小小講堂系列課程，依托于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院軟傷推拿科，以課程的相關(guān)文獻、論文等為基礎(chǔ)，以科室學(xué)習(xí)內(nèi)容為主，通過小小講師認真的整理、總結(jié)和備課后，在科室內(nèi)部進行講授，后將質(zhì)量高，主題好的課程內(nèi)容進行反復(fù)修改，形成了小小講堂系列課程。該課程主要包括音頻講解、文字描述、PPT展示等。希望通過該課程，介紹一些軟傷類相關(guān)疾病的解剖結(jié)構(gòu)、病因病機及治療方法，普及解剖知識，傳遞精通解剖、精確診斷、精簡治療的書屋理念。
接下來我們共同學(xué)習(xí)一下，頸性眩暈的鑒別診斷。
眩暈按發(fā)病機制可以分為真性眩暈和假性眩暈，真性眩暈即前庭系統(tǒng)性眩暈，它是指前庭系統(tǒng)和前庭神經(jīng)及前庭中樞系統(tǒng)病變引起的眩暈。而假性眩暈即為非前庭系統(tǒng)性眩暈，它是指由血管或者全身病變而引起的，也可由于眼部疾病引起的眩暈，如高血壓、低血壓以及剛才我們所說的頸性眩暈都屬于非前庭性眩暈。
大家可以看到我做了一個思維導(dǎo)向圖，眩暈按發(fā)病機制分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈，那么怎么樣鑒別前庭性眩暈和非前庭性眩暈?zāi)兀?/span>
除了剛才我所說的真性眩暈和假性眩暈，他們病因和發(fā)病位置不同之外，前庭性眩暈還有平衡三聯(lián)征，即有眩暈、眼球震顫和身體向一側(cè)傾斜。這里呢，我要說一下眼球震顫，眼球震顫是一種不自主的節(jié)律性眼球顫動，它表現(xiàn)為雙側(cè)眼球先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動，然后快速轉(zhuǎn)回。先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動是由于迷路半規(guī)管系統(tǒng)受刺激時，而引起的一種反射性眼球側(cè)視運動，方向一般指向受刺激側(cè)的對側(cè)；而快速轉(zhuǎn)回是由于剛才這種慢相運動所引起的一種與眼球震顫慢相運動方向相反的一種大腦的代償性運動，以保證眼球的快速復(fù)位。
區(qū)別完真性眩暈和假性眩暈，我們又將真性眩暈繼續(xù)的向下分類，它按位置以內(nèi)耳門為界，又可以分為中樞性眩暈和周圍性眩暈。
中樞性眩暈是指發(fā)生在前庭神經(jīng)的顱內(nèi)部分、包括前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束和大腦的皮質(zhì)區(qū)等這些部位的眩暈稱為中樞性眩暈。
而在內(nèi)耳門以里，發(fā)生在前庭器官、前庭神經(jīng)元本身、前庭神經(jīng)以及感受器部位的眩暈，我們稱為周圍性眩暈。
繼續(xù)看這個思維導(dǎo)向圖，可以看到前庭性眩暈按照發(fā)病位置又可以分為中樞性眩暈和周圍性眩暈，那么怎么鑒別中樞性眩暈和周圍性眩暈？
在這里我做了一個表格，周圍性眩暈即為耳科疾病引起的眩暈，它主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)、上下、左右搖晃的眩暈，而且持續(xù)時間較短，而眩暈程度較重，有眼震，振幅較小，方向固定，多為水平方向的，伴有耳聾、耳鳴、惡心、嘔吐等植物神經(jīng)紊亂的癥狀，平衡障礙較輕，而且眩暈的發(fā)生與頭部運動有關(guān)，并且沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，所以恢復(fù)起來也較快。
