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隱球菌病診斷治療

1 癥狀體征

  隱球菌侵入人體的部位不同,臨床表現(xiàn)亦不相同。

  1.皮膚黏膜隱球菌病  10%~15%的隱球菌病患者出現(xiàn)皮膚損害。原發(fā)型較為少見,繼發(fā)型多由系統(tǒng)性感染經(jīng)上行播散而來。

  (1)皮膚損害:表現(xiàn)為丘疹、水泡、膿皰、傳染性軟疣樣丘疹、痤瘡樣膿皰;皮下組織腫塊、浸潤性結(jié)節(jié)、膿腫、蜂窩組織炎、水痘樣皮疹、癤腫樣損害、紫斑、疣狀增殖、潰瘍等,無特征性,表面可覆以粘性滲出性薄膜(圖1)。

  (2)黏膜損害:常發(fā)生在軟腭、硬腭、舌扁桃體、牙齦、鼻中隔或咽部、上頜竇等處。由血行播散而來,或自皮膚擴展引起。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、肉芽腫或慢性潰瘍等。

  2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病  隱球菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見,臨床上可分4型。

  (1)腦膜炎型:最常見??沙始毙?、亞急性或慢性過程。表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀、體征,起病多較緩。開始可為上呼吸道感染癥狀,輕度頭痛、低熱,體溫波動在37.5℃~38℃。以后頭痛逐漸加重。少數(shù)也可開始即現(xiàn)劇烈頭痛、高熱,伴惡心、嘔吐。腦膜刺激征一般較明顯,錐體束征多較輕且出現(xiàn)較晚。

  (2)腦膜腔炎型:除腦膜受累外,尚有腦實質(zhì)受累,故稱為隱球菌性腦膜腦炎。隱球菌可侵犯大腦、小腦、橋腦或延腦,因腦實質(zhì)受累部位的不同而有相應(yīng)的腦灶性損害征象性癲癇發(fā)作等(圖2)。

  (3)肉芽腫型:較少見,是新生隱球菌侵犯腦實質(zhì)后形成的一種炎癥性肉芽腫病變。好發(fā)于大腦、小腦和腦干的脊髓部位。位于腦實質(zhì)內(nèi)的肉芽腫,可表現(xiàn)為腦部占位性病變的癥狀體征。

  (4)囊腫型:由隱球菌刺激腦膜形成囊腫所致。蛛網(wǎng)膜可明顯增厚,蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)可形成單個或多個囊腫,囊腫內(nèi)為無色透明的液體,表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變。

  3.肺隱球菌病  肺部是隱球菌侵入的門戶  原發(fā)性肺部感染一般癥狀較輕、約有1/3病例無癥狀,又有自愈傾向。初發(fā)常有上呼吸道感染的癥狀,繼而表現(xiàn)為支氣管肺炎、可有咳嗽、咳痰、胸部隱痛,痰中可有多量菌體。

  4.其他部位的隱球菌病  包括骨和關(guān)節(jié)以及前列腺、肝、脾、淋巴結(jié)等組織器官均可累及。但都較為少見,或常伴發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病及肺隱球菌病。

2 用藥治療

  1.抗真菌藥物治療  根據(jù)病變部位和患者的免疫狀態(tài)的不同,隱球菌病的抗病原治療有差異。無明顯免疫缺陷的肺隱球菌病患者通常無需抗真菌治療而很快自愈。其他部位的隱球菌病,尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病和有免疫缺陷的肺隱球病患者,如艾滋病等,或同時有肺外隱球菌病,以及肺隱球菌病進(jìn)行性加重時,均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。

  (1)兩性霉素B:仍是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的首選藥物,靜脈滴注須從小劑量開始,以后每日遞增。對于危重病人還可采用鞘內(nèi)注射治療,以提高腦脊液內(nèi)的藥物濃度。常見兩性霉素B毒副作用:

 ?、偌纯谭磻?yīng):如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐及食欲不振。

  ②重要臟器損害:如腎功能損害,可見于半數(shù)患者。尿中出現(xiàn)蛋白,紅、白細(xì)胞及管型。若血尿素氮超過正常1倍、血清肌酐高于265.2μmol/L時,應(yīng)減量或停藥;肝功能及心肌損害亦較常見,曾有出現(xiàn)心室纖顫而死亡的報道。部分患者出現(xiàn)貧血,偶有血小板及白細(xì)胞減少。

  ③電解質(zhì)紊亂:其中低鉀血癥最多。

 ?、莒o脈炎:見于多次注射后的靜脈。孕婦禁用本藥。

  (2)兩性霉素B脂質(zhì)體:減少了與人體細(xì)胞膜上膽固醇的結(jié)合,卻增加了對真菌外膜上麥角固醇的結(jié)合,且脂質(zhì)體中的兩性霉素B緩慢釋放進(jìn)人體內(nèi),故降低了兩性霉素B的毒副作用,特別是降低了對腎的毒性作用。

  適應(yīng)證:各種嚴(yán)重的系統(tǒng)性真菌??;用傳統(tǒng)兩性霉素B或其他抗真菌藥治療無效的病人;對傳統(tǒng)兩性霉素B不能耐受或有禁忌的真菌感染,如腎功能不全、明顯的貧血患者等;用于器官移植、骨髓移植等真菌感染的治療和預(yù)防。

