受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。
作者 | 孫東霞 王敏 盧曉芬
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道
病例張女士，32歲，平素月經(jīng)規(guī)律，5-6/28天，末次月經(jīng)是2017.6.8。本次妊娠為試管嬰兒助孕，15天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，色褐，未行治療。4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，未行治療，1天前腹痛加重，測(cè)血HCG:367mIU/ml，B超示:右側(cè)附件區(qū)范圍約5.8*3.1cm不均質(zhì)回聲，子宮直腸陷窩可探及深約2.2cm游離液性暗區(qū)。既往史：體健。門診以“異位妊娠？”收入院治療。
面對(duì)異位妊娠的情況，如何在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，如何進(jìn)一步的診治，對(duì)于一名婦產(chǎn)科醫(yī)生尤為重要。
那么問(wèn)題來(lái)了！什么是異位妊娠？什么情況下需要保守治療，什么情況下需要手術(shù)治療，如果做手術(shù)的話是切除輸卵管還是保留輸卵管呢？哪些是導(dǎo)致宮外孕的發(fā)生的危險(xiǎn)因素，該如何避免？下次懷孕會(huì)不會(huì)再次出現(xiàn)宮外孕的悲??？別著急，本文接下來(lái)將逐一展開(kāi)論述。
什么是異位妊娠
受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。根據(jù)受精卵在不同的部位分為：輸卵管妊娠（占95%，壺腹部最常見(jiàn)）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、子宮瘢痕部位妊娠。因輸卵管妊娠在臨床上最為常見(jiàn)，所以接下來(lái)重點(diǎn)介紹輸卵管妊娠的相關(guān)知識(shí)。
異位妊娠的危險(xiǎn)因素是什么
輸卵管炎癥 輸卵管炎癥是輸卵管妊娠的最常見(jiàn)的病因。輸卵管炎癥常造成官腔狹窄，蠕動(dòng)減弱，影響受精卵運(yùn)行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產(chǎn)和分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。所以出現(xiàn)上述感染時(shí)應(yīng)積極治療。
輸卵管妊娠史或手術(shù)史 對(duì)于曾有過(guò)輸卵管妊娠史，如病例二的患者，不管是保守治療還是輸卵管保守性手術(shù)，再次發(fā)生輸卵管妊娠的幾率可達(dá)10%。對(duì)于那些曾因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)的患者，再次妊娠時(shí)發(fā)生輸卵管妊娠的可能性也增加。如本文病例2的患者。
輔助生殖技術(shù) 近年來(lái)，由于輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，促排卵情況下導(dǎo)致內(nèi)分泌環(huán)境的改變，使得輸卵管妊娠發(fā)生率增加。如本文病例3的患者。
避孕失敗 避孕失敗，尤其是口服流產(chǎn)藥，因部分患者流產(chǎn)不完全可增加輸卵管的炎癥，從而導(dǎo)致輸卵管妊娠的增加；人工流產(chǎn)操作不當(dāng)導(dǎo)致受損傷的子宮內(nèi)膜受細(xì)菌污染，血液倒流入輸卵管使輸卵管發(fā)炎，導(dǎo)致宮腔狹窄、粘連、管形扭曲，輸卵管內(nèi)膜上纖毛缺損，阻礙孕卵在輸卵管中的正常運(yùn)送，從而導(dǎo)致宮外孕的發(fā)生。
宮內(nèi)節(jié)育器 宮內(nèi)節(jié)育器放置過(guò)久會(huì)引起宮腔內(nèi)產(chǎn)生一種非細(xì)菌性炎癥的異物反應(yīng)，影響受精卵在宮腔著床，另外放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)可能把細(xì)菌帶入宮腔，引起子宮內(nèi)膜炎及輸卵管炎，增加宮外孕的危險(xiǎn)。
輸卵管發(fā)生不良 若輸卵管的功能調(diào)節(jié)失敗可影響受精卵正常運(yùn)行。
其他 子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫等也可增加輸卵管妊娠的發(fā)生。
輸卵管妊娠有哪些臨床表現(xiàn)
輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及出血量多少和時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。（注：輸卵管妊娠也會(huì)流產(chǎn)的哦?。?div style="height:15px;">
1. 癥狀 主要表現(xiàn)為停經(jīng)后的腹痛及陰道流血。
停經(jīng) 首先，輸卵管妊娠的患者往往會(huì)有停經(jīng)史。但是有20%-30%的患者無(wú)停經(jīng)史，而是把異位妊娠的不規(guī)則流血誤認(rèn)為是月經(jīng)，超過(guò)平時(shí)月經(jīng)的天數(shù)經(jīng)進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)是妊娠后的陰道出血。
腹痛 占95%，是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。輸卵管的管徑很細(xì)，由于隨著時(shí)間的增加，胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時(shí)，腹痛更為劇烈，常伴有惡心、嘔吐。如本文中的病例2。另外，輸卵管流產(chǎn)組織進(jìn)入到腹腔后還可引起腹膜刺激征，患者疼痛難忍。
陰道流血 原因是胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，少量點(diǎn)滴狀，一般不會(huì)超過(guò)月經(jīng)量，僅有少數(shù)患者表現(xiàn)為類似于月經(jīng)量，此種情況相對(duì)嚴(yán)重。
暈厥與休克 若腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。
腹部包塊 部分患者可在腹部捫及包塊，對(duì)于輸卵管妊娠形成的血腫時(shí)間較長(zhǎng)者，由于血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可摸到包塊。