而中樞性眩暈常常是神經(jīng)內(nèi)科的疾病，它主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)或固定物體向一側(cè)運動感，它眩暈持續(xù)時間較久，而眩暈程度較輕，有自發(fā)性的眼震，振幅較大，而且方向不固定，可能是上下、左右，沒有聽覺障礙，惡心、嘔吐等植物神經(jīng)紊亂的癥狀較輕，平衡障礙較嚴重，眩暈的發(fā)生與頭部體位改變沒有關(guān)系，并且伴有腦干損傷的癥狀，所以恢復(fù)起來也較慢一些。
而在臨床上，百分之五十以上的眩暈都為周圍性眩暈，所以今天我們就將常見的周圍性眩暈與剛才我們所講的頸源性眩暈進行鑒別。
在臨床上，最常見的眩暈為耳石癥、其次為美尼爾綜合征和前庭神經(jīng)元炎。
耳石癥主要表現(xiàn)為隨體位改變而出現(xiàn)短暫的眩暈，發(fā)作后在3-10秒內(nèi)出現(xiàn)眼震。它的病因主要是耳石從耳膜上脫落，在半規(guī)管內(nèi)隨體位運動而刺激半規(guī)管毛細胞，導(dǎo)致機體發(fā)生強烈的眩暈。發(fā)作人群以中年女性居多。一般持續(xù)時間不超過 1 分鐘，發(fā)作時伴隨惡心、嘔吐等植物神經(jīng)紊亂的癥狀，并且，在發(fā)作后有較長時間的頭重腳輕和漂浮感。
美尼爾綜和征主要表現(xiàn)為發(fā)作性的眩暈，伴耳鳴和波動性、漸進性聽力減退。病因不明確，可能是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)耳膜迷路的內(nèi)淋巴積水而引起，多發(fā)生在中年男性和從事腦力勞動者。每次持續(xù)發(fā)作30-45分鐘，連續(xù)發(fā)作數(shù)天直至完全耳聾，發(fā)作時常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。
前庭神經(jīng)元炎，表現(xiàn)為突發(fā)性的眩暈、惡心和嘔吐，伴眼震，持續(xù)發(fā)作數(shù)日而不伴聽覺損傷癥狀，它的病因是由于前庭神經(jīng)受病毒感染所致。一般持續(xù)發(fā)作24小時以上，在眩暈發(fā)病前有上呼吸道感染的病史。
在這里我列了一個表格，來鑒別頸源性眩暈和其他三個發(fā)病率較高的眩暈。首先看頸源性眩暈，它沒有眼球震顫，眩暈發(fā)作和頸部體位改變有關(guān)，即固定患者頭部時，使患者頸部旋轉(zhuǎn)，此時如果發(fā)生眩暈，考慮為頸源性眩暈的可能大一些；而通過發(fā)病時間可以將四種疾病加以鑒別；只有美尼爾有耳聾、耳鳴及聽力下降的癥狀；耳石癥主要表現(xiàn)為頭部旋轉(zhuǎn)至某一角度時，突然出現(xiàn)的眩暈，即將頸部固定，使其不發(fā)生旋轉(zhuǎn)，將頭部旋轉(zhuǎn)，此時發(fā)生的眩暈，可以和頸源性眩暈加以鑒別；前庭神經(jīng)元炎主要有病毒感染的病史，且眩暈持續(xù)發(fā)作，沒有發(fā)作間歇期，常持續(xù)24小時以上。
通過剛才的學(xué)習(xí)我們發(fā)現(xiàn)，眩暈的鑒別與問診息息相關(guān)，那么問診有哪些技巧和重點呢？首先我們需要知道眩暈是突然發(fā)作還是逐漸發(fā)作？癥狀是持續(xù)的還是間斷的？如果是間斷的，發(fā)作和緩解的誘因是什么？眩暈與體位改變是否有關(guān)系?是否有外傷、手術(shù)史？眩暈一般會持續(xù)多長時間？眩暈時是否影響聽力？是否有耳鳴？是否有頭痛、惡心、嘔吐等其他癥狀？這些都是我們問診的要點。
