕之功著，炙甘草甘緩和中為使。四味皆為平和之品，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，共奏健脾益氣之功。[2]在臨床用藥，導(dǎo)師也指出應(yīng)該隨癥加減，如人參可易為黨參，難辨寒熱者改為太子參，陰虛者易為北沙參；若兼有不寐或寐差者，茯苓改為茯神，酌加酸棗仁、夜交藤；若兼有便秘者可易炒白術(shù)為生白術(shù)，兼加火麻仁。陽虛者加良姜；慎用苦寒、金石類藥物。[4]
3．治療應(yīng)化濕
導(dǎo)師指出因四川地處西南，溫?zé)岫嘤辍⒍酀?；川菜辛辣多肥膩、煙熏之品。外感濕邪易?nèi)犯中焦，過食辛辣、生冷也易致水濕不化，困阻脾胃。脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)則濕濁不化；反之濕濁即成，困阻中焦，則進(jìn)一步影響脾失健運(yùn)。故在臨床治療中需重視化濕濁以健脾，于四逆四君方中遣用黃連、吳茱萸、草蔻仁化濕之品。黃連味苦性寒，清熱燥濕瀉火；吳茱萸味辛性熱，溫胃降逆散寒，二者苦降辛開，草寇仁辛溫而香，溫而不燥，醒脾和胃，行氣化濕。除此之外，導(dǎo)師于臨癥亦酌加霍香、蘇梗、佩蘭、薏苡仁、蒼術(shù)之類；五藥之中，蕾香長于理氣止嘔，對(duì)濕郁而見嘔逆者多用之。佩蘭芳香性平，長于去陳腐，辟穢濁，口甜膩、口臭多用之。薏苡仁甘淡利濕，微寒清熱，兼有健脾之功，脾虛濕困或濕漸化熱加之。蒼術(shù)、厚樸則芳香燥烈，能燥濕化濁，其性溫燥，老師每多用于寒濕中阻之證。
4．治療可活血
導(dǎo)師指出慢性胃炎具有病程長，反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，又因“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”。久病多虛，脾胃氣虛，運(yùn)行遲滯，結(jié)滯不通，可致血行不暢，瘀結(jié)胃絡(luò)。因此氣滯血瘀的病理機(jī)制在慢性胃炎的診斷治療中不可忽視。故治療中可兼加調(diào)氣活血法，尤其瘀阻胃絡(luò)者，活血祛瘀之藥切不可少。導(dǎo)師喜于方中合入丹參飲，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，檀香暢利胸膈、調(diào)理脾胃，砂仁行氣調(diào)中、和胃醒脾。若婦女月經(jīng)量多者，則丹參劑量減少或易為當(dāng)歸。
5．治療勿忘腎，消食導(dǎo)滯亦可用
導(dǎo)師指出脾胃之運(yùn)化，需借腎之命門之火蒸變而為出入，火不暖土，則諸癥百生。且慢性胃炎病程日久則極易損及腎陽而致脾腎兩虛，故于四逆四君中喜加肉桂，于補(bǔ)氣健脾之中酌情加入肉桂以甘溫益火，取益火生土之意。且喜于方中加入神曲或其他消食導(dǎo)滯之品，并指出慢性胃炎多兼有胃脘滿悶，食后飽脹，噯氣吞酸之癥，即使未見明顯宿食之象，但患者必有脾胃運(yùn)化之功減退。加入消食化滯之品增進(jìn)食欲，增強(qiáng)消化。神曲既能消食化滯，亦有理氣寬胸、通腑之功效，一舉多得。
二．典型病案
王某, 女, 47 歲, 農(nóng)民, 于2010 年5月10日初診,主訴：反復(fù)中上腹脹痛3年, 加重兩天。癥見:中上腹脹痛，胸骨后燒灼感, 進(jìn)食可緩解，稍食即飽脹，伴見呃氣, 泛酸, 口干微有口臭, 略口苦, 輕微怕冷, 不欲食, 大便每日2次, 質(zhì)略稀, 小便調(diào), 煩躁焦慮, 失眠，舌淡紅苔薄白，脈弦。電子胃鏡檢查提示: 慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃脘痛。辯證: 肝郁脾虛。治法: 疏肝健脾, 理氣和胃。方用四逆四君合劑加減，藥味如下：柴胡15 g, 白芍18g, 枳殼25 g, 甘草6 g, 黨參30 g, 炒白術(shù)25g, 茯神15 g, 丹參18g, 草蔻仁15 g, 黃連6 g, 吳茱萸6 g, 建曲20g, 肉桂4 g, 酸棗仁15 g, 夜交藤30 g, 共4劑, 囑其清淡飲食, 調(diào)節(jié)情緒。1周后復(fù)診, 自訴疼痛消失, 但仍有飽脹感及反酸, 寐可, 原方去酸棗仁加蘇木15 g,浙貝母18g以對(duì)癥治療,后在原方基礎(chǔ)上加減治療2月，諸癥消失, 復(fù)查胃鏡未見異常, 隨診半年未見反復(fù)。
三．結(jié)語
以上是筆者更李培教授學(xué)習(xí)過程中對(duì)其有關(guān)治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與體會(huì)。李教授從肝論治、以脾（胃）本為主，兼有化濕、活血、消食化滯方法的理論，余將之運(yùn)用于臨床實(shí)踐，獲益匪淺，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
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[2] 山西出版集團(tuán).中醫(yī)四部經(jīng)典[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2007：48-132
[3] 鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007：151
[4] 孔文霞. 李培診治脾胃病經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī),2005.23（10）：10-12
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