水腫
一、概述
1．水腫的定義水腫是指體內水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫，嚴重者還可伴有胸水、腹水等。
2．水腫的源流本病在《內經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風水”、“石水”、“涌水”。對水腫病的發(fā)病已認識到與肺、脾、腎有關。對于水腫的治療，《金匱要略·水氣病脈證并治》在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！碧拼鷮O思邈在《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。
3．《素問·湯液醪醴論)對水腫治則的認識《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權衡，去菀陳壟……開鬼門，潔凈府”的治療原則。
4．《丹溪心法》中對陰水、陽水分類的認識“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水?！?/span>
5．主要相關西醫(yī)疾病的診斷
慢性腎炎：臨床以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本癥狀。早期可體倦、乏力，腰膝疫軟等，水腫時有時無，病情時輕時重，伴隨病情發(fā)展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度減退，最后發(fā)展戒腎衰竭
二、病因病機
1．水腫的病因(1)風邪襲肺風為六淫之首，每夾寒夾熱，風寒或風熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調，風水相搏，發(fā)為水腫。(2)瘡毒內犯肌膚患癰瘍瘡毒，火熱內攻，損傷肺脾，致津液氣化失常，發(fā)為水腫。(3)外感水濕久居濕地，冒雨涉水濕衣裹身時間過久，水濕內侵，困遏脾陽，脾胃失其升清降濁之能，水無所制，發(fā)為水腫。(4)飲食不節(jié)過食肥甘，嗜食辛辣，久則濕熱中阻，損傷脾胃；或因生活饑饉，營養(yǎng)不足，脾氣失養(yǎng)，以致脾運不健，脾失傳輸，水濕壅滯，發(fā)為水腫。(5)稟賦不足，久病勞倦先天稟賦薄弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫?；蛞騽诰脒^度，縱欲無節(jié)，生育過多，久病產(chǎn)后，損傷脾腎，水濕輸布失常，溢于肌膚，發(fā)為水腫。
2．水腫的病機及轉化水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調，脾失轉輸，腎失開閹，三焦氣化不利。其病位在肺、脾、腎，而關鍵在腎。病理因素為風邪、水濕、瘡毒、瘀血。風邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調水道，風水相搏，發(fā)為水腫。外感水濕，脾陽被困，或飲食勞倦等損及脾氣，造成脾失傳輸，水濕內停，乃成水腫。久病勞欲，損及腎臟，則腎失蒸化，開閹不利，水液泛溢肌膚，則為水腫。由于致病因素及體質差異，水腫的病理性質有陰水、陽水之分，并可相互轉化或夾雜。陽水屬實，多由外感風邪、瘡毒水濕而成，病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。陽水遷延不愈，反復發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽虛，或因失治、誤治，損傷脾腎，陽水可轉化為陰水。反之，陰水復感外邪，或飲食不節(jié)，使腫勢加劇，呈現(xiàn)陽水證候，而成本虛標實之證。若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯，則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重癥。若病變后期，腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內閉，是由水腫發(fā)展為關格。若肺失通調，脾失健運，腎失開閹，致膀胱氣化無權，可見小便點滴或閉塞不通，則是水腫轉為癃閉。若陽損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽上亢，則可兼見眩暈之證。
三、診斷和類證鑒別
1．水腫的診斷要點(1)水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。(2)輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴重者可見癃閉或尿少，惡心、嘔吐，口有穢味，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。(3)可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
2．水腫與鼓脹的鑒別二者均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由肝、脾、腎功能失調，導致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調，而導致水液泛濫肌膚。
3．陽水與陰水的鑒別水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實，一般病程較短。陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長。
四、辨證論治
1．水腫的辨證要點首先辨陽水、陰水，區(qū)分其病理屬性。陽水屬實，由風、濕、熱、毒諸邪導致水氣潴留；陰水多屬本虛表實，因脾腎虛弱，而致氣不化水，久則可見瘀阻水停。其次應辨病之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。最后對于虛實夾雜，多臟共病者，應仔細辨清本虛標實之主次。
2．水腫的治療原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。
3．水腫的分證論治
(1)陽水
①風水相搏[癥]眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)疫楚，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質紅，脈浮滑數(shù)。偏于風寒者，兼惡寒，咳嗽，舌苔薄白，脈浮滑或緊。如水腫較甚，亦可見沉脈。[法]散風清熱，宣肺行水。[方]越婢加術湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、防風、白術、茯苓、澤瀉、車前子、石膏等。
②濕毒浸淫[癥]眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚者潰爛，惡風發(fā)熱，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。[法]宣肺解毒，利濕消腫。[方]麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、金銀花、蒲公英、紫花地丁等。
③水濕浸淫．[癥]全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。[法]健脾化濕，通陽利水。[方]五皮飲合胃苓湯加減。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術、厚樸、陳皮等。
④濕熱壅盛[癥]遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。[法]分利濕熱。[方]疏鑿飲子加減。常用藥：羌活、秦艽、防風÷大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、赤小豆等。
(2)陰水
①脾陽虛衰[癥]身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。[法]溫運脾陽，以利水濕。[方]實脾飲加減。常用藥：干姜、附子、草果仁、白術、茯苓、生姜、大棗、茯苓、澤瀉等。
②腎氣衰微[癥]面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或咣白，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。[法]溫腎助陽，化氣行水。[方]濟生腎氣丸合真武湯加減。常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、白術、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝等。
4．常見證候治療的加減變化
(1)陽水①風水相搏風寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風；風熱偏盛，加連翹、桔梗、板藍根；若咳嗽較甚，可加杏仁、前胡。②濕毒浸淫腫甚者，當重用蒲公英、紫花地??；濕盛糜爛者，加苦參、土茯苓。③水濕浸淫外感風邪，腫甚而喘者，加麻黃、杏仁；面腫、胸滿、不得臥，加蘇于降氣利水。
5．水腫應用攻逐法的原則攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即《內經(jīng))“去菀陳壟’’之意。只宜用于病初體實腫甚，正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無效，而確有當下之脈證者，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而有力者。使用該法，宜抓住時機，以逐水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應中病即止，水腫衰其大半即應停藥·，以免過用傷正。待水退后，即行調補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待水邪復來，勢更兇猛，病情反重，故逐水峻藥應慎用。
五、調護1．避免風邪外襲外感風邪是水腫發(fā)生與復發(fā)的重要因素，為防止風邪外襲，病人應注意保暖；感冒流行季節(jié)，外出戴口罩，避免去公共場所；居室宜通氣，經(jīng)常用食醋熏蒸。長期水腫病人衛(wèi)表多虛，應參加體育鍛煉，常服玉屏風散，提高機抗病能力。2．防止水濕外侵宜居干燥處，平時避免冒雨涉水，或濕衣久穿不脫，以免濕邪外侵造成水腫。3．注意調攝飲食忌鹽，腫勢重者予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食。若因營養(yǎng)障礙而致水腫者，不必過于忌鹽。飲食應富含蛋白質，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚對長期臥床者應外涂滑石粉，經(jīng)常保持干燥，并定時翻身，以免褥瘡發(fā)生。5．每日記錄水液的出入量若每日尿量小于500毫升時，要警惕癃閉的發(fā)生。6．堅持治療，定期隨訪。7．勞逸結合，調暢情志患者應起居有時，避免過度勞累，節(jié)制房事，調攝情志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