接下來通過一個臨床病例，對眩暈的鑒別加以學(xué)習(xí)?；颊?，張某，男，65歲，因頸痛，伴頭暈1年，加重7小時，前來就診，現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)頸痛伴頭暈，于我院診斷為“寰樞關(guān)節(jié)紊亂綜合征”，經(jīng)住院治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。7小時前無明顯誘因頭暈癥狀加重，遂來治療?，F(xiàn)癥：頸枕部酸痛，伴頭暈，無惡心，側(cè)臥時眩暈癥狀加重。患者自述，從坐位到向右側(cè)臥時出現(xiàn)眩暈癥狀加重，為“天旋地轉(zhuǎn)”的感覺，且持續(xù)1分鐘左右，強烈眩暈感消失。
這時再回頭看一下前面總結(jié)的問診要點，這個患者的眩暈特點是短暫性、陣發(fā)性眩暈，且在向右側(cè)臥時出現(xiàn)，患者有寰樞關(guān)節(jié)紊亂綜合征病史，眩暈的發(fā)作時間不超過一分鐘，不伴有聽覺、視覺障礙，也沒有頭痛、惡心和嘔吐等其他癥狀。
接下來對患者進行查體，因為患者自述他在向右側(cè)臥時出現(xiàn)眩暈，所以我們可以做誘發(fā)性的一個查體，讓患者在坐位向右側(cè)臥，這時患者自述出現(xiàn)眩暈癥狀，然后我們觀察到在10S后出現(xiàn)眼震，一分鐘后左右眼震和眩暈癥狀消失。
通過剛才的問診及查體，我們考慮這個患者可能是為耳石癥。但是，我們沒有診斷耳石癥的儀器，所以我們可以對患者進行一次驗證性的治療——耳石癥復(fù)位，以明確診斷。
講到耳石癥的復(fù)位，首先要了解耳石癥的病因，我們可以看到，內(nèi)耳由前庭和耳蝸組成，前庭負責(zé)平衡功能，由三個半規(guī)管、球囊和橢圓囊組成。球囊和橢圓囊稱為耳石器，作用是保持人體在靜動態(tài)下的姿勢及運動平衡。耳石器內(nèi)有感覺細胞的聚集區(qū)—囊斑，囊斑表面有一層耳石膜，耳石膜上粘附著許多碳酸鈣樣的結(jié)晶，即為耳石，正常情況下耳石是附著于耳石膜上的，當(dāng)一些致病因素導(dǎo)致耳石脫離，這些脫落的耳石就會在內(nèi)耳內(nèi)被稱作為內(nèi)淋巴的液體里游動，也就有可能進入平素?zé)o耳石存在的半規(guī)管里面并沉伏下來，當(dāng)人體頭位變化時，這些半規(guī)管亦隨之發(fā)生位置變化，沉伏的耳石就會隨著液體的流動而運動，從而刺激半規(guī)管毛細胞，導(dǎo)致機體眩暈。
我們進行耳石復(fù)位的原理是借助定向的頭位活動及擺動，使脫落的耳石依靠自身重力從后或前半規(guī)管重新回到橢圓囊內(nèi)，不再影響半規(guī)管的動力學(xué)作用，從而消除臨床癥狀。復(fù)位的方法有很多，但是原理都是一樣的。今天跟大家分享的是在臨床發(fā)病率最高的，治療后半規(guī)管耳石癥最常用的方法。
首先，患者取坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，保持該頭位使患者躺下，同時，頭后懸30°，這時耳石在半規(guī)管內(nèi)產(chǎn)生移動。
然后，使頭部經(jīng)過中間后伸位，頭緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，此時，耳石繼續(xù)移動。