  (3)氟胞嘧啶:對隱球菌的最低抑菌濃度為0.097~78μg/ml,口服吸收良好,易透過血腦屏障,腦脊液的濃度可達(dá)血濃度的64%~68%。可口服或靜脈用藥。

  主要不良反應(yīng):食欲不振,惡心、嘔吐等消化道癥狀;肝功能損害,造血系統(tǒng)抑制,對腎功能亦有影響。故主張血藥濃度監(jiān)測,維持在50~100μg/ml的水平為佳。孕婦禁用。

  氟胞嘧啶單獨應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥,多與兩性霉素B等聯(lián)合使用。

  (4)氟康唑:為廣譜三唑類新型抗真菌藥,水溶性好,口服吸收完全,易通過血腦屏障,腦脊液濃度可達(dá)血漿濃度的90%。半減期36h,對新型隱球菌的最低抑菌濃度為3.12~6.25μg/m1。一般初用靜脈滴注,病情穩(wěn)定和腦脊液中新型隱球菌陰轉(zhuǎn)后改為口服。本藥副作用較輕,發(fā)生率約10%,有消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐等,其次為皮疹和頭痛、頭暈、失眠等。

  單用氟康唑治療隱球菌腦膜炎的療效并不理想,且國外近年陸續(xù)有耐藥菌株的出現(xiàn),故本藥常用于對兩性霉素B和氟胞嘧啶有禁忌、不能耐受或治療失敗者。亦作為長期維持、鞏固療效的用藥。氟康唑可與兩性霉素B或氟胞嘧啶聯(lián)合用藥,但對其療效目前尚未達(dá)成共識,有待于積累更多的資料。

  (5)伊曲康唑:廣譜三唑類抗真菌藥,口

3 飲食保健

  食譜原料:

  鮮生魚100克,塘葛菜30克。

  制作方法:

  先將生魚去鱗和內(nèi)臟洗凈,加適量水共煲1小時,調(diào)味后進(jìn)食。

4 預(yù)防護(hù)理

  1.積極治療基礎(chǔ)病,增強病人機體免疫力。

  2.長期應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)主動給予預(yù)防性抗真菌藥物,或免疫增強劑。

  3.對危重病人加強保護(hù)性隔離,注意保持環(huán)境的清潔、干燥,控制出入人員的流動。

  4.積極治療皮膚黏膜的真菌感染,防止血源性播散。

5 病理病因

  隱球菌病的病原菌為隱球菌屬中的新生隱球菌,它包括新生變種和格特變種。按血清學(xué)分類可分為A型、B型、C型、D型及AD型等5型,此外尚有少量未確定型。

  宿主細(xì)胞免疫功能不全是本病重要的發(fā)病因素,如長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、網(wǎng)狀淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、結(jié)核病及接受器官移植的病人等。但在我國半數(shù)以上的病人并末發(fā)現(xiàn)患有基礎(chǔ)疾病。

6 疾病診斷

  1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病應(yīng)與結(jié)核性腦膜炎和治療不全的化膿性腦膜炎作重點鑒別。其他如腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤等亦應(yīng)與之鑒別。

  2.肺隱球菌病應(yīng)與肺腫瘤或結(jié)核鑒別。

7 檢查方法

  實驗室檢查:

  1.真菌檢查

  (1)涂片檢查:取腦脊液、痰、血、尿、胸水或皮損處分泌物,作墨汁涂片鏡檢,新生隱球菌在鏡下為圓形或橢圓的雙層壁孢子,直徑4~6μm,外有一層寬闊莢膜,邊緣清楚完整,單個出芽;新生隱球菌格特變種則為3~7個芽生菌體。發(fā)現(xiàn)隱球菌的診斷則可建立。

  (2)隱球菌培養(yǎng):將標(biāo)本接種在沙氏(Sabouraud)培養(yǎng)基內(nèi)培養(yǎng),2~4天有隱球菌生長可明確診斷。

  2.活組織檢查  取局灶病變組織作PAS染色,發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診。

  3.抗原抗體檢查  用膠乳凝集試驗或酶標(biāo)法測定腦脊液等標(biāo)本中隱球菌莢膜多糖抗原,陽性結(jié)果有輔助診斷意義。

  4.腦脊液常規(guī)檢查  隱球菌性腦膜炎者,其壓力明顯升高,糖定量顯著下降,蛋白含量增加。

  其他輔助檢查:

  X線攝片:疑為肺隱球菌病應(yīng)做X檢查(圖3)。

8 并發(fā)癥

  可并發(fā)肉芽腫,囊腫。少數(shù)重癥患者可并發(fā)腦膜炎,腦水腫,甚至腦疝,敗血癥等。

9 預(yù)后

  無明顯免疫缺陷的肺隱球菌病者,無需抗真菌治療常能自愈。隱球菌腦病在完成抗真菌治療后,亦有30%左右不能痊愈。艾滋病患者并發(fā)的新型隱球菌性腦膜炎,少有治愈者,通常需終生用藥。

10 發(fā)病機制

  病原菌往往先侵犯肺部,由血行播散到皮膚、黏膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼、肝、脾、淋巴結(jié)等組織器官,引起組織和器官的炎癥性和增生性反應(yīng):浸潤性結(jié)節(jié)、膿皰、蜂窩組織炎、侵蝕性潰瘍及肉芽腫等。

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