2. 體征
一般情況 當(dāng)腹腔出血不多時(shí)，血壓可代償性輕度升高；當(dāng)出血較多時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、心率增快和血壓下降等休克表現(xiàn)。
腹部檢查 下腹部可有明顯的壓痛及反跳痛，尤其是患側(cè)顯著，但腹肌緊張輕微。對(duì)于出血較多的患者可有移動(dòng)性濁音。
盆腔檢查 陰道內(nèi)常有來(lái)自宮腔內(nèi)的少許血液。
如何診斷輸卵管妊娠
hCG測(cè)定 首先連續(xù)監(jiān)測(cè)血hCG，若翻倍情況不理想，考慮異位妊娠的可能性較大。
孕酮測(cè)定 輸卵管妊娠的患者孕酮水平偏低，多數(shù)在10-25ng/ml之間。
B超檢查 對(duì)于停經(jīng)天數(shù)少的患者可行陰道檢查，時(shí)間較長(zhǎng)者了行腹部檢查。特點(diǎn)：宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且可見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)，可明確診斷為異位妊娠。
腹腔鏡檢查 是診斷輸卵管妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。
陰道后穹窿穿刺 若抽出不凝血，說(shuō)明有血腹癥存在。但是，穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。此種方法在臨床上應(yīng)用相對(duì)少些。
診斷性刮宮 不常用，適用于不能存活宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確診妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見(jiàn)到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛，有助于診斷異位妊娠。
輸卵管妊娠該怎么治療
1、藥物治療
適應(yīng)癥：
無(wú)藥物禁忌癥；
輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；
妊娠囊直徑≤4cm；
血Hcg＜2000IU；
無(wú)明顯內(nèi)出血。
禁忌癥：
生命體征不穩(wěn)定；
異位妊娠破裂；
妊娠囊直徑＞4cm或3.5cm伴胎心搏動(dòng)。
藥物治療方法：
全身用藥，常用甲氨蝶呤（MTX），劑量0.4mg/(kg.d)，肌肉注射，5天為一個(gè)療程；若單次劑量肌肉注射常用50mg/m2體表面積計(jì)算，在治療第4日和第7日復(fù)查血hCG，若治療后4-7天血Hcg下降＜15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測(cè)血Hcg，直至下降至5IU/L，一般情況下需要3-4周。
若用藥后14天血Hcg下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止則視為有效。
局部用藥：可在超聲引導(dǎo)下將MTX直接注射到輸卵管的妊娠囊內(nèi)。
注意 無(wú)論是全身用藥還是局部用藥，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)包塊破裂、腹腔大出血、失血性休克，必要時(shí)需急診手術(shù)。
2、手術(shù)治療
適應(yīng)癥：
生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；
診斷不明確者；
異位妊娠有進(jìn)展者（如血Hcg＞3000IU/L或持續(xù)升高、有胎心搏動(dòng)、附件區(qū)大包塊等）；
隨診不可靠者；
藥物禁忌癥或無(wú)效者。
根據(jù)患者是否有生育需求分為保守手術(shù)和根治手術(shù)治療，多采用腹腔鏡手術(shù)。
保守手術(shù)：對(duì)于有生育要求的患者，臨床上一般在腹腔鏡下將妊娠囊剝除后，再把輸卵管吻合上，而不切除輸卵管。
根治手術(shù)：適用于無(wú)生育需求、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克同時(shí)，迅速打開(kāi)腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗夾出血部位，暫時(shí)控制出血，并加快輸血、輸液，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管，并酌情處理輸卵管。
異位妊娠需要哪些疾病相鑒別
輸卵管妊娠
流產(chǎn)
急性輸卵管炎
急性闌尾炎
黃體破裂
卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)
停經(jīng)
多有
無(wú)
無(wú)
無(wú)
多無(wú)
無(wú)
腹痛
突然撕裂性疼痛，自下腹一側(cè)開(kāi)始向全腹擴(kuò)散
下腹中央陣發(fā)性疼痛
兩下腹持續(xù)疼痛
持續(xù)性疼痛，從上腹部開(kāi)始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹
下腹一側(cè)突發(fā)疼痛
下腹一側(cè)突發(fā)疼痛
陰道流血
量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出
開(kāi)始量少，無(wú)增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出
無(wú)
無(wú)
無(wú)或有如月經(jīng)量
無(wú)
休克
程度與外出血量不呈正比
程度與外出血量呈正比
無(wú)
無(wú)
無(wú)或輕度休克
無(wú)
體溫
正常，有時(shí)低熱
正常
稍高
升高
正常
稍高
盆腔檢查
宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊
無(wú)宮頸舉痛，宮口稍開(kāi)，子宮增大變軟
舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛
無(wú)腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛
無(wú)腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛
宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯
白細(xì)胞計(jì)數(shù)
正常或稍高
正常
稍高
升高
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