患者繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至側(cè)臥位，同時頭向下轉(zhuǎn)45°，此時可以看到耳石馬上進入橢圓囊和球囊內(nèi)。
最后，使患者緩慢回到坐位并頭前傾30°，此時，耳石已經(jīng)完全回到橢圓囊和球囊內(nèi)，復(fù)位完成。
需要注意的是每個體位需保持1-2 min， 或至眩暈及眼震消失為止，再繼續(xù)下個動作。因為患者在做復(fù)位時，每一個動作都可能誘發(fā)出眩暈和眼震，所以在復(fù)位前，一定要跟患者溝通，告訴患者接下來的動作會使其產(chǎn)生眩暈，囑其不要害怕，最好有家屬陪伴在旁邊。
繼續(xù)回到剛才的病例，對這個患者進行一次耳石復(fù)位后，患者自述，在右側(cè)臥位時劇烈眩暈消失。這時我們考慮剛才的耳石癥的診斷應(yīng)該是正確的。但是患者仍有頭暈、頭脹，且在頸部旋轉(zhuǎn)時加重。這時我們查體發(fā)現(xiàn)，患者頸枕部肌肉緊張，旋頸試驗（+），雙側(cè)風(fēng)池穴壓痛（+）。頸椎開口位示：寰椎兩側(cè)側(cè)塊大小不等。血壓：110/70mmHg，生理反射正常，病理反射未引出?？紤]患者為老年男性，所以我們提請了頭部MRI，并請腦病科會診。
患者頭部MRI結(jié)果顯示：雙側(cè)額葉、左側(cè)放射冠腔隙性腦梗塞。最后診斷為寰樞關(guān)節(jié)紊亂綜合征和腦梗塞。在治療上，我們予以常規(guī)的針刺、推拿、理療兩周，并在期間進行耳石癥手法復(fù)位一次，以鞏固療效，并予以改善循環(huán)藥物治療。治療兩周后，患者自述眩暈癥狀消失80%，但仍有頭脹癥狀，且在頸部運動時，癥狀不加重。這時我們考慮頭脹的原因還是由于腦梗塞導(dǎo)致，所以建議患者繼續(xù)服用改善循環(huán)藥物，隔期復(fù)查。
通過這個病例我們發(fā)現(xiàn)，在臨床上，很多時候，眩暈并不是由一種病因?qū)е?，而是由多種原因共同產(chǎn)生的，所以，我們一定要注意逐個排查病因，千萬要不能漏診、誤診。
最后，我總結(jié)了一下眩暈的診斷思路，當(dāng)患者前來就診后，首先，我們可以通過發(fā)作間歇期進行判斷，假如患者的眩暈是持續(xù)發(fā)作的，并且伴有眼震，眩暈的發(fā)作與體位改變沒有關(guān)系，發(fā)作時間在24小時以上，發(fā)作前有上呼吸道感染病史，這時我們考慮為前庭神經(jīng)元炎的可能性大一些。
而患者自述，眩暈的發(fā)作是間斷性的，且在頭部運動后，癥狀加重，這時考慮可能為美尼爾或者耳石癥；然后繼續(xù)問診，眩暈發(fā)作不超過一分鐘，且在固定的頭位出現(xiàn)，這時就可以考慮耳石癥的可能性大一些；但如果患者眩暈發(fā)作時間在30-45分鐘，且伴有耳聾、耳鳴、聽力下降，這時就可以考慮其為美尼爾，建議其到耳科就診。
但如果患者自述眩暈發(fā)作可能為持續(xù)的，也可能為間斷的，且不伴有眼震，但發(fā)作與頸部運動有關(guān)，并且伴有惡心、嘔吐等植物神經(jīng)紊亂的癥狀，眼干、耳鳴等大腦供血不足的癥狀和頭頸部的疼痛，這時我們考慮頸源性眩暈的概率更大一些。
當(dāng)然，我總結(jié)的這些是臨床上較常見、也是發(fā)病率較高的疾病，并不是說其他疾病不會引起眩暈，所以，一定要具體問題，具體分析，認真診斷，千萬不要漏診和誤診。
這些就是今天跟大家學(xué)習(xí)的全部內(nèi)容，有錯誤的地方希望大家給與批評和指正，也希望通過今天的學(xué)習(xí)，使大家今后對于眩暈的診斷和鑒別診斷有一定的幫助，謝謝大家